Nie przeocz NChZJ: od pierwszych objawów do właściwej diagnostyki i leczenia

[intro muzyczne] Dobry wieczór, witam państwa bardzoserdecznie.Ja nazywam się Mateusz Babicki,jestem specjalistą medycyny rodzinnej i dziśmam olbrzymią przyjemność poprowadzić dyskusjęz dwoma specjalistami.Z panem doktorem nauk medycznychDawidem Szkudławskim, który jest specjalistą gastroenterologiioraz z panem doktorem JarosławemCwalińskim, który jest specjalistą chirurgii ogólnej.Dzień dobry.Cześć panowie.Dzień dobry.Cześć.Witam, witam państwa bardzo serdecznie.

Moi drodzy, dzisiaj poruszymy kwestię,która w POZ-cie myślę jest częstowystępującym problemem w naszych gabinetach,ale troszkę nam ci pacjenci ucie-uciekają.Porozmawiamy sobie o nieswoistych chorobachzapalnych jelit, czyli problemach zdrowotnych, któredotykają pacjentów głównie młodych, którzy,których obraz kliniczny może być częstoniejednorodny, którym możemy sobie przypisaćte objawy do innego problemu zdrowotnego,nie zwracając uwagi na to,że pacjent z nawracającą anemią, pacjentz bólami brzucha, z zaburzeniamiwypróżniania to może być pacjent, doktórego powinniśmy pomyśleć właśnie otego typu problemach.

I właśnie dziś postaramy sięw praktyczny sposób poruszyć tę kwestię,czyli jak wyłapać takich pacjentów,na kogo zwrócić uwagę, jak diagnostykęprowadzić, co możemy zrobić wpodstawowej opiece zdrowotnej, jaka jest rolaPOZ-u?Tutaj po-podpytamy specjalisty w tym,w tym zakresie.Kiedy wysyłać do gastroenterologa ijakie mamy możliwości terapii w POZ-cie?Jakie możliwości są terapii wobrębie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ale teżjakie są nowe metody leczenia,bo tu w tym zakresie równieżsporo się zmieniło.

Zacznijmy może od samego początku.Kiedy my w ogóle możemymówić o tych nieswoistych chorobach zapalnychjelit?Jakie jednostki chorobowe możemy tutajdo tego sklasyfikować?Bo my często kojarzymy pewniedwie, dwa problemy zdrowotne i wrzodziejącezapalenie jelita grubego i chorobaLeśniowskiego-Crohna.Ale to nie jest jedynyproblem, który może być.Zgadza się?

To ja może na początkupowiem, że sama specyfika tej, tejgrupy chorób, jak sama nazwawskazuje, jest dość skomplikowana ze względuna różnorodność objawów klinicznych, którenie zawsze sprowadzają się wyłącznie doprzewodu pokarmowego.Przecież nie mówimy tu ochorobach wyłącznie przewodu pokarmowego, ale ochorobach ogólnoustrojowych.I nierzadko te objawy, doktórych pewnie zaraz przejdziemy, pozajelitowe mogąwyprzedzać całe spektrum innych objawówpozajeli— myślę o objawach pozajelitowych jakotych, które z którymi lekarzrodzinny może się w pierwszej kolejnościu siebie w gabinecie spotkać.

No bo co do objawówjelitowych ten problem jest, myślę, mniejtrudny do zidentyfikowania.Przychodzi pacjent, który zgłasza tenajczęstsze objawy, czyli biegunkę, czasami zdomieszką patologiczną, czyli z krwiąalbo z śluzem, z ropą.Zgłasza ból brzucha, stany podgorączkowe.No i tutaj zaczyna siętemat dotyczący diagnostyki różnicowej.I każdy lekarz rodzinny jużmyślę, że także i specjalista maplan, jakie badania zlecić, abyna tym wstępnym etapie zadecydować, którywariant dalszego leczenia zastosować iteż jak rozpoznać problem, z którymprzychodzi pacjent do gabinetu.

A jak byśmy sobie popatrzylina takiego klasycznego pacjenta, u któregomożemy podejrzewać wystąpienie właśnie tegotypu problemów, to będzie jaka grupawiekowa?Czy mamy jakąś przewagę płci?Na przykład częściej mężczyźni, kobietyczy jak, jak te objawy?Czy to zawsze jest tabiegunka musi współwystępować?Jak taki klasyczny— no ciężkopowiedzieć o klasycznym obrazie pacjenta wprzypadku tak niespecyficznych jednostek chorobowych.

No przede wszystkim jest togrupa chorób dotycząca ludzi młodych, boszczyt zapadalności przypada między dwudziestym,a czterdziestym rokiem życia.Później nieco mniejszy peak zachorowaniamiędzy sześćdziesiątym a osiemdziesiątym rokiem życia.Niemniej chorują głównie młodzi.

Natomiast objawy kliniczne, z którymipacjent się zgłasza w przypadku naprzykład wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,są dość typowe.Jeśli myślimy o tych objawachjelitowych, czyli jest to biegunka, bardzoczęsto z domieszką krwi.Pacjent podaje oczywiście wszystkie inneobjawy, czyli może zgłaszać spadek masyciała, dolegliwości bólowe w obszarzejamy brzusznej.

I myślę, że na samympoczątku kluczową kwestią jest rozszerzyć diagnostykęna poziomie opieki ambulatoryjnej, abydokonać tej podstawowej diagnostyki różnicowej, októrej przed chwilą wspomniałem, ponieważte same objawy mogą przecież dotyczyćinnych schorzeń, nie tylko tychnieswoistych chorób zapalnych jelit.Może być to infekcja, możebyć to zapalenie jelita wywołane lekami.U ludzi w podeszłym wieku,gdyby taki przypadek się przytrafił, trzebajeszcze brać pod uwagę etiologięniedokrwienną.

I jeżeli chcemy teraz takąpodstawową diagnostykę przeprowadzić, ja bym rekomendowałrozpocząć od badania w ogólefizykalnego pacjenta, aby sprawdzić, czy tenbrzuch jest tkliwy, czy tenpacjent już w pierwszym kontakcie znami wydaje się być wyniszczonychorobą.Jak długo ta choroba trwa?Przecież czas trwania objawów teżjest kluczowy w takiej wstępnej diagnostyce,bo wiemy, że to sąchoroby przewlekłe.Często pacjenci przez dłuższy okresczasu w ogóle nie szukają pomocyu lekarza, sądząc, że problemjelitowy minie samoistnie.Bo, bo jelitówka, która byłarok temu, trwała dwa tygodnie albokrócej.Niemniej w tym problemie, októrym rozmawiamy, przewlekłość objawów też jestpewnym symptomem grupy chorób, októrych rozmawiamy i powinna już byćwtedy wskazaniem do takiej diagnostyki,którą rozpoczynamy w POZ-cie i później

kontynuujemy już na innym- Powiedziałeśjedną ważną rzecz, że- Była jelitówka,jak to kolokwialnie możemy nazwać,załóżmy rok temu ustąpiła, no bocharakter tych chorób jest przewlekłyi może być remis w fazieremisji i w fazie zaostrzeń.Tak więc czasem może utych pacjentów mieć taki charakter nawrotowy.Natomiast wspomniałeś też o tychobjawach pozajelitowych.To jakie te objawy pozajelitowew przypadku tych, tej grupy choróbmożemy się spodziewać u pacjentówna przykład, jakie Ty obserwujesz uswoich pacjentów Jarku, którzy czyto jelitowe u Ciebie częściej występują,czy objawy pozajelitowe?

Wiecie co panowie, ja muszępowiedzieć tak, że z punktu widzenia,bo teraz pacjenci, z którymija się najczęściej spotykam, to sąpacjenci SOR-u, tak?I teraz oczywiście są ośrodkikliniczne, gdzie też jest SOR, szpitalnyoddział, izba przyjęć, whatever.No i tam rzeczywiście sąspecjaliści, tak jak tutaj Dawid sąw stanie to racjonalnie ocenić.Natomiast no gros taki standardowypacjent to jest młoda osoba zdolegliwościami bólowymi brzucha.Najczęściej robi się podstawowy panelbadań.Najczęściej prosi się chirurga, nobo każdy myśli wyrostek, prawda?Z reguły nie mówię, żezawsze, ale z reguły są togdzieś tam bóle zogniskowane raczejpo stronie prawej.To bywa różnie, bo jakby,jakbyśmy popatrzyli na symptomatologię, to alboto jest ból, albo tojest rzeczywiście biegunka czy obecność powiedzmykrwi czy śluzu tam przywypróżnianiu.I to są jakby zmojej perspektywy chyba najczęstsze objawy, gdziekonsultujemy.No i teraz musimy siędo tego jakby ustosunkować.

Myślę też, aczkolwiek nie jestem,bo to z kolei jest dociebie pytanie, czy rzeczywiście młodziludzie, czy młode osoby rzeczywiście idąi konsultują się u lekarzarodzinnego, bo ja najczęściej widzę, żejednak jakby każdy uważa, żemłodość, że człowiek jak jest młody,to jest nieśmiertelny, że wszystkojest na chwilę, że wszystko jestdoraźne.I szczerze mówiąc ludzie bardzodługo, przynajmniej z mojej perspektywy, ci,którzy jakby trafiają do konsultacjichirurga, no bo jest problem zbrzuchem, tak?Czy w ogóle lekarski jakbyz tym problemem, no bo defacto, no, no bo poto też jest SOR, żeby jakbyrozstrzygnąć, czy pacjent musi byćoperowany, czy nie.To są najczęściej ludzie odość długim wywiadzie, jak się okazuje,że to nie jest jednakincydent.Najczęściej jest tak, że no

właśnie, tak jak tutaj Dawid powiedział,że, że jest jelitówka przejdziei potem zaczyna się jakby nawrotowośćtych objawów.

No i dodatkowe z mojegopunktu widzenia, tak jak ja patrzę,to rzeczywiście nawrotowe krwawienia albonawrotowe biegunki.Natomiast jakby dla mnie takimistotnym objawem, który pacjentów poza oczywiściegorączkami, które też to jestpewne objawy niewydolności metabolicznej, czyli postępującyspadek masy ciała, postępujące no,nie chcę powiedzieć, że wyniszczenie, ale,ale jak się okazuje, tozawsze są to ludzie o gdzieśtam na granicy, jakbyśmy policzyliich BMI.I to jest jakby zaczynasię to jakby w układankę.Mają przewlekłe bóle od czasudo czasu, gdzieś tam jest wypróżnienietakie, jakie być nie powinnoi do tego chudną i towbrew.I w końcu jest tenkolaps, gdzie oni rzeczywiście z bólemprzychodzą po prostu na SOR.Tak, tak tak.Z mojej perspektywy to jestnajczęstszy schemat.

Dodajmy do tego jeszcze częstozaburzenia wchłaniania, niedobory żelaza, niedobory B12,niedobory kwasu foliowego, czyli pacjencina przykład z nawrotowymi problemami żołądkowo-jelitowymi,towarzyszące na przykład objawy niedokrwistości.

I oczywiście wiecie, są pacjencina przykład z piodermią na przykładto się zgadza.Albo trudno gojącymi się ranamina przykład, albo jakby aftami.No ale powiedzmy sobie szczerzeno kto już w zimie niema aft, nie?I to jest tak, żenawet ludzie mają permanentne afty naprzykład.

Ale raczej widzę, że teobjawy wyprzedzające, że one są gdzieśtam wtórne i one jakbynie stanowią jakby czynnika, gdzie pacjentprzychodzi.Natomiast dla lekarza to jestbardzo ważne, żeby się o tospytać.Młoda osoba z bólem brzucha,z utratą masy ciała, z gorączką,ewentualnie z wypróżnieniami w różnychkonstelacjach i proporcjach te objawy.I wtedy zadajemy pytanie naprzykład, a czy były bóle stawów?A czy na przykład jakieśtam zmiany skórne były?A czy na przykład aftysą?No i potem pacjent mówia rzeczywiście nie.Albo na przykład matka mówino, no wiesz, wiesz, pójdź dodoktorowi, bo rzeczywiście miałeś takii taki problem.I wtedy to już nasukierunkowuje, ale to jakby doprecyzowuję.Raczej, przynajmniej z mojej perspektywy.

Może ja jestem już nakońcu tego ogniwa diagnostycznego.No bo, no bo turozstrzygamy, operować czy nie, ale, alejakby ja nie spotykam się,żebym na przykład problem na przykładdajmy na to skórny byłjako pierwszy.Nie, to, to raczej naprzykład nie.

Myślę, że na końcu ogniwamoże nie, no bo często sampomierzę ci pacjenci z wieloletnimmiesięcznym wywiadami nawrotowych bólów brzucha trafiająna SOR i wtedy jestto pytanie no bo też niekażdy szpital ma na przykładgastroenterologa do możliwości skonsultowania, więc częstote problemy żołądkowo-jelitowe, bóle brzuchao niewyjaśnionej etiologii prędzej czy późniejteż są konsultowane chirurgicznie.Więc tu pewnie często teżmacie pacjentów z objawami, które mogąsugerować wystąpienie jednej z tychchorób, u których trzeba by poprowadzićtą diagnostykę.

Natomiast zapytałeś się odnośnie tejchęci zgłaszania się ludzi i wykonywaniapowiedzmy sobie wizyt i wykonywaniabadań.Najbardziej dyplomatyczna odpowiedź to jestto zależy.Oczywiście są ludzie, którzy faktycznieobjawy krótko występujące już mogą doprowadzaćdo tego, że oni zgłosząsię do lekarza, będą właśnie pojawialisię, będą mieli wykonywane dalszebadania laboratoryjne, tak?Wykonywaną tą diagnostykę różnicową.Są osoby, które bagatelizują iciężko jest teraz tak to zróżnicowaćczy wrzucić do jednego workawszystkich, bo są tacy, którzy faktyczniebędą tutaj zgłaszali się isą tacy, którzy nie będą sięzgłaszali.

Natomiast dużym problemem, myślę, jestto, żeby wzbudzić taką czujność wśródlekarzy w zakresie tych właśnieniespecyficznych objawów, bo to, co wspomnieliściepanowie, to jest cała różnorodnasymptomatologia wielu różnych innych problemów, któremogą imitować nam tego typudolegliwości występujące u naszych pacjentów.

A na przykład tak jużpraktycznie jak macie takie, czy maciena przykład jakieś swoje pytania,które zadajecie pacjentowi, u którego podejrzewaciewystąpienie czy to choroby Leśniowskiego-Crohna,czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, żena przykład odpowiedź na topytanie może być takim sygnałem o!Tu trzeba zrobić dalszą diagnostykęw tym kierunku.Macie jakieś takie swoje pytania?Ja jeszcze na chwileczkę wrócę

do SOR-u, bo tak zaciekawiłeś mnietą swoją obserwacją, że trafiajątam pacjenci, którzy zaraz mogą zostaćzoperowani.Oby jak najpóźniej.Natomiast zdecydowanie to wynika zmojego też doświadczenia.Ja również pracuję i dyżuruję,więc cały czas mam kontakt zchorymi na SOR-ze.

Większość pacjentów, którzy faktycznie trafiająz objawami nieswoistej choroby zapalnej jelit,to są właśnie ci pacjenci,którzy tam nie powinni trafić.Ci, którzy nie wymagają pomocychirurgicznej, to są pacjenci, którzy zdecydowaniemogą być diagnozowani na poziomieambulatoryjnym czy to POZ-u.I zaraz powiemy, jak tozrobić.Zresztą państwo to przecież wiedzą.Czy też już później wporadni gastroenterologicznej.

I myślę, że ta panikaw oczach pacjenta, który widzi kreww stolcu albo u któregonie mijają objawy, chociażby ból po,po lekach, które można nawetkupić bez recepty, budzą ten niepokóji ten chory faktycznie naten SOR próbuje się jakoś dostaći wyegzekwować pilną diagnostykę.Ale to nie jest potrzebne.Ten cały, to całe zamieszaniei ta diagnostyka w SOR-ze uprzynajmniej połowy tych pacjentów, jaknie większej ilości, może się bezpiecznieodbyć w warunkach ambulatoryjnych.

Czyli klucz wczesne wyłapanie pacjenta,wprowadzenie diagnostyki i wtedy też leczenie,no bo pacjent leczony będziemiał lepszą kontrolę i wtedy nietrafi na SOR z uwagina to, że ma zaostrzenie, załóżmytych chorób.

Słuchajcie tak, ale, ale jamam takie można wrzucę granat.Nie chcę, żeby tam widzowienas czy mnie nie mieli domnie pretensji.Natomiast tak jak mam naprzykład kwerendę tych pacjentów, których operowałem,dajmy na to powiedzmy, jestich tam, dajmy na to powiedzmyosiemdziesięciu, gdzieś tam w przedzialetam kilku lat, nie?Mówimy konkretnie o zastawce krętniczo-kątniczej,o ileum terminale, żebyśmy mieli jasność.To jednak u znakomitej większości.Ja nie wiem, ale stawiamdolary przeciwko orzechom albo odwrotnie jakchcecie, to jednak gros pierwszykontakt z lekarzem to był SOR.To był SOR.

To znaczy jakby.Więc ja nie wiem, czyto jest tak i to jestjakby pytanie czy, bo jamam wrażenie, ale znowu wyprowadź mniez błędu.Może ja się mylę, żegeneralnie jakby w Polsce jakby instytucjajakby lekarza rodzinnego, szczególnie wśródmłodzieży.Mam wrażenie, że jakby czekamydo ostatniej chwili.Znaczy że jakby samokontrola zdrowotna,a zwłaszcza wśród młodszych osób, jakbynie jest jakby priorytetem, jakbyto nie jest tak, że robięsobie checklistę i co rokusprawdzam swój stan zdrowia, ale jeżelitak nie jest, to mówto ja się- To bym siękłócił w tym zakresie, bofaktycznie obecnie myślę, że jest innepodejście młodych ludzi w zakresiedziałań profilaktycznych i w zakresie zgłaszalnościz różnymi problemami.

Są ludzie, ja to mówię,którzy z najmniejszym problemem przychodzą dolekarza, gdzie de facto niewymagają konsultacji, a są tacy, którzyodkładają.Natomiast jak popatrzymy sobie chociażbyna wprowadzenie programów profilaktycznych w POZpięć milionów ankiet mojego zdrowiawypełnione.Zgłaszalność na różne badania, noto te osoby, ta świadomość zdrowotnasię zdecydowanie zwiększa.

Tylko że nie zawsze zwiększasię w tym dobrym kierunku.Chodzi o to, że bardzoczęsto ta edukacja idzie niestety wzłym kierunku i później jestto trudno z pacjentem prowadzić rozmowęedukacyjną w zakresie diagnostyki czyleczenia, gdzie pacjent często przychodzi jużz gotową diagnozą, bo wpisałsobie Google to już nawet terazjest passe.Teraz jest ChatGPT, wpisujemy ioczywiście nam pokazuje wszystkie, wszystkie rozpoznania,więc tu jest to takietrudne do jednoznacznego skategoryzowania.

Ale faktycznie będą pacjenci, którzybędą przychodzili, u których te objawybędą, że tak powiem, powodowałyte wizyty.I tu jest właśnie duże,duże pole do dalszej pracy iwyczulenie diagnostyki, żeby wyłapać wśródtych pacjentów, którzy się zgłoszą ztymi objawami, u których faktyczniete objawy nie będą sugerowały schorzeńprzewlekłych, a objawy, które będąsugerowały.No bo z tych, coopowiadaliście, to w objawach też mamytypowe symptomy, tak zwane czerwoneflagi.Niezamierzona utrata masy ciała, guzwyczuwalny w badaniu fizykalnym.Tak w obrębie badania jamybrzusznej.Mówiliście cechy krwawienia z przewodu

pokarmowego czy to świeża, czy z-Wiesz co, to ja jużci od razu, bo pytałeś oto, który jest dla mnienajistotniejsze.

Zasadniczo jest jedno czy zmieniłsię częstość, rytm spożywanych posiłków iczy chory modyfikuje dietę.To jest jakby dla mnie,jakby wszystkie inne objawy, bo ztym wypróżnieniem i tak dalejto bywa różnie, bo czasami sątam żylaki, guzki hemoroidalne wróżnych wersjach i tak dalej, itak dalej.

Ja wiem, że młode osoby,ale- Ale to teraz przy tymstylu życia, który jest, tojedno nie wyklucza drugiego.Więc właśnie, więc jakby towszystko jest, wiesz, w jednym tamnie wszyscy powiedzą, jedni sięwstydzą, inni się boją, że jakprzyjdzie chirurg, to zaraz będziechciał badać rektalnie, więc też sięnie przyznają.

Więc jakby ten-- natomiast jeżelispytasz tak: Dzień dobry, dzień dobry,mam dolegliwości.Boli pana.Dobra, proszę pani, proszę pana.To teraz tak.Czy w ostatnim czasie zmieniłsię rytm spożywanych?Czy je pani, pan częściej?Czy zmniejsza pan objętość iczy zmniejsza pan konsystencję diety?Czy je-je jest więcej pokarmówpłynnych, czy na przykład po spożyciuobiadu, śniadaniu, kolacji ma pandolegliwości, bóle, wzdęcia? I teraz, jeżeliodpowiedź jest twierdząca, to jużnie ma jakby no, a priorimożna założyć.

No bo jakby w istocieprzewód pokarmowy jest hydrauliką, nie?Znaczy to jest w ogólesama chirurgia przewodu pokarmowego, to jestjakby hydraulika.No i w zasadzie nonie chcę powiedzieć, że wszystko, ale,ale z krawiecem.No hydraulika połączona z krawieciem.Musisz jakby dopasować i wyciąći złożyć, nie?

Więc jakby widzimy, że jeżelijest postępujące zapalenie i mamy zwężenie,no to siłą rzeczy będzieprzeniesienie tego ciśnienia na wyższe partiejelita, co daje istotne dolegliwości.I one-- ludzie nie zauważają.To tak jak patrzysz naswoje zdjęcie czy patrzysz na siebiew lustrze, nie widzisz zmian,nie?

Natomiast jeżeli jakby spokojnie prześledziszz chorym i się pytasz, czyon na przykład ostatnio modyfikujedietę, no to rzeczywiście jak maszjeszcze ochotę i masz-- jaksobie zrobisz na przykład beztłuszczową masęciała, no to ci wyjdzie,że on leci po mięśniach.Mówię to dlatego, bo, boludzie już teraz też są wstanie sobie zrobić na przykładTe relacje masy ciała.No i widać, że onna przykład nie dostarcza białka iwidać, że to już niejest kwestia, że on się odwadnia,tylko że ewidentnie traci siłęmięśniową i tak dalej.No ale to tak na-namarginesie.

Jaka sytuacja wydarzy się najczęściej?Najczęściej do POZ-u przyjdzie pacjent.To będzie młoda osoba.Osoba, która dotychczas nie chorowałana nic, była zdrowa, bo jestmłoda.

Osoba, która być może, bozapytałeś, o co należy zapytać takąosobę.Być może ma rodzeństwo alborodziców, którzy mają już w wywiadzieinną chorobę autoimmunologiczną.O co zawsze pytamy przecieżjako czynnik pewnego ryzyka.No bo w końcu mówimyo chorobach, które mają podłoże autoimmunologicznei podłoże genetyczne.I gdzieś tam jeszcze tenczynnik środowiskowy, który jeśli zadziała, tozainicjuje te-ten proces, iszlaki zapalne, które w efekcie prowadządo manifestacji zarówno tych jelitowych,jak i pozajelitowych.O tym zaraz jeszcze więcejpowiemy.

Natomiast trzeba być przygotowanym namłodego człowieka, który z objawami, któreniekoniecznie trwają kilka dni, aczasami kilka tygodni, miesięcy, szuka pomocynajpierw jednak w POZ-cie.

I mamy tutaj wszystkie, myślę,takie podstawowe narzędzia do tego, żebydoprowadzić do momentu, w którymjesteśmy niemal już przekonani o rozpoznaniu,ponieważ lekarz rodzinny może skierowaćpacjenta na podstawowe badania laboratoryjne.Myślę tu o badaniach kału.Nawet posiew kału potrafi jużwykluczyć kilka infekcyjnych schorzeń.One akurat są najczęściej ostre.Mówimy tu o przewlekłym przebieguchoroby.Co prawda do dzisiajchyba jeszcze nie jest refundowana kalprotektynaw ramach POZ-u, natomiast badanieszalenie potrzebne do monitorowania, ale teżi wstępnego zróżnicowania nieswoistej chorobyo podłożu zapalnym, czyli IBD, ainnych chorób, które też mogąpowodować ból brzucha i biegunkę, jakzaburzenia interakcji osi mózgowej, jelitowej.Więc takie podstawowe narzędzia są.Można przecież też zlecić pacjentowiwykonanie USG jamy brzusznej z opcjąprześledzenia jelita grubego, które w

przypadku etiologii zapalnej, a o takichchorobach teraz rozmawiamy, no będziespełniało określone kryteria ultrasonograficzne.Możemy pacjenta wysłać, jeśli jegostan oczywiście zdrowotny na to pozwala,na kolonoskopię, która pozostaje złotymstandardem w diagnostyce schorzeń dolnego odcinkaprzewodu pokarmowego.I to też lekarz rodzinnymoże przecież zlecić i zinterpretować późniejszywynik.

Co do histopatologii tu bymsię jednak wstrzymał z werdyktem rozpoznania,bo przypominam wam wszystkim ipaństwu, że rozpoznania nieswoistych chorób zapalnychjelit, na przykład choroby Leśniowskiego-Crohna,mówię o rozpoznaniach histopatologicznych, ustalamyu raptem trzydziestu procent chorych.To oznacza, że pozostała grupasiedemdziesięciu procent nie ma choroby?No nie.No nie możemy opierać tejdiagnostyki na jakimś standardzie histopatologicznym wyłączniebo, bo nie ma złotegostandardu diagnostyki.

I już od samego początku,kiedy pacjent trafi do gabinetu lekarzarodzinnego, posiłkujemy się objawami klinicznymi,które chory zgłasza, wynikiem badania przedmiotowego.Tutaj wspomniałeś o macalnym czasaminawet guzie w jamie brzusznej albopalpacyjnej tkliwości określonych obszarów, którena przykład w przypadku wrzodziejącego zapaleniajelita grubego będą się manifestowałyna początku gdzieś w podbrzuszu ito lewym, no bo chorobama charakter wstępujący i ten proceszapalny tam się będzie początkowoprzynajmniej w tym obszarze najczęściej lokalizował.

I te wszystkie informacje, któremożemy uzyskać, czyli kalprotektynę, którą pewniepacjent będzie musiał sobie zrefundowaćz własnych środków, ale już posiewkału.Do tego wynik rektosigmoidoskopii lubkolonoskopii, którą możemy zlecić, za którąpłatnik przecież zapłaci.Te wszystkie informacje już pozwoląw znacznej mierze postawić to trafneroz-rozpoznanie.

Mówiliśmy jeszcze o tej diagnostyceróżnicowej.Problemy zaczynają się, jeśli przychodzipacjent, który ma wiele licznych innychchorób.Na przykład osoba w podeszłymwieku z zaawansowaną cukrzycą, zdekompensowaną częściejjeszcze, którą też lekarz rodzinnyleczy.Tym samym ma też imiażdżycę.Może mieć zmiany niedokrwienne, którerównież bardzo przypominają nawet w obrazieendoskopowym, mówię teraz o niedokrwiennymzapaleniu okrężnicy, obraz nieswoistej choroby zapalnejjelit.Może być to chory, którywcale nie ma nieswoistej choroby zapalnejjelit, a ma chorobę nowotworową.I tu znowu patrzę nachirurga, bo to byłby najlepszy moment,jeśli to jeszcze jest oczywiściemożliwe, aby załapał się na skuteczneleczenie operacyjne, chirurgiczne, a niepóźniej już tylko paliatywne, onkologiczne.

Więc u młodych ludzi bywa,myślę, łatwiej z ustaleniem diagnozy porzetelnym zebraniu wywiadu i zleceniutych podstawowych badań, zarówno biochemicznych, badańendoskopowych i nawet obrazowych, myśląco ultrasonografii, które już ukierunkują nasztor myślenia we właściwą stronę.

Wyprzedziłeś trochę moje pytanie późniejsze,bo chciałem właśnie dopytać, jak jużmamy tego pacjenta w gabinecie,podejrzewamy, że faktycznie może on miećnieswoistą chorobę zapalną jelit.Jak tą diagnostykę prowadzić?Czy wspominałeś tak: badania laboratoryjne,ewentualnie ultrasonografię, kolonoskopię.I teraz czy to jest,jest jakiś konkretny schemat, czyli żenajpierw na przykład nie wiem,zlecamy badania laboratoryjne pacjentowi i plusbadanie posiewu kału, dopiero późniejkolonoskopię, czy od razu z tąkolonoskopią?Jak to tak sobie rozłożyćw czasie taką diagnostykę u pacjenta?Jak to robicie u siebiew gabinecie?Na przykład przychodzi do ciebietaki pacjent, u którego podejrzewasz iktóry załóżmy jest tabula rasa.Czyli nie był, nie miałrobionej diagnostyki, dostał skierowanie do gastroenterologa.Jak tą diagnostykę tak stepby step poprowadzić?

Od razu wielokierunkowo, bo takjak mówimy o objawach tej nieswoistejgrupy chorób, te objawy mogąprzypominać różne schorzenia.My nie możemy ograniczyć naszegopola widzenia wyłącznie do wyników badańlaboratoryjnych.Oczywiście kalprotektyna jest sporą podpowiedzią,bo jest to marker właśnie swoistydo, w kierunku jakby rozpoznania

nieswoistej choroby zapalnej jelit.Ale pamiętajmy, że przecież możebyć ten wynik również fałszywie dodatnimoże być powodowany jego wzroststężenia tego parametru może być powodowanyinnymi procesami zapalnymi w przewodziepokarmowym, począwszy od nawet chorób przewlekłychjak celiakia, poprzez choroby nowotworowe,choroby infekcyjne, ale także niedokrwienne lubinne stany zapalne, chociażby indukowanelekami, najczęściej niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, którzy,które są w obiegu ichorzy często po nie sięgają.

Więc odpowiadając na pytanie, gdybyśmysię skupili tylko na jednym kierunkudiagnostyki, na przykład laboratoryjnej, noto szansa na popełnienie błędu jestzdecydowanie większa.Jeśli pójdziemy wielokierunkowo w diagnostycei od razu pomyślimy o diagnostyceobrazowej i endoskopowej, stwarzamy szansęna szybkie rozpoznanie i jeszcze szybszewdrożenie odpowiedniego, właściwego leczenia.

To pełna zgoda.Ja tylko chciałbym zwrócić właściwieuwagę na dwie rzeczy.Pierwsza pamiętajmy, że przynajmniej takajest moja obserwacja, ale ona jestteż potwierdzona, że generalnie umłodych ludzi, czy w ogóle wchorobach zapalnych pacjenci bardzo długosą w stanie kompensować objawy.Bardzo długo są w staniekompensować objawy.

To, co mówicie, jeżeli chodzio guz obrębie jamy brzusznej.Powiem Wam, że naprawdę to,to być może jeżeli jest asteniczypacjent nie ćwiczy.No nie wiem, to jesteśmyw stanie to gdzieś tam zrobić,te ruchy jelit i takdalej.Ale to też nie uwszystkich będzie.Ale nie u wszystkich ibardzo długo chorzy.

Dlatego na przykład i tomówię też do osób, które nassłuchają, jeżeli nawet robią panel,bo jakby ludzie pomyślą no dobra,zrobimy morfologię, podstawowe badania.One często na pewnym etapiesą prawidłowe, chyba że ktoś zrobiod razu markery.Jeżeli ktoś zrobi na przykładnie morfologię z rozmazem.Jeżeli ktoś robi albuminy, trójglicerydy,cholesterol, transferyny, tak?I jeżeli od razu zrobimygdzieś tam żywieniówkę, no to byćmoże jesteśmy w stanie cośtam wyłapać.Jeżeli mamy taką świad-- natomiastczęsto jest tak, że w tychbadaniach laboratoryjnych na pierwszy rzutoka nic nam nie wyjdzie.

I są na przykład pacjenci,którzy rzeczywiście coś ich niepokoi.Więc ja bym się zjednej strony skupił na tym takimwywiadzie stricte lekarskim, czyli nowłaśnie o tych mówiłem, o tymzaburzeniu rytmu posiłków, o tym,co tam.O zaburzeniach generalnie konsystencji stolca.Krew, nie krew, biegunki, niebiegunki plus gorączka.Bo to rzeczywiście, bo tosą takie rzeczy, które się generalnienie zdarzają.

I to jest jedna rzecz.Druga sprawa, jeżeli to dotyczymłodych osób, bardzo ważne jest idlatego mówimy o wywiadzie, żebyśmypytali także o te rzeczy poboczne,a więc jakie są naprzykład jak się nie wiem, uczy,nie uczy, pogorszenie w nauce,nie pogorszenie.Na przykład jak się zachowujespołecznie.Jak sobie zobaczycie na przykładniedożywienie, jaką jest przyczyną, no towięc właśnie spadek tolerancji wysiłku.Nie wiem.Chodził, zawsze grał.Nie wiem.Grał w piłkę, chodził doklubu.Nie wiem, nie chodzi, niema ochoty.Nie śpi po nocach.Na przykład tak ma zaburzenia.Zawsze jadł to i to.Teraz nie chce tego jeść,tak?Nie wiem.Miał dziewczynę.Teraz nie ma dziewczyny czychłopaka.Wszystko jedno.Nie ma relacji.Jest dysforyczny.

No i często jest tak,że wśród tych osób na pierwszyprymat jakby tak jest.Wydaje się, że to sązaburzenia adaptacyjne.No i ci chorzy tamkursują czasami po psychologach, nie?Tego.Potem się na przykład okazujewtórnie, że, że no i robimyteż głupich z tych chorych,nie?Znaczy nie, nie, nie, nie,nie wszyscy.Nie chcę, nie chcę przezto powiedzieć, że to, bo totrudno jakby rozgraniczyć, nie?Ale nawet jest ukute wśródchirurgów.Słuchaj, wiesz co?Ona, on ma pewnie problemywyżej niż z brzuchem, nie?Więc jakby.Więc to jest też takapułapka, w którą wpadamy.

I do tego jeszcze jesttaki fakt, że jakby bardzo dużoci chorzy długo się chorzykompensują, więc jakby wydaje mi sięto co, to co, toco mówimy rzeczywiście wywiad jest tutaj,że no, musimy chociażby tedziesięć minut uczciwie pogadać, a jeślijuż mamy, to po prostujuż zróbmy taką diagnostykę, jak należy.Czyli rzeczywiście wydaje się, żeta kolonoskopia jest optymalna.

Słuchajcie, mówiliście panel podstawowy, cowtedy?Morfologia, OB, CRP.Ja bym proponował z badańlaboratoryjnych, bo też musimy myśleć o

kosztach tej diagnostyki, którą możnaI możliwościach, które mamy w POZ,bo wiadomo, że w POZmamy ograniczony koszyk badań, którymi możemysię posługiwać versus to, cowy macie w AOS-ie na przykład.Więc mówiąc o wielokierunkowej diagnostyce,proponuję na samym początku, kiedy pacjentjuż budzi podejrzenie nieswoistej chorobyzapalnej jelit, no bo zgłasza dośćtypowe objawy dla tej grupychorób.

Proponuję z badań laboratoryjnych zawszezlecić morfologię z biochemicznych CRP ito wystarczy.Moim zdaniem, jeśli mowa obadaniach laboratoryjnych z krwi, jeśli mowao kale i to jestważna grupa badań, proponowałbym zawsze wykonaćpanel trzech odrębnych badań.

Posiew kału podstawa i dozrealizowania w każdym POZ.Badanie, które uważam musi byćzawsze również zlecone w przypadku przedłużającejsię takiej biegunki, która możemieć charakter zapalny.To badanie w kierunku zakażeniaClostridioides difficile i nie wiem, czyPOZ może to zlecić.Tylko posiew i badanie ogólnekału.No to tu już zaczynamywchodzić w meandry problemów, które systemnam funduje.

No i to trzecie badanie,które zalecałbym w takim razie pacjentowi,by sobie za nie nawetzapłacił dla swojego dobra.To ocena stężenia, ilościowa ocenastężenia kalprotektyny.Podkreślam ilościowa, no bo tobadanie można też wykonać metodą jakościową,ale informacja, że jest podwyższona,czyli przekracza pięćdziesiąt albo osiemdziesiąt nanogramówna gram stolca, to stężenienic nam nie mówi.Więc badania kału te trzy,o których wspomniałem posiew kalprotektyna izawsze w kierunku infekcji Clostridioides.

Ale to zawsze w podejrzeniuClostridioides.Nawet jeżeli nie mamy naprzykład w wywiadzie antybiotykoterapii u pacjenta.No bo zazwyczaj Clostridioides kojarzynam się z pacjentem, który miałantybiotykoterapię z różnego powodu.Ale jeśli ten pacjent manieswoistą chorobę zapalną jelit, to onjuż stwarza pewne wrota infekcji.I ci pacjenci, ta grupachorych nader często choruje także nachoroby infekcyjne.Wśród nich przede wszystkim Clostridioidesdifficile.To chyba najczęstsza już wtórnainfekcja ...Jelita grubego, w tejpopulacji chorych.No a druga, nieco rzadsza,ale także zdarzająca się to CMVcolitis, czyli infekcja wywołana,wirusem CMV.

Ale to już wchodzimy wzakres takiej szczegółowej diagnostyki.Ja myślę raczej o tejpodstawowej.Dlaczego Clostridioides?No bo przecież, umłodych ludzi, którzy nie prezentująciężkich objawów, i niemają istotnych odstępstw w badaniach laboratoryjnych,możemy podjąć próbę leczenia,ambulatoryjnego.Nie trzeba czekać na wizytęw poradni gastroenterologicznej przez kolejny rok.Można to już załatwić napoziomie POZ-u, jeśli chcemy.Szkoda, że to badanie niejest refundowane.Kalprotektyna, o tym już mówiliśmy,czyli posiew kału Clostridioides i stężeniekalprotektyny metodą ilościową.Z badań laboratoryjnych z krwito morfologia oraz CRP do oceny,do oceny stanu zapalnego,zwłaszcza jeśli on utrzymuje się dłużej.

A ja trochę podrążę.Tak, CRP najczęściej jak widzicieu pacjentów jak mają podniesione tosą wartości rzędu ilu?My mówimy- To zależy- Zakresdwadzieścia, trzydzieści, pięćdziesiąt, sto.Pewnie zależy od stopnia nasileniachoroby- I co gorsza ten poziomstężenia CRP nie koreluje częstoz nasileniem- No bo to jużbardziej nieswoisty parametr ...Z aktywnością choroby.Tak.

I jeszcze tylko dokończę, bomówiliśmy o panelu badań, takich nazwijmyobowiązkowych, które warto zlecić.Koniecznie ultrasonografia jamy brzusznej ijelit.No i tu jest pewienproblem, bo o ile USG brzucha,czyli jamy brzusznej można zrobićpraktycznie wszędzie, nie każdy ma doświadczeniew ocenie jelit.Ale placówki mają najczęściej gdzieśw radiologach- Ale wiemy, gdzie możnapacjenta ewentualnie wysłać na, natakie badanie.No i rzecz absolutnie obowiązkowaw przypadku przewlekłych objawów, o którychrozmawiamy, no to kolonoskopia.Nie zawsze się uda wykonaćpełną kolonoskopię, ale, na pewno,ym, chory, który prezentuje łagodnelub umiarkowane objawy, powinien mieć takąkolonoskopię wykonaną.Inną grupą pacjentów są pacjenciz takim ciężkim, ostrym rzutem, która,

który jakby jest przeciwwskazaniem dopełnej kolonoskopii, bo stwarza pewne zagrożenia.Przede wszystkim duże ryzyko perforacji.No ale to dziękitemu, że pacjenta badamy, wiemy, czyprezentuje objawy ostrego brzucha inależy go już wysłać na SOR.I na tym kończymy diagnostykęambulatoryjną w POZ-cie.Też trzeba sobie zdać,sprawę z ograniczeń.I też nie chodzi oto, aby heroicznie rozpoznać chorobę napoziomie POZ-u u pacjentów, którzywymagają pilnego przekazania do szpitala, boi taka grupa się znajdzie.A oczywiście, mogą być zzaostrzeniem choroby, którzy będą wymagali wizytyu ciebie na, na SOR-ze.

No więc widzicie, może tojest też tak, że ja tychchorych widzę już na pewnymdalszym etapie, natomiast jakby ja-ja bymdo tego panelu podstawowego, czyprzynajmniej zawsze staram się, no jarobiłem jeszcze białko, albuminę, trójglicerydy,cholesterol.Robię, bo to są jakby,to, to są w ogóle takiete markery niedożywienia, które sąw ogóle i zalecane przez GLIM,i zalecane przez SPN.Oczywiście albumina jest dyskusyjna, boona tam jest ujemnym białkiem ostrejfazy i tak dalej, noale powiedzmy, że nie mówimy opacjentach operowanych, tylko mówimy opacjentach przed.

A jeżeli chodzi o morfologię,to robię z rozmazem, no botam mamy też poziom limfocytów,który jest też dobrym markerem.I szczerze mówiąc, bo jakbysłuchajcie, wychodzę z założenia takiego, nie,no jeżeli mamy chorego, któryma problem z przewodem pokarmowym, toprędzej czy, czy, czy późniejon będzie powodował, że mamy zaburzeniageneralnie funkcjonowania.Ergo, no będziemy mieli zaburzonewchłanianie.No i to jakby wi-widzimyczarno na białym.No bo jednak gro tychpacjentów albo ma, taki bympowiedział, deficyt metaboliczny, jakby wsensie kaloryczno-białkowym, no albo nawet jeżelioni się białkowo gdzieś tamczy kalorycznie spinają, no to mająna przykład wtórny, na przykładniedobór jakiś tam witaminowy inny, nie?Czyli jakiś selek-selektywny niedobór.

I jakby choroba ten, czyto jest też dla mnie marker,czy ja już muszę siępacjentem zainteresować, czy nie, nie?No bo jeżeli ktoś, powiedzmy,powiedzmy ma chorobę, ale jakoś tamwidzę, że w tych parametrachna przykład żywieniowych on jakoś tamw miarę wygląda.Do tego mówię, możemy zrobićjeszcze bardziej zaawansowane badania masy mięśniowej,ale nie musimy.To wy-moim zdaniem to wystarczy.Jeżeli w tych markerach jestw miarę okej, no to powiedzmymożemy kontynuować.Natomiast jeżeli on ma regresi to widzimy na przykład jakby,że już gdzieś tam jakby,że mamy obniżone na przykład wdwóch czy trzech punktach, noto znaczy, że on już metaboliczniesię nie kompensuje, a zatemno albo, że to jużjest nieskuteczne, więc albo jei wchłanianie jest nieprawidłowe, albo nieje, bo ma dolegliwości, albonie wszystko nam mówi, albo poprostu sam jeszcze nie widzipewnych rzeczy, które my już widzimy.

Może to wynika też zfaktu, ja, ja mówię, że jajuż po-- oceniam tych chorychna innym etapie, nie?Gdzie oni rzeczywiście już przychodząnajczęściej jednak na SOR, gdzie szukajątej pomocy w takim, awięc najczęściej to już jest wywiadwielomiesięczny co najmniej, nie?

Myślę, że do tych pakietówteż tak z perspektywy na przykładpacjenta, który przyjdzie z takniespecyficznymi objawami, które mogą sugerować teżniedokrwistość, która wiemy, może byćjednym z objawów nieswoistych chorób zapalnychjelit, pewnie będzie to, żelekarze zlecą morfologię, o której mówiliśmy,ale mając możliwość oznaczenia ferrytyny,B12 i kwasu foliowego.I teraz tu może byćteraz ten problem, bo ferrytyna jakobiałko ostrej fazy może byćpodniesione w odpowie-- znaczy chociaż możenie, nie podniesiona, ale wzakresie prawidłowym, no bo odpowie namwtórnie do toczącego się stanuzapalnego.Możemy mieć też utajony niedobórżelaza u pacjenta też jako jedenz problemów występujący w towarzyszącychtego typu problemach u tych pacjentów.Więc też trzeba pamiętać, żeprzy analizie tych wyników badań musimyzawsze mieć na uwadze, żeten toczący się stan zapalny, czywłaśnie chociażby ta nieswoistość kalprotektyny,czy też ferrytyna może by-- któramoże być podniesiona bądź wartośćprawidłowa, która nie mówi nam jednoznacznieo tym, że nie mamyu pacjenta występującego problemu z niedokrwistością.

No masz rację i jakby,i też z punktu widzenia naprzykład jak dla mnie jakochirurga jest kwestia, czy to jestjakby przewlekła niedokrwistość, czy, czy,czy, czy na przykład ostra.Bo nawet pacjent też mógłkrwawić, mało tego- O to zdecydowanieGdzieś, gdzieś jakby może byćmenstruacja obfita i tak dalej, noale i na to jestsposób, no bo mamy to RDWna przykład, no i teżmożemy ś-, tak?Czyli, czyli, czyli ho- Poziomwysycenia transferyny jeszcze mamy, więc- Tak.Czyli możemy oce-ocenić na przykładhomogenność populacji erytrocytów.No i widzimy, nie, jeżelitam RDW jest pod-, powiedzmy podwyższone,no to wtedy wiemy, żemamy, że, że, że, że gdzieś

tam ta pula, te retikulocytysą uruchamiane.Więc jakby inne-innymi słowy, nawetjeżeli zrobimy podstawowe badania, czy wmiarę podstawowe, a umiemy jeczytać i, i, i chcemy, noczy bo, bo jakby wy-wydajemi się, że jakby na tymetapie jakby wszyscy musimy wiedzieć-

Słuchajcie państwo i teraz się zwrócędo kamery.Wszystko można zrobić, tylko trzebachcieć.Nie?Znaczy musimy być zaangażowani.

Jeżeli rzeczywiście ktoś jest zaangażowanyi nie ma czegoś takiego zero-jedynkowego,no to jeżeli AI tozałatwia albo nie wiem, włożymy facetaczy kobietę pod tomograf inam odpowie.Nie odpowie.Znaczy wszystko musimy przyjmować krytyczniei musimy chcieć.I nawet z prostych badań,jeżeli je umiejętnie zastosujemy, to jużpowiązanych z wywiadem, no jesteśmyw stanie coś wydedukować.

Słuchajcie, to jakby tak zamknąćklamrą tę diagnostykę.Niby proste pytanie, ale najakiej podstawie my możemy postawić rozpoznanienieswoistej choroby zapalnej jelit upacjenta?Na podstawie podsumowania tych wszystkichwyników, które uzyskamy.Czy mamy jakieś takie kryteriakonkretne?Nie ma złotego standardu.No właśnie.

A jeszcze chcę to mocnopodkreślić jeśli ktoś ufiksuje swoje myślenietylko na wyniku kalprotektyny itak będzie chciał rozpoznawać nieswoiste chorobyzapalne jelit, to popełni karygodnybłąd.Jeśli natomiast ktoś będzie wyłącznieopierał swoją obserwację na wyniku kolonoskopii,nawet uwzględniając histopatologię, która jakjuż powiedzieliśmy, w większości przypadków będzieujemna względem rozpoznania IBD, teżpopełni błąd, bo może przeoczyć inneważne choroby, które mogą daćdokładnie ten sam obraz chorobowy ite same objawy kliniczne.

I na tym polega sztukaw diagnostyce nieswoistych chorób zapalnych jelit,że wyciągamy wnioski już począwszyod wywiadu, badania fizykalnego, poprzez wszystkiete wyniki, które uzyskujemy zdiagnostyki obrazowej, laboratoryjnej, no i endoskopowej.Myślę, że tego się nieda uniknąć, ale zwróćmy uwagę najedno, że w POZ wbrewpozorom, wracając znowu do SOR-u, możnazrobić więcej niż na SOR-ze.

Na SOR-ze dodatkowo można wykonaćtomografię komputerową w trybie pilnym, którapokaże nam ewentualny zasięg chorobyalbo zróżnicuje objawy u osoby wpodeszłym wieku- Świetna sprawa.Bo potwierdzi ostre zapalenie uchyłków,które też daje krwistą biegunkę nierzadko.

Ja muszę, ja muszę sięodnieść do tego i powiem wamtak.I to nie jest, bonie chcę, żeby założenie, że terazwłaściwie wysyłajmy wszystkich pacjentów naSOR, bo tam mają wszystko, botak właśnie wychodzi.Ale!Słuchajcie, było kilka przypadków, gdziejakby guz zapalny nie umiejscawiał sięw samej zastawce, tylko niewiem, dziesięć centymetrów jakby od zastawkikrętniczo-kątniczym na cienkim, tak?Ileum terminale też, ale, alena przykład trochę dalej.I przepraszam, człowiek się bujai wszyscy mówili, że w kolojest super, pięknie i takdalej, no a on generalnie tamchudy się czuł coraz gorzeji w końcu się okazało, żeto nie było ten, tylkotrochę dalej.Więc rzeczywiście jest tak.

Wydaje mi się, że tutajno ten wywiad jest kluczowy, jakbypo prostu rozmowa, rozmowa zpacjentem chyba jest— nie powiedziałem chybaniczego odkrywczego, ale, ale plusrzeczywiście to badanie to chyba jestten priorytet chyba najwyższy.Takie mam wrażenie.Taki nasz, nasza ocena sytuacji,nie?

Przychodzi— poza tym wiecie co?Ja mam też wrażenie, żenajczęściej jest tak, że zwłaszcza jeżeli,bo tam często są komentarze,ktoś przyszedł na SOR i takdalej.No ja zakładam, że jednakjeżeli ktoś przychodzi do lekarza rodzinnego,młody człowiek zwłaszcza, wiadomo, chwytawolność, a zwłaszcza jak przychodzi naSOR, no to jednak przychodziz jakiegoś powodu, nie?Znaczy oczywiście jest grupa ludzi,która po prostu chodzi, ale jednakgros ludzi no jednak przychodziz problemem.

No więc jeżeli przychodzi zproblemem, to nawet jeżeli możemy miećróżny osąd na tą sprawę,no to, to badanie wydaje misię, że jest przynajmniej znaszego punktu widzenia takim standardem powinnobyć robimy coś dobrze.Tak mi się wydaje.Jeszcze raz to podkreślę większośćpacjentów, którzy trafiają na SOR zpodejrzeniem, nawet na skierowaniu mająprzecież napisane rozpoznanie wstępne z podejrzeniemnieswoistej choroby zapalnej jelit niepowinna tam trafiać.I ta cała diagnostyka, którąwykonujemy na SOR-ze, ma charakter zero-jedynkowy.

Dobra, dobra, ale- Nie zrobimyna SOR-ze kalprotektyny, nie wykonamy posiewukału, nie wykonamy kolonoskopii, boprzewlekła biegunka, nawet ostra biegunka nie

jest wskazaniem ostro dyżurowym dowykonania kolonoskopii w ramach SOR-u.Więc jeżeli taki chory trafina SOR, to śmiem twierdzić, żenawet trudniej postawić rozpoznanie napodstawie godzinnej hospitalizacji, mając do dyspozycjiwyłącznie tak naprawdę badanie obrazowei badania laboratoryjne.I to też tylko tepodstawowe.Mówię tu o badaniach krwi.

Więc jeśli chcemy naprawdę choregodobrze pokierować czy chorym dobrze pokierowaći chcemy diagnostykę ukierunkować, abyjak najszybciej rozpoznać jednostkę chorobową, tozacznijmy tę diagnostykę właśnie wPOZ-cie.Być może trzeba interpelować oto, aby kalprotektyna w końcu byłabadaniem podstawowym, takim, które możnazlecić w ramach POZ-u, podobnie jakposiew kału.Być może trzeba się zastanowićnad poszerzeniem także i tej diagnostykiobrazowej, ale zdecydowanie większość przypadków,większość pacjentów trafiających z podejrzeniem nieswoistejchoroby na SOR nie uzyskapomocy, o którą prosi lekarz rodzinny,kierując tego pacjenta.

Jak ja mam do czynienia,powiem na SOR-ze znowu w warunkach,warunkach polowych.Mam pacjenta, który prezentuje objawynieswoistej choroby zapalnej jelit, ale odrazu po badaniach laboratoryjnych iobrazowych wiem, że to nie jestpacjent manifestujący ciężką, ostrą postać,ciężką w zakresie objawów klinicznych idostępnych wyników.To ja kończę diagnostykę ikieruję chorego do poradni lub doPOZ-u na dokończenie poszczególnych badań,no bo na SOR-ze ich niewykonam.Więc jeżeli to nie jeststan zagrożenia życia, jeśli pacjent jużw POZ-cie nie prezentuje objawówciężkiego rzutu — a jak rozpoznaćciężki rzut?O tym zaraz powiemy —to w ogóle bym nie kierowałtego chorego do szpitalnego oddziałuratunkowego.Można oczywiście i należy zawszew przypadku różnych wątpliwości lub ograniczeńkierować go do poradni specjalistycznej,w tym przypadku gastroenterologicznej.No ale jak wiemy, dostępnośćusług zdrowotnych w poradniach specjalistycznych wPolsce nie wygląda najlepiej wsektorze państwowym.

Dawid, to korci mnie pytanie,no to właściwie to jakby toczemu ci pacjenci trafiają naSOR?Dlatego że tak jest najwygodniej.Pacjent, który— no ja niewierzę w to, aby wskazaniem kierowaniachorego do SOR-u była biegunka,która nawet się trzy miesiące utrzymuje.Kiedy pacjent przychodzi do szpitalnegooddziału ratunkowego i zostaje konsultowany, najczęściejnie ma żadnych swoich badań.On nigdy wcześniej nie miałwykonanego posiewu kału, nie był kierowanyna kolonoskopię przez lekarza rodzinnego,nawet często nie miał ultrasonografii.I przewlekłość objawów oraz Podsumowaniejego stanu klinicznego, gdzie możemy zadecydowaćjuż po kilku krokach diagnostycznych,czy to jest chory, nawet jeślima tą nieswoistą chorobę zapalnąjelit, czy on jest w okresierzutu łagodnego lub umiarkowanego.No, jeśli tak właśnie jest,to on tam nie powinien trafić.Nie mam pytań.

No to słuchajcie, to jateraz może wrzucę parę, pięć groszy,że tak powiem, w kwestiiskąd te skierowania mogą się wziąć.Pewnie tu jest duże rolai przyczyna ograniczeń systemowych w zakresiechociażby dostępności kolonoskopii.Pacjent przychodzący do POZ-u, którydostanie skierowanie na kolonoskopię, czy tow trybie klasycznym, czy naCIT to, to jest kilka miesięcyoczekiwania.I teraz taki pacjent ztymi objawami, które faktycznie ma, wracanawrotowość i to często późniejdeterminuje konieczność jakiejś szukania dalszej przyczyny.Ale nie na SOR-ze.Skierowanie do gastroenterologa.Przecież nikt nie zrobi kolonoskopiina SOR-ze.Skierowanie do gastroenterologa to teżjest pewien czas oczekiwania.Nie wiem, jak u wasto wygląda.U nas to jest sporo,kilka miesięcy do roku nawet czasu,w zależności od różnych, różnychplacówek, więc tu często przyczyną tojest ograniczenie systemowe, bo gdybypacjenci mieli dostęp do tej diagnostykii możliwość przeprowadzenia jej, powiedzmysobie w rozsądnych ramach czasowych, noto ta, że tak powiem,częstość wizyt pacjentach na szpitalnych oddziałachratunkowych by się zmieniła.I to w perspektywie nawetnie tylko nieswoistych chorób zapalnych jelit,ale wielu różnych innych problemów,z powodu których pacjenci gdzieś tamprędzej czy później nie trafiająna SOR.

Ja się generalnie Dawid ztobą całkowicie zgadzam.Znaczy żeby była, żeby całkowiciesię zgadzam.

Tylko jakby ja widzę zmojego doświadczenia, że w puli pacjentów,których mam w zasięgu, zktórymi mam kontakt, gro jednak przew--zaczyna się od SOR-u.Przepraszam, znaczy może, bo janie chcę, jakby ja nie chcępowiedzieć, nie wiem, rzucać wkierunku lekarzy rodzinnych ani w kierunkujakby specjalisty spe--.Jakby taka jest moja obserwacja.I teraz nie wiem, czyto na przykład wynika z faktu,że...Bo ja rozumiem też, żejest młodzież tu i teraz, tak?No, oni tam nie będąsię bujać po lekarzach, bo bolimnie, to idę, dopóki jakbydługo czekają, bo tak jest długoczekają, długo czekają, długo czekają,mają duże możliwości kompensacyjne.Długo jest nieźle.Tam nie wiem.Zapali jointa, spali fajkę?Nie wiem.A jak nie spali fajkęto nie wiem.Energetyka się napije.No nie mówię, że wszyscy.Nie wiem.Zrobi coś innego.Nie wiem.Pomodli się.Whatever.W każdym razie w końcutrafi na, na SOR.No i wtedy się zaczyna.Więc jakby też nie chcępowiedzieć, że to wynika z jakiejśtakiej psychologii czy ludzi, aleniestety taka jest moja obserwacja.

I teraz ja też jakbysię zastanawiam, czy to wynika zfaktu, że to jest edukacjai że powinniśmy jednak zwracać ludziomuwagę na przykład na samokontrolęi diagnozę, czy to na przykładwynika z faktu, że sięoni gdzieś tam odwiedzili po drodze,powiedzmy lekarza, a tak jakmówisz, bo to jest prawda rzeczywiście,że na kolonoskopię czeka siędługo.Nie wiem.Zastanawiam się, nie wiem, cosłuchajcie, myślicie czy-- no bo zdrugiej strony kolonoskopia jest badanieminwazyjnym, tomografia jest badaniem nieinwazyjnym, więcpotencjalnie ryzyko perforacji czy groźnejpowikłań jest mniejsze.Z drugiej strony jest narażenieradiologiczne.Oczywiście w sensie jakby diagnostykikolonoskopia jest badaniem bezpośrednim.Jasne, można wziąć biopsję, alez drugiej strony tomografia wydaje misię, że jest prostsza dowykonania i można ją jakby wykonaćnieinwazyjnie.

Utnę twoje spekulacje.Mów.Nie ma możliwości skierowania natomografię.A my z różnej perspektywylekarza podstawowej opieki zdrowotnej.Dobrze.Więc nie ma nawet cospekulować, bo my nie mamy, niemamy takich narzędzi, więc tuczęsto są te ograniczenia systemowe.

Rozumiem.Natomiast słuchajcie, jak już mamytych pacjentów, u których faktycznie podejrzewamyczy rozpoznajemy, to jakie mymamy na dzień dzisiejszy opcje terapeutycznedo zaproponowania pacjentowi.Załóżmy tak jakbyśmy sobie popatrzylidwukierunkowo, no bo mamy w POZpacjentów, którzy będą mieli rozpoczęcietego leczenia, ale też będziemy mielipacjentów, którzy są leczeni, którzymogą mieć zaostrzenie.Załóżmy najpierw popatrzmy na pierwsząpopulację, czyli mamy rozpoznanie, jakie opcjeterapeutyczne na dzień dzisiejszy wchodząw grę w zakresie leczenia nieswoistychchorób zapalnych jelit.

No to tu musimy konkretnieprzedstawić schemat leczenia.Jeśli mówimy o wrzodziejącym zapaleniujelita grubego, bo powiedziałeś, że jużmamy pacjenta zdiagnozowanego.Tak.Pacjenta i cały czas mówimyo opiece ambulatoryjnej w POZ.Pacjenta, który prezentuje łagodne lubumiarkowane objawy, bo iż- To doprecyzuj,jakie to są łagodne, jakie--kiedy mówimy o pacjencie z łagodnymibądź umiarkowanymi.Jaki to jest profil pacjenta?To znaczy tak, żeby ocenićskalę problemu chorego.W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelitagrubego interesują nas zwykle dwie kwestietak ogólnikowo.Pierwsza to jaki jest zasięgchoroby.Czy choroba ogranicza się tylkodo odbytnicy, czy zajmuje lewą częśćokrężnicy, czy może jest topostać rozległa, czyli już przekracza zajęcie-To może doprecyzujmy, że faktyczniew przypadku tej choroby może byćzajęcie różnych pięter- Odcinków Wobrębie przewodu pokarmowego.To ma też znaczenie w,no właśnie, w planowaniu takiej farmakoterapiina poziomie ambulatoryjnym u pacjenta,który prezentuje łagodne lub umiarkowane objawy.

Jeszcze raz mówię jeśli mamydo czynienia z chorym, który madwanaście, piętnaście krwistych stolców, niedokrwistośćw badaniach laboratoryjnych, stany podgorączkowe, spadekmasy ciała, który, który wymagapilnej diagnostyki.Tego chorego kierujemy na SOR.Ale nie po to, żebyustalić tam rozpoznanie, tylko żeby przyjąćgo do oddziału i tamzacząć najpierw diagnostykę, jeszcze w kierunkuewentualnych czynników zaostrzających, bo onmoże mieć nieswoistą chorobę i to,o czym mówiliśmy wcześniej współistniejącezakażenie Clostridioides difficile.Taki chory powinien być hospitalizowanyw trybie jak najszybszym i tambędą procedowane dalsze działania terapeutyczne.

Natomiast wracając do POZ-u, mającjuż pacjenta zdiagnozowanego, który prezentuje tełagodniejsze objawy, my stosujemy pewnąskalę oceniającą aktywność choroby.Skala Mayo, która zakłada ocenęwłaśnie względem liczby stolców, ilości krwiw stolcu czy w większości,czy we wszystkich, czy tylko wkilku stolcach oddanych w ciągudnia.Stosujemy też oczywiście tutaj skalępod kątem obrazu endoskopowego.Jeśli jest to możliwe, wtedymamy już pełną skalę.No i ocena lekarza, któryteż widząc pacjenta, jego stan klinicznymusi zadecydować jak go punktuje.

Jeżeli w tej skali osiągniemyodpowiednią ilość punktów, to wiemy otym, że pacjent ma łagodny,umiarkowany lub ciężki rzut.Jeżeli ten chory już wchodzącdo gabinetu prezentuje dyskretne objawy, mówimyo sytuacji, gdzie mamy zaostrzeniew stopniu łagodnym lub umiarkowanym.

Mamy ultrasonografię jelit, która doskonaleoddaje nam zasięg choroby.To już jesteśmy w staniezaplanować taką wstępną farmakoterapię u pacjenta,który wymaga włączenia leków, bojest w okresie zaostrzenia nawet łagodnego,gdzie objawy, to znaczy zasięgchoroby, sięga najwyżej odbytnicy, może początkowejczy końcowej części esicy, czylichory, który ma zasięg ograniczony główniedo odbytnicy, najczęściej w ogólenie wymaga skomplikowanych działań terapeutycznych, aleczenie ogranicza się na początkuw przypadku takich pacjentów do zastosowaniapreparatów opartych na pochodnych kwasupięcioaminosalicylowego, czyli mesalazyny, rzadziej już dzisiajsulfasalazyny.

I ta mesalazyna w takimprzypadku może być i powinna byćstosowana miejscowo w postaci czopków.Czopki mają jednakową gramaturę niezależnieod firmy i jeżeli to niewystarcza, możemy tą terapię uzupełnićo mesalazynę podaną już doustnie drogądoustną i tu też odpowiedniadawka jest wtedy konieczna do uwzględnienia.

Próbujemy, idąc jakby z najniższegopiętra farmakoterapii- Stratyfikujemy.-ustabilizować stan chorego, proponując muleczenie oparte na mesalazynie.Jeżeli to nie wystarcza, boi taka sytuacja może mieć miejsce,że miejscowe leczenie oraz miejsc--leczenie doustne mesalazyną nie przynosi spodziewanychrezultatów i mamy pacjenta, jeszczeraz to podkreślam, z zaostrzeniem łagodnymlub umiarkowanym.Możemy już na tym etapiewłączyć choremu steryd.Steryd, który jest bezpieczny, awięc myślę tu o budesonidzie oformule MMX, która właściwie ulegaefektowi pierwszego przejścia już w wątrobiei na tym etapie innedziałania niepożądane systemowej sterydoterapii tutaj sąbardzo rzadkie albo ich niema wcale.

I to jest ten moment,gdzie jeszcze cały czas mamy pacjentaw ramach opieki w POZ-cie,gdzie nie kierujemy go do specjalisty.To mam jeszcze pytanie.Przepraszam, że ci się wtrącę,ale żeby to ustrukturyzować.Mówiłeś o tej stratyfikacji miejscowo,doustnie, sterydoterapia.W jakim czasie ocenić skutecznośćintensyfikacji leczenia u pacjenta?To będą poprawa po-po dniach,tygodniach?W jakim czasie?Jak to sobie rozłożyć natakiej linii czasowej?

Jeżeli mówimy o preparatach mesalazynyi o dystalnej postaci choroby ograniczonejdo odbytnicy lub do lewejczęści okrężnicy, pierwsze efekty terapii powinnyjuż być po tygodniu imożemy na to poczekać, ponieważ— czyzaczekać, dlatego, że chory itak już przewlekle te objawy manifestuje,a nie jest w kategoriitej najgorszej, najcięższej, którego, w którejkierujemy go już do szpitalawłaśnie przez SOR do oddziału.No tak, bo zakładamy, żewłaśnie pacjent z tym umiarkowanym- Tak.-bądź lekkim zaostrzeniem, czyli miejscowopo tygodniu takiego pacjenta trzeba jestwezwać na- W naszej praktycewłączamy to leczenie najpierw miejscowe.Obserwujemy chorego od tygodnia dodwóch tygodni i zapraszamy go narekonsultację celem ustalenia, czy tafarmakoterapia jest skuteczna.I tak po dwóch tygodniachsobie tego pacjenta wezwać.Do dwóch tygodni.Do dwóch tygodni.Nie dłużej.No bo jeśli po dwóchtygodniach leczenia nadal nie widzimy poprawy,

chory zgłasza te same problemyalbo nawet bardziej zaostrzone, no tonależy się zastanowić nad- Sterydoterapią.-jeszcze wtedy nad terapią mesalazyną-Doustnie.-ale doustnie.Okej.

I tutaj dawka ta minimalnaw okresie zaostrzenia, którą powinniśmy zastosować,to co najmniej dwa gramy.Aczkolwiek ta dawka może byćwyższa nawet do, do czterech gramów,kiedyś nawet do sześciu.To była maksymalna dawka mesalazyny,którą można było podać.Obecne wytyczne- Tak, tak, tak.Nie no, ale to byłodużo.Obecne wytyczne już troszeczkę, troszeczkęjuż, jakby zmieni-zmieniły swoje poglądyna temat dawki mesalazyny ita dawka maksymalna przyjmuje się obecnie,powinna być na tym etapiemiędzy trzy a cztery gramy nadobę, najlepiej raz dziennie.I tu znowu dwa tygodniedajemy sobie czasu.I znowu dajemy taki interwałczasowy około dwóch tygodni, mając pacjentaw okresie łagodnego, najwyżej umiarkowanegozaostrzenia i obserwujemy, czy ta- Mhm.-ten model farmakoterapii działa.

Dlaczego zaczynamy od mesalazyny?Bo jest to lek, któryz jednej strony indukuje remisję, bood tego zaczynamy w profiluleczenia.Chcemy zaindukować proces gojenia śluzówkowegow jelicie i tym samym teżremisji klinicznej.Natomiast ten lek też jestświetny w utrzymaniu później tej remisjiu tej części chorych, któraodpowie na to leczenie.Więc nie ma sensu odrazu eskalować terapii do na przykładsterydoterapii i wo-- nie masensu włączać budesonidu albo w dalszymjuż procedowaniu nawet sterydów systemowych,kiedy nie wiemy, czy terapia mesalazynąbędzie skuteczna.

Im wcześniej, to jest ważne,im wcześniej zaczniemy to leczenie zetapu, kiedy choroba jeszcze niema postaci zaawansowanej, kiedy jeszcze pacjentjest stabilny, kiedy działają mechanizmykompensacyjne, zwłaszcza u młodych ludzi, tymłatwiej nam będzie osiągnąć celterapeutyczny.Oczywiście jest grupa pacjentów, któranawet w przypadku proctitis ulcerosa nieodpowie ani na leczenie mesalazyną,ani później budesonidem, ani nawet sterydemsystemowym.No, jeżeli już na tymetapie borykamy się z problemem takiejlekooporności w zakresie tych podstawowychleków dostępnych w POZ-cie, takiego choregona pewno trzeba już kierowaćdo specjalisty.

Przy założeniu przy dawkach maksymalnych.Przy dawkach maks-- no, niemożemy leczyć homeopatycznie chorych, więc celowotutaj podkreślam fakt stosowania jużodpowiedniej gramatury leków oraz fakt, żew przypadku mesalazyny nie dzielimytej dawki na trzy lub więcejporcji w ciągu doby.Compliance jest lepszy, skuteczność jestlepsza, jeśli podamy mesalazynę w jednejdawce raz na dobę.Nawet jeśli pacjent- Doustnie.-będzie niezadowolony.Mówię o doustnej, bo akuratdo-- odbytnicza postać ma tylko jednągramaturę i wystarczy zastosować jąraz na dobę.

Dlatego stosując jakby to wstępneleczenie, ale często i ostateczne, którenie będzie wymagało eskalacji obardziej zaawansowane metody leczenia farmakologicznego, jesteśmyw stanie uzyskać dobre rezultaty.Oczywiście monitorując przebieg leczenia, boto też chciałbym Państwu mocno podkreślićmy nie walczymy wyłącznie oremisję kliniczną.My się cieszymy z tegopowodu, że pacjent zgłasza poprawę, mniejsząliczbę wypróżnień, ustępują dolegliwości bólowe.To jest dobry rezultat woczach pacjenta, ale dla nas, lekarzynajważniejsze będzie to właśnie gojenieśluzówkowe, ta remisja endoskopowa, do którejdążymy.

Nie każdy pacjent się zgodzina kontrolne badanie endoskopowe po naprzykład okresie dwóch, trzech miesięcyod rozpoczęcia leczenia, nawet jeśli czujesię lepiej.I tutaj z pomocą znowuidzie nam kalprotektyna, która jest świetnym,ym, badaniem do monitorowania przebieguchoroby.No bo mamy jakiś napoczątku punkt odcięcia.Mówiliśmy, że w chwili rozpoznania,czy w chwili rozpoczęcia diagnostyki zlecamyto badanie, nawet jeśli pacjentza nie musi zapłacić.To wiemy mniej więcej ilościowo,jaki był wynik, jakie było stężenietej kalprotektyny na początku.Jeżeli mamy wynik porównawczy zadwa, trzy miesiące terapii, to wiemyo tym, że jeśli takalprotektyna już zbliża się prawie donormy, to jesteśmy na dobrejdrodze do uzyskania tej remisji, takżeśluzówkowej.

To ja zadam jeszcze zdrugiej strony pytanie: kiedy schodzić ztych dawek?Kiedy u pacjenta na przykład,którego eskalowaliśmy leczenie i nie wiem,doszliśmy czy to do ustnejterapii, czy nawet sterydoterapii.Po jakim czasie od stabilizacjistanu klinicznego możemy cofnąć się wleczeniu tego pacjenta?

No i właśnie, jakby niema takiego pojęcia jak cofnięcie sięw leczeniu, bo mówiliśmy oindukcji remisji, ale później musimy tęremisję utrzymać.Oczywiście są różne warianty kliniczne,zwłaszcza u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna,gdzie resekcja ileocekalna, jeśli tylkotam była choroba, do tej, dotego, do tej lokalizacji byłaograniczona, pozwala nam w określonych przypadkachklinicznych zaprzestać leczenia farmakologicznego, alew przypadku pacjentów z wrzodziejącym zapaleniemjelita grubego istnieje absolutnie dużeryzyko kolejnego rzutu i zaostrzenia.I to leczenie wtedy jestoczywiście trudniejsze już każdorazowo, jeśli mielibyśmydo niego wracać od podstaw.

Więc zapytałeś, co zrobić zlekami obecnie stosowanymi, które są skuteczne.Czy cofamy się w tejterapii, czy zostawiamy pacjenta na takimleczeniu, w którym udało namsię uzyskać u niego remisję?Nie.To znaczy możemy zredukować dawkę,ale substancję, jaką jest na przykładw tym przypadku mesalazyna zostawiamy.Próbujemy oczywiście- Ale na przykładzostawiamy i miejscowo, i doustnie?I nie będzie to błędem.Jeśli wcześniej była konieczność włączenialeku doustnego, to możemy zredukować dawkędo dwóch gramów na dobęi to będzie taka dawka podtrzymująca.

Czy chemoprewencyjna?No, teoretycznie dalej funkcjonuje pojęciechemoprewencji i stosowania preparatów pięć ASAu pacjentów w pełnej remisji,także endoskopowej, aczkolwiek najnowsze wytyczne znowupodkreślają fakt, że no ta,ta chemoprewencja nie do końca jestudowodniona.Tylko mówimy o wrzodziejącym.Mówimy na razie o wrzodziejącymzapaleniu jelita grubego, o przykładzie choroby,która ograniczona jest do naprzykład lewej części okrężnicy u pacjenta,który prezentuje łagodne lub umiarkowaneobjawy, gdzie aktywność choroby i rzutspełnia kryteria łagodnego do umiarkowanego.

To jeszcze się spytam, jeżelina przykład robimy kolonoskopię i naprzykład masz segmenty, no sązajęte, nie?Czyli na przykład tak: odbytnicaczysta, esica zajęta, nie?Zagięcie śledzionowe zajęte na jakichśdziesięciu centymetrach, poprzecznica wolna.Ale powiedzmy odcinek od odbytudo powiedzmy piętnastu czy tam dziewiętnastucentymetrów jest wolny.Czy wtedy na przykład teżbyś włączał czopki albo wlewki?

Jeżeli— w ogóle badania wykazały,że przy bardziej rozległej postaci nawetdo zagięcia śledzionowego lub poprzecznicy,leczenie miejscowe doodbytnicze dalej ma sensi poprawia znowu compliance doustnejmesalazyny.Czyli lepiej jest włączyć upacjenta, który ma postać rozległą, wlewkędoodbytniczą, która łatwiej będzie przemieszczałasię do wyższych pięter jelita grubegoniż na przykład sam czopek.Aczkolwiek czopek też jest dobrymrozwiązaniem, bo on też się rozpuścii będzie miał możliwość zadziałać,niż niestosowanie tej postaci doodbytniczej.

I jakbyśmy redukowali dawkę, tona przykład zredukowałbyś doustną na przykład,powiedzmy sobie trzy gramy dopaszczy doustnie i na przykład gramw czopku?Ja bym oczywiście pozostawił formędoodbytniczą u takiego pacjenta i dawkępodtrzymującą remisję, czyli dwóch gramówmesalazyny doustnie, pod warunkiem, że toleczenie jest skuteczne.Daje pacjentowi remisję choroby.Jest skuteczne ze względu nietylko na objawy kliniczne, ale takżena proces gojenia śluzówkowego.Jeżeli pacjent będzie zgłaszał państwupoprawę, ale kalprotektyna będzie utrzymywała sięna wysokim poziomie, to oznacza,że to leczenie jest nieskuteczne wszerszej perspektywie czasu i będziewymagało modyfikacji.Czyli nie schodzimy wtedy zdawki, a wręcz nawet możemy myślećznowu o konieczności eskalacji kolejnego.Eskalacji terapii.Oczywiście, jeżeli nie osiągniemy- Czylido prawidłowego w sumie leczenia wymagamykontrolnej kalprotektyny.No bo z jednej stronyklinicznej, ale z drugiej strony teżta laboratoryjna skuteczność terapii poprzezspadek stężenia kalprotektyny.Poprzez spadek stężenia kalprotektyny, anie tylko poprawę stanu klinicznego inie tylko spadek wartości parametrówzapalnych.

Dlatego, że tutaj, tak jakna początku powiedzieliśmy, CRP wcale niekoreluje dobrze z aktywnością choroby.Oczywiście będzie podwyższony, jeśli chorobajest aktywna.Jest to ważny nadal parametr,ale to nie jest parametr pozwalającymonitorować przebieg choroby.No i ubolewam nad tym,że w POZ nie możemy tejkalprotektyny zlecić nawet wielokrotnie, monitorującprzebieg tego leczenia.Na pewno byłoby taniej niżodsyłanie pacjenta do poradni gastroenterologicznej lubna SOR.Nie ma takiej możliwości systemowej.

To jeszcze się jakby spytam,bo jakby też dla siebie, bo,a kolonoskopię ewentualnie robiłbyś naprzykład po jakimś czasie, na przykładżeby zweryfikować, czy raczej nieweryfikujemy remisji?Jeżeli mamy świeże badanie ipunkt odcięcia, w którym postawiliśmy rozpoznanielewostronnej postaci, to znaczy wrzodziejącegozapalenia jelita grubego, które sięga dolewej części okrężnicy i mamypacjenta, który odpowiedział na leczenie farmakologicznei pacjenta jednocześnie, u któregomonitorujemy przebieg choroby, oznaczając kalprotektynę, tonie jest konieczna kolejna kolonoskopia.Zakładając oczywiście, że ta pierwszakolonoskopia była pełna, odpowiednia i odpowiedniobył pacjent przygotowany.

Czy za rok na przykład,czy w ogóle już wtedy?No bo tam w kierunkupowiedzmy, ja tak się pytam, bojakbyśmy tam, jak jest pacjenttam z wywiadem ośmio-, tam, -letnim,to tam w kierunku lata-Ale to już mówimy- Ja wiem,ja wiem.Tak, o nadzorze onkologicznym, tojuż jest- O nadzorze.A mówię tylko, no botego przyznam się, że tego teżnie mogłem tak rozstrzygnąć, bo,bo, bo jakby wytyczne mówią, przynajmniejte, które, że albo wmomencie, kiedy powiedzmy terapia jest nieskuteczna,albo wtedy, kiedy planujemy noweleczenie.A teraz jakby jestem ciekawyjak okej, zastosowaliśmy leczenie, jest wporządku, pacjent jest My wpraktyce u pacjentów, którzy trafiają doporadni gastroenterologicznej, i takzalecamy wykonanie kontrolnego badania endoskopowego poroku, - Po roku ...

Remisji, którą pacjent zgłasza- Nobo to też pacjent może byćw POZ-cie, który trafi naprzykład, żeby wykonać taką kolonoskopię, więcto też jest praktyczne- Nopacjenci pytają, nie?No doktorze, a-a-a- Kiedy?Co dalej?Jak diagnozę- Ale nie zalecamyjej po to, aby, ukierunkowaćchorego na nadzór onkologiczny poroku chorowania- Jasne ...Tylko po to, by miećpewność, że doszło do pełnej remisjiśluzówkowej.Aczkolwiek jeszcze raz to podkreślękalprotektyna naprawdę jest dobrym, iswoistym względem IBD parametrem odpowiadającymremisji śluzówkowej, więc przy, ujemnejkalprotektynie u pacjenta z wrzodziejącymzapaleniem jelita grubego z wysokim prawdopodobieństwemniczego w tej kontrolnej kolonoskopiinie znajdziemy.Właśnie, nie?Bo to nie wiem, czypamiętacie panowie, jak był przełyk Barretta.Kiedyś zalecano, że tam coroku, co sześć miesięcy, potem sięzupełnie z tego wycofali, nie?Z tych badań, więc jakbyto też okej, ale to już,czyli powiedzmy rok nie byłobybłędem, mhm.

To ja mam w sumiepytanie teraz do ciebie, no bogeneralnie, który pacjent z takiejperspektywy twojej, z POZ-u powinien byćprzekierowany do leczenia szpitalnego wprzypadku niestwojsty chorób zapalnych jelit?Czy gdzie ty byś widziałwłaśnie, jaki to jest profil pacjenta?

No tutaj w ogóle jestjakby o-- to, to tylko króciutko,bo widzę, że czas nasgoni, ale, ale to w ogólezupełnie inna taktyka.No bo teraz tak jakbywe wrzodziejącym jakby zapaleniu, wrzodziejącymzapaleniu jelita grubego raczej mamy,trochę system zero-jedynkowy, czyli jakbystaramy się za wsze-- znaczyza wszelką cenę to złe, złe,złe słowo, ale jeżeli powiedzmy,no, tak jak to Dawidpowiedział dajemy, dajemy steryd, wiadomo,wszystko idzie na sterydzie, ale jaknie idzie, no to wtedyjeżeli mamy megakolon, jeżeli mamy krwawienia,jeżeli mamy zagrożenie, nie wiem,sepsą, tak?na skutek masywnych zmianzapalnych, no to wtenczas już ipacjent nie odpowiada na toleczenie, bo mówimy o pacjencie jak-jakbynie kwalifikujemy do-- bo rozwiązaniew przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubegojest zazwyczaj kolektomia.Oczywiście są warianty chemikolektomii, aleone są w przypadku jakby niepotwierdzonych,przy konwersji na przykład chorobyCrohna do wrzodziejącego, przy jakichś niejasnychsytuacjach i to jest zawszeindywidualne, ale co do zasady robimykolektomię wtenczas, kiedy mamy zaostrzeniealbo powikłane krwawieniem, albo sepsą, albojednym i drugim, gdzie pacjentnie odpowiada na leki.Najczęściej schemat jest taki, żepacjent ma zaostrzenie, ma ostrą niewydolnośćprzewodu pokarmowego, trafia do szpitala.

No i tu koledzy próbujągo ratować, dają mu sterydy wróżnych dawkach, bo to najczęściejplus, tam dodatkowe leki.Staramy się tam ograniczyć obciążenieprzewodu pokarmowego.To się nie udaje.No i wtedy najczęściej takipacjent rzeczywiście już taki metabolicznie kiepski,no bo to wiadomo, nawetjak on dostaje, to jest jakbyten procent.No i kwalifikujemy wtenczas dokolektomii.

Raczej nie robi się jakbyelektywnych, nie?To znaczy jakby, no bo,no bo zawsze liczymy na to,że będzie remisja w danymmomencie, nie?A, a chciałbym też powiedzieć,że jakby operacja wycięcia okrężnicy tojest duża operacja.To jest duża operacja, onajest bardzo obciążająca.To, to nawet jak sąchorzy, powiedzmy, którzy mają kolektomię zinnych przyczyn, dajmy na toFAP-u, czyli polipowatości, to jest dużaoperacja.Więc jakby, a u takiegopacjenta, który jest już a prioriwyniszczony bardzo chorobą, no tojakby staramy się tego unikać.

Oczywiście możemy to robić laparoskopowo,ale to osobny temat, więc tojest jakby jeżeli chodzi owrzodziejące.Natomiast w chorobie Crohna staramysię, żeby te resekcje były minimalne,minimalne, tak?Czyli jakby staramy się jaknajwię-- jakby ryzykujemy tylko to ito nie zawsze są jakbyte ileocekalne resekcje, ale tak jakmówię, pacjenci bardzo długo kompensują.

I teraz, nie mamżadnej, nie mam żadnej jakby niteczki,to bym wam pokazał, alenajczęściej jest tak, że jak tujest zastawka i tu jestjelito, to to jelito, jak tujest guz zapalny, to pętlena przykład jelita potrafią się dolepićdo tej zastawki.I jeszcze, i teraz robisię coś w rodzaju koniczyny.I teraz jak chirurg naprzykład sobie to jelito rozprostuje, noto teraz ma tak, żetu jest powiedzmy jelito grube itu jest guz, i potemjest tak dziesięć centymetrów zdrowego jelitai pięć centymetrów tworzącej sięjuż przetoki.Potem znowu jest pięć czydziesięć, czy piętnaście centymetrów zdrowego jelitai znowu, bo to jestwszystko to, co tworzy guz.No i teraz już jakbysię rozstrzyga, czy lepiej robić, niewiem, pięć pomniejszych resekcji, pięćzespoleń, no czy trzeba wyciąć segment,nie?Ale to już jest jakbytaktyka chirur-- tak już indywidualnego przypadku.

Co do zasady staramy się,żeby było jak najmniej i jakbyw chorobie Crohna raczej chirurgnie jest na pierwszym miejscu.Zresztą w ogóle nie powinienbyć na pierwszym miejscu.Jest jakby supportem.Natomiast tam raczej leczymy powikłania,ropnie, przetoki, niedrożności, no ropnie,ropowice oczywiście, ewentualnie wtórne wprzypadku, nie wiem, dzieci zaburzenia rozwojuciężkie, które jakby nie, niedają, no i ewentualnie, transformacjenowotworowe, jeżeli takowe są, nie?Zwłaszcza we wrzodziejącym zapaleniu.I to jest jakby naszarola.

Co prawda i tu jużostatnie zdanie, jest jakieś światełko wtunelu dla chirurgów, dlatego żeostatni trial, który witam entuzjastycznie bardzo,w chorobie Leśniowskiego-Crohna powoduje,że u pacjentów, którzy nie mająchoroby związanej ze zwłóknieniem, czylijakby nie mają podniedrożności, a majązaawansowane zmiany zapalne chirurgia laparoskopowai resekcja ileocekalna jest alternatywą dlaleczenia biologicznego, dla infliksimabu konkretnie.No, ale, ale powiedzmy, żeto jest jakaś alternatywa.Przy czym, żeby nie byłotak słodko, podsumowania są takietego trialu, że jak, żejeżeli chodzi o jakby efekt kliniczny,to w obu grupach, czylici, którzy mieli operację i ci,którzy nie mieli operacji, jestporównywalny.Pod warunkiem oczywiście, że ci,którzy nie mają, biorą leki.

Natomiast, rzeczywiście jest,je-jeżeli chodzi o-o-o-o nawrót, to rzeczywiściewydaje się, że po tej,że po leczeniu chirurgicznym jest,jest lepiej.Choć znowu z drugiej stronyi to jest, tego chybaw tym trialu nie badali,że jak są chorzy Znowu częśćz nich będzie miała nawrótchoroby w ciągu pięciu lat.No to znowu musimy ichpoddawać operacji, no i skracać długośćprzewodu pokarmowego.No więc tak można powiedzieć,że w mojej karierze zdarzały się,zdarzali się chorzy, którzy doszlido trzech jakby wycięć zespoleń, nie?Znaczy do dwóch, czyli pierwotnaoperacja i potem dwa wycięcia.Więc to też nie jesttak, że jakby tą chirurgią wszystkomożna robić.No bo de facto zespoleniejakby się— znowu ostatnie tylko słowo,już się rozgadałem, ale tojest taka obserwacja.

Jakbyście panowie zobaczyli, czy gdybyśmypomyśleli fizjologicznie największe manifestacje, jeżeli chodzizwłaszcza o chorobę Crohna, tojest odbytnica, czyli tam przetoka okołoodbytniczai zastawka ileocekalna, czyli wmiejscach, gdzie treść pokarmowa po prostujest dłużej, gdzie treść pokarmowajakby jest dłużej.Więc jak my na przykładwyresekujemy i odtwarzamy zespolenie, no toznowu, nawet jeżeli zrobimy zespolenieizoperystatyczne, czyli w ten sposób tak,tak jest izo, tak jestanty, nie?Czyli jak dołączymy te ruryrównolegle i zrobimy między nimi przejście,to i tak w jakiśsposób powodujemy, że treść pokarmowa tamspowalnia i znowu robi namsię.

Po to też jest nadzórendoskopowy i, i, i też odpowiedniesą skale, żebyśmy mogli toocenić.Frutgetsa na przykład i całyświat.

Nie wiem.O, tutaj wywołam.Mogę wywołać Dawida do odpowiedzi,co na ten temat sądzi?Bo, bo, bo nikt dokońca jak jest chory po resekcjiileocekalnej i zespoleniu to jakpowinien wyglądać nadzór endoskopowy?Nie.To, to w kuluarach będziemyomawiać jak to wygląda, ale tojuż jest szczegół, który jestjuż poza.

Ja mam jeszcze jedną rzecz.Nawiązałeś do tej, o czymchciałbym, żebyśmy porozmawiali odnośnie nowoczesnych metodleczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit,czyli- No tak, bo myśmy jeszcze,przepraszam, nie dokończyli tematu klasycznej,tak zwanej klasycznej terapii i tego,co może lekarz rodzinny zrobić,bo zatrzymaliśmy się na budesonidzie.

No ale co w sytuacji,jeśli ten budesonid u pacjenta, któregoleczymy nawet z umiarkowanym lubłagodnym zaostrzeniem, nie działa?I to też oceniamy jużpo kilku dniach, kilkunastu dniach stosowaniatej formuły MMX budesonidu.No, jesteśmy wtedy zmuszeni eskalowaćtę farmakoterapię.Mówię cały czas o indukcji,bo jesteśmy na poziomie indukowania remisjiu pacjenta, który zgłasza objawy.Jesteśmy zmuszeni pójść o krokdalej i zastosować sterydy, już wtedysystemowe.Najczęściej oczywiście stosowany to prednizolonlub prednizon, dostępny przecież też wzakresie opieki ambulatoryjnej w POZ-cie.

I tutaj ważne jest, abyto, co powiedziałeś na początku, dawkabyła odpowiednio wysoka.My nie możemy leczyć pacjentówhomeopatycznie.Bardzo często spotykam w poradnichorych, którzy wracają z POZ-u, gdzieotrzymali zalecenie tej sterydoterapii.To była słuszna decyzja, tylkodawka była zła, więc indukcja tejremisji już na samym starcieprzy pomocy tej grupy leków byławybitnie utrudniona.Najnowsze wytyczne pokazują, że teżnie musimy eskalować tej dawki takjak niegdyś, jeszcze kilka latwcześniej.Dzisiaj taką zalecaną dawką sterydu.I już nawet nie trzebajej dzielić na dwie części.W przypadku prednizonu lub prednizolonuto dawka czterdziestu miligramów na dobę.Kiedyś ta dawka była przeliczanaprzez masę ciała i tam zalecano,aby to było między zerosiedemdziesiąt pięć do jednego miligrama nakilogram masy ciała, nie więcejjak sześćdziesiąt miligramów.Dzisiaj już widzimy i wiemy,że dawka czterdziestu miligramów jest równieskuteczna w indukcji remisji, jakdawka pięćdziesięciu pięciu, sześćdziesięciu miligramów.Więc poza tym, że eskalujemydawkę, zwiększając ryzyko możliwych powikłań, wtym cukrzycy, nadciśnienia tętniczego itak dalej, nie uzyskujemy żadnych lepszychefektów terapeutycznych.

No i co w sytuacji,jeśli ta sterydoterapia okazuje się skuteczna?No to dalej myślimy otym, jak utrzymać leczenie w zakresie,no właśnie utrzymania samej remisji,bo już wyindukowaliśmy tę remisję.Wiemy jednocześnie, że mesalazyna, którabyła na początku stosowana, była niewystarczająca.No i tutaj też mamypewne narzędzia na poziomie POZ-u, nobo przecież państwo mogą zalecaćleki z grupy tiopuryn, czyli azatioprynęlub sześć merkaptopuryny.Przewidziana taka standardowa dawka wprzypadku azatiopryny.I tu podkreślam to jestlek wyłącznie stosowany do utrzymania remisji,a nie do indukcji remisji.Czyli my azatiopryną nie jesteśmyw stanie wywołać poprawy u pacjenta.Ten lek będzie skuteczny wutrzymaniu tego, co wcześniej steryd wypracuje,więc dawka przewidziana akurat tajuż powinna być obliczona według masyciała.To mniej więcej dwa do

dwóch i pół miligrama azatiopryny nakilogram masy ciała.Więc nie bójmy się teżstosować odpowiedniej dawki terapeutycznej, ale pamiętająci tutaj to jest ważneo odpowiednim monitorowaniu bezpieczeństwa leczenia, bojeśli państwo już włączają, czyto mesalazynę nawet, a dalej idącw kierunku już tiopuryn, totrzeba pamiętać o tym, że zwłaszczaw tym początkowym okresie, odchwili włączenia tych dla pacjenta nowychleków, należy monitorować pewne parametry,no bo ryzyko związane z profilembezpieczeństwa tych grup leków jestakurat w przypadku tiopuryn dość znaczne.

Co mam na myśli?W pierwszym miesiącu terapii, jakpaństwo włączą tiopuryny, trzeba monitorować czteryważne parametry, które pozwolą jużprzesiewowo wyłapać pacjentów, u których aktywnośćpewnego enzymu metylotransferazy tiopurynowej jestzbyt niska lub zbyt wysoka.Jeśli jest zbyt wysoka, tonie ma problemu, bo wtedy powstajewięcej nieaktywnego metabolitu i wnajgorszym wypadku po prostu lek będzienieskuteczny, ale nie dojdzie dopowikłań.Ale jeśli ta aktywność jestzbyt niska, to powstaje zbyt dużoaktywnego metabolitu, który ma zazadanie modulować układ immunologiczny i wpływaćimmunomodulująco, immunosupresyjnie, ale też przyokazji zwiększa ryzyko możliwych powikłań.

Myślę tu o morfologii.Myślę o fosfatazie zasadowej, olipazie i o aminotransferazie alaninowej, czyliALAT.I te cztery badania powinnybyć w pierwszym miesiącu terapii oznaczaneco tydzień.

Czyli łącznie w miesiącu pacjentbędzie zmuszony pojawić się na badaniachcztery razy Jeżeli w zakresietych kontrolnych badań fosfataza zasadowa lublipaza będą narastały w swojejaktywności, należy taką terapię od razuprzerwać, bo ona będzie eskalowałapoważne problemy albo cholangiopatię w zakresiedróg żółciowych i wątroby, któraprzełoży się później już także natoksyczne uszkodzenie cholangiocytów i hepatocytów.Albo jeśli ta lipaza niebędzie odpowiednio monitorowana i będzie jejaktywność narastała, dojdzie po prostudo toksycznego, ostrego zapalenia trzustki.Nikogo nie muszę przekonywać, żeto bardzo poważne powikłanie i tutajjakby nie mamy już możliwościmodulacji dawki azatiopryny.

Ale może być inna sytuacja,że w pozostałych dwóch badaniach, naprzykład w morfologii, zaczniemy obserwowaćstopniowy spadek ilości leukocytów.Rozwinie się na początku lżejsza,ale postępująca leukopenia.No to już będzie wskazaniedo tego, aby zastanowić się nadzmniejszeniem dawki tej azatiopryny przynajmniejo połowę na początku i obserwacjatego, co się będzie działow kolejnych kontrolnych badaniach, które będziemyzlecać.Nie ma jakby potrzeby, abyodstawiać azatioprynę tylko dlatego, że pojawiasię niski stopień, w sensieniski, no jakikolwiek stopień leukopenii.Oczywiście nie mówię tu osytuacjach krytycznych, gdzie stężenie leukocytów spadaponiżej trzech tysięcy, ale winnym przedziale możemy zredukować azatioprynę wdawce i powinno to pomócw uzyskaniu pewnej normalizacji.

Czyli już widzimy, że napoziomie samego POZ-u mogą państwo stosowaćkilka grup leków.Jeżeli się okaże, że niewyindukujemy remisji sterydem albo w trakcieleczenia podtrzymującego remisję dojdzie doponownego zaostrzenia lub utraty skutecznego leczeniadotychczasowego, no to wtedy tojuż jest wskazanie, o które zapytałeś.Czy to nie jest moment,w którym należy pacjenta kierować dobardziej zaawansowanych terapii?No bo przecież w dzisiejszychczasach dysponujemy już narzędziami, które pozwalająskuteczniej i bezpieczniej, jeżeli myślimyo profilu bezpieczeństwa, indukować remisję, apóźniej ją utrzymać.Mówię tu o lekach biologicznychi o małych cząsteczkach.Troszkę o tych lekach biologicznychjednak chciałbym, żebyśmy powiedzieli, no bo

to będą pacjenci, którzy, którzywłaśnie pacjenci mogą być kierowani doleczenia biologicznego, którzy pacjenci kwalifikująsię do tego, jakich, jakich pacjentówkwalifikujecie?Komu proponujecie takie leczenie biologiczne?

No to już na pierwszepytanie odpowiedzieliśmy.No bo pacjenci, którzy dotychczasbyli leczeni w tym modelu terapiiklasycznej i albo nie uzyskalipoprawy, czyli terapia stosowana czy tosterydowa, czy już później azatioprynąokazała się po prostu nieskuteczna windukcji i w utrzymaniu remisji.Albo pacjenci, którzy z jakichkolwiekwzględów nie mogą tych leków przyjmować,bo zgłaszają działania niepożądane, zwłaszczapo azatioprynie, są dość częste, aletakże i czasami po mesalazyniemożna się spodziewać określonych działań niepożądanych.Tacy pacjenci, którzy nie odpowiedzielina indukcję remisji ani mesalazyną, anisterydem, powinni być absolutnie jużkierowani do takiej terapii zaawansowanej, doterapii biologicznej lub do leczeniamałymi cząsteczkami.

A tak z doświadczenia, jakskuteczne jest to leczenie biologiczne?Czy faktycznie obserwujecie u swoichpacjentów dużą remisję, dużą poprawę?Dużo pacjentów odpowiada, jak profilbezpieczeństwa, bo to jest leczenie, którew POZ w ogóle jestniedostępne.Tak?No my tego nie prowadzimy,więc też doświadczenia w zakresie nawetwiedzy, jak to funkcjonuje, jakci pacjenci później na to reagują,jak odpowiadają, jaki profil bezpieczeństwa.Bo jak pacjent przyjdzie donas i my mu powiemy: Wiepan co, ja pana skierujędo gastroenterologa, bo według mnie jużjest to miejsce, żeby rozważyćterapię biologiczną.No to pacjent zacznie pytać:A jak?O co chodzi?A czy bezpieczne?Jak to tak? Pacjenci sąw ogóle przerażeni samą wizją leczeniazaawansowanego.

Leczenia biologicznego.Leczenia biologicznego.Raz pacjent zapytał, czy tojuż jest taka armata farmakologiczna, którąstaramy się w jego stronęmier-wymierzyć.Ale ciekawe, ciekawe porównanie.

Tak, no bo pewnie wynikateż z tego, że zwlekamy zzaawansowaną terapią dość długo, nimsię na nią zdecydujemy.Ale prawda jest taka, żeno właśnie te nowoczesne leki, októrych zaraz powiemy, stwarzają olbrzymiemożliwości terapeutyczne dla naszych pacjentów.I jeżeli mowa o profilubezpieczeństwa, to nikogo nie muszę przekonywać,że leki starej generacji, azwłaszcza glikokortykosteroidy albo tiopuryny, no wiążąsię z licznymi działaniami niepożądanymii z niskim profilem bezpieczeństwa.Mówiąc o tiopurynach, myślę tuzarówno o ryzyku onkologicznym, o infekcjachoportunistycznych, o samym toksycznym działaniuleków.Mówiąc o sterydach, też jesteśmyświadomi wszystkich możliwych katabolicznych powikłań stosowaniaglikokortykosteroidów, zwłaszcza tych systemowych.

W przypadku- Muszą być dłuższyczas stosowane.No tak, no zwykle terapia,która wiąże się z potrzebą leczeniatymi lekami, będzie trwała długo.Oczywiście sterydami powinniśmy leczyć zawszejak najkrócej.Taka standardowa sterydoterapia, zaczynając odwłaściwej dawki, zwykle nie trwa dłużejniż dwa, dwa i półmiesiąca.Im krócej, tym lepiej, aczkolwiekz zachowaniem zasad co do dawki.To jest ważne, żeby też-I to później z redukcji tejdawki.I redukcji tej dawki.Bo to też pamiętajmy, żenie możemy sobie z dnia nadzień odstawić pacjentowi sterydu.Możemy, jeśli tylko były wskazania,ale takich akurat nie ma wprzypadku IBD do krótkotrwałego stosowaniasterydu krótszego niż trzy tygodnie.Chodzi mi o dłuższe stosowaniesterydoterapii.Jeżeli stosujemy sterydy systemowe zwłaszczadłużej niż trzy miesiące, niż trzytygodnie, no to redukcja dawkijest konieczna, chociażby ze względu nawtórną niewydolność kory nadnerczy iobjawów z nią związanych.Co do budesonidu nie musimytej dawki redukować.Terapia powinna trwać w przypadkuwrzodziejącego zapalenia jelita grubego około dwóchmiesięcy i możemy ten lekz dnia na dzień odstawić, niebojąc się, jakby nie troszcząco możliwe powikłania ze strony, zestrony sterydu, jakim jest budesonid.

Więc wracając do tychnowoczesnych metod leczenia tak, one,są, pewną armatą farmakologiczną,ale w pozytywnym słowa znaczeniu.Są precyzyjne w działaniu.Im węższy profil działania lekuskoncentrowany na, na spektrum dotyczącym

konkretnych już szlaków prozapalnych, którestaramy się przy pomocy odpowiednich grupleków, modulować, albotłumić.Stwarza to oczywiście,lepszy profil bezpieczeństwa.

No przecież nam układ odpornościowyjest potrzebny do licznych- Zdecydowanie.Do licznych, zadań,także, ym, do prewencji nowotworowej, do,likwidowania nagłych nabytych mutacji,które przecież codziennie nam się,zdarzają.I sprawnie funkcjonujący układ odpornościowy,absolutnie musi pozostać.Nie możemy farmakologicznie wyłączyć układu,który z jednej strony przyczynia siędo rozwoju chorób autoimmunologicznych, zdrugiej strony jest nam dalej potrzebny.

Więc, moment, w którymdecydujemy się na leczenie biologiczne,dla pacjenta tak naprawdę powinienbyć tym dobrym momentem, tym optymistycznym,momentem, w którym choryotrzymuje lek bezpieczny, profilowy pod względemswojego działania, i lek,który będzie mógł być przez bardzodługi czas dalej stosowany, kontynuowanynie tylko do indukcji, ale takżedo utrzymania późniejszej remisji.

Bo też myślę, że problememtrochę w tym leczeniu biologicznym jestto, że nie wszystkie ośrodkimają tak- Tak.I tutaj też państwo będzieciemieli wyświetlany kod QR, gdzie możeciesobie zeskanować i będziecie mielipodaną listę ośrodków, w których faktyczniejest realizowane.No bo to myślę, żejednak mniejszość niż większość ośrodków wPolsce pewnie ma taki szerokidostęp do tych nowoczesnych metod leczenia.

No dzisiaj już każde województwodysponuje ośrodkami, które mają umowę,podpisaną z NFZ-em na programylekowe w zakresie nieswoistych chorób zapalnychjelit, a nawet jesttych ośrodków często więcej niż jeden.W większych województwach gęściej zaludnionych,na pewno tak jest.Więc dostępność do leczenia biologicznegojest.

Moment, w którym powinniśmy pacjentakierować z poziomu POZ-u, no takwstępnie już nakreśliliśmy- Mhm.I te najczęstsze sytuacje iabsolutnie już późniejsza kwalifikacja do leczeniabiologicznego, które też się wiążez wykonaniem określonych badań laboratoryjnych, endoskopowych,obrazowych, u pacjenta, któryjuż co najmniej ma umiarkowane objawy,a nierzadko ciężki rzut, którywymaga bezwzględnie włączenia leków biologicznych, kiedyzwłaszcza sterydy nie działają, towtedy te ośrodki są na mapiePolski, na mapie województwa itych chorych właśnie tam należy kierować,ze skierowaniem.Nie na SOR, ale bezpośrednio,jeśli oczywiście nie jest to ciężkirzut, ale umiarkowany, który nieidzie na wcześniejsze klasyczne leczenie, tylkobezpośrednio do ośrodka, który przeprowadzikwalifikację.

Ja też powiem, myślę takąjedną bardzo ważną kwestię, że generalnieci pacjenci często będą podopieką gastroenterologa, no bo to jestzaawansowana forma choroby, oni mająróżne intensyfikacje, ale też miejmy jakbynie takie w pełni zawszezaufanie, że specjalista dziedzinowy na pewnoprzekaże wszystkie informacje pacjentowi, żebyśmysię też nie bali jako lekarzerodzinni powiedzieć: „Słuchaj panie Zdzisiu,no jest tu możliwość jednak przeprowadzeniau pana tej terapii,nowoczesnej, leczenia biologicznego tu i wtym ośrodku może się panzgłosić, bo to gastroenterolog nie zawszeteż takie informacje może przekazaćpacjentowi, więc myślę, że warto otym pamiętać.

Poza tym sam moment,w którym chory kwalifikuje się doleczenia zaawansowanego leczenia, na przykładbiologicznego, nie jest tożsamy z takąpełną opieką ambulatoryjną w poradnispecjalistycznej.Więc to nie jest tak,że pacjent, który trafi już doprogramu lekowego i będzie leczonynowoczesnym sposobem i lekiem, który jestdostępny, wypada jakby z obszaruzainteresowania lekarza rodzinnego.Wręcz odwrotnie.Taki pacjent, który otrzymuje,farmakoterapię, celowaną niejako w problem,z którym, się zgłasa,wymaga tym bardziej opieki ambulatoryjnej ulekarza rodzinnego.

My w POZ-cie nietylko monitorujemy skuteczność tego leczenia, bochory będzie nam częściej niżw poradni specjalistycznej zgłaszał, czy jestdobrze i czy osiągnął spodziewanądla niego remisję kliniczną, a dlanas lekarzy, czy zbliża siędo remisji endoskopowej.I tu znowu monitorowanie tego

przebiegu, chociażby poprzez, ocenę stężeniakalprotektyny, ale także, ym,miejmy na uwadze, że ci chorzymuszą być, wnikliwie badanipod względem możliwych powikłań.Powikłań infekcyjnych, powikłań, nowotworowychczasami w przypadku niektórych grup leków.Ale jeszcze raz to chcęm-mocno podkreślić, że akurat jeśli mówimyo lekach biologicznych, towiększość tych leków, takich jak wedolizumab,ustekinumab, no ryzyka onkologicznego,nie stwarzają, a wręcz można jewłączyć u pacjenta onkologicznego, któryjuż choruje na chorobę nowotworową, awymaga na przykład jeszcze dodatkowoleczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lubchoroby Crohna.To pokazuje, jak bezpieczne sąto leki.

Słuchajcie, jeszcze moglibyśmy pewnie długotu rozmawiać, ale czas nas jużgoni.Plus jest jeszcze kilka ciekawychpytań.Jakbyście tak po jednym, dwazdania chcieli coś dodać.Czy jest coś, co-co chcielibyścieprzekazać naszym, lekarzom rodzinnym, którzynas dzisiaj oglądają?

Ja bym tylko powiedział, jakbym widział współpracę z POZ-em, który,ym, podobnie jak i my,gastroenterolodzy, jest zainteresowany pacjentem chorującym nanieswoistą chorobę zapalną jelit.Bo jeśli ta współpraca będzie,to szansa na utrzymanie tej remisjii na, jakbywyłapanie tych wszystkich możliwych zagrożeń będzieduża i to tylko zkorzyścią dla nas, a przede wszystkimpacjenta.

Po pierwsze POZ jest tymmiejscem, gdzie możemy, wykryćwczesne zaostrzenie.Pacjent, który przyjdzie do POZ-u,bo ma, dostępność tej usługizdrowotnej, jakby zagwarantowaną, będziew stanie nam już od razuzakomunikować, że zbliża się dookresu zaostrzenia, a my możemy zastosowaćno właśnie te wszystkie modeledziałania diagnostycznego, o których mówiliśmy, czyliznowu powtórzyć badania kału, krwi,ewentualnie wykonać ultrasonografię lub skierować choregonawet na kontrolną, chociażby rektosigmoidoskopię,jeśli mowa o wrzodziejącym zapaleniu albojeśli myślimy o zaostrzeniu chorobyCrohna do badań innych.

Po drugie w POZ-cie możemyoceniać skuteczność tego leczenia, rozmawiając zpacjentem, badając te wszystkie parametryi monitorować bezpieczeństwo tego leczenia.Jeżeli cokolwiek budzi nasz niepokóji tu mówię także o tejklasycznej terapii, to łatwiej namdziałać z poziomu POZ niż SOR-u.To na pewno, ale wPOZ-cie możemy też wykryć te wszystkieniedobory, o których już tutajpowiedziałeś wcześniej, dotyczące chociażby zespołu złegowchłaniania, który towarzyszy zaostrzeniu nieswoistejchoroby zapalnej jelit.

Lekarz rodzinny może też służyćtakiemu dobremu poradnictwu dietetycznemu, aby choregouświadomić, jakie są priorytety wdiecie.Myśląc tutaj o diecie wysokoenergetycznej,wysokobiałkowej, niskoprzetworzonej.W końcu lekarz rodzinny możezalecać odpowiednie szczepienia przewidziane w tejgrupie pacjentów i to częstonajczęściej szczepienia, które mogą być włączonew okresie aktywnej farmakoterapii immunosupresyjnej.Nie mówię tu o żywychszczepionkach lub atenuowanych, tylko myślę otych inaktywowanych.Na przykład szczepienie na grypęna COVID-19.Cały czas modernizujemy te szczepionki.W tym roku jest nowawersja tej szczepionki na COVID-19, aletakże HPV, WZW typu Balbo pneumokoki.Tu zwłaszcza w populacji osóbw wieku podeszłego, ale także tychmłodych, którzy chorują na nieswoistechoroby zapalne jelit.I to może robić lekarzrodzinny.

Mówiąc o szczepieniach muszę dołożyćpółpasiec.Szczepienie przeciwko- Półpasiec tak, zwłaszczau pacjent- Pacjent w immunosupresji półpasiecbardzo istotne, zwłaszcza że pacjencimają refundację tego szczepienia często przyrozpoznaniu i przy immunosupresji jatrogenneji przy w ogóle rozpoznaniu nieswoistychchorób zapalnych jelit.Więc tu należy to równieżdodać to szczepienie WZW typu A-Tylko zwróć uwagę, że mówimyo półpaścu, nie o ospie wietrznej,bo to są dwie różneszczepienia.Nie to jest jakoś całkowiciezwiązane.Nasi słuchacze, uwierz mi, lekarzerodzinni mają bardzo dużą świadomość wtym zakresie, że to sącałkowicie dwie różne jednostki chorobowe, pomimoże spowodowane tym samym wirusem.Tak.No więc, a jeśli mowa

o tych żywych szczepionkach czy atenuowanych,tutaj trzeba już zwrócić uwagęna to, czy pacjent jest poddanyterapii immunosupresyjnej albo czy będziew niedalekiej przyszłości leczony na przykładbiologicznie, albo będzie poddany terapiiopartej na tiopurynach.Wtedy musimy albo zaplanować takieszczepienie przed rozpoczęciem tej farmakoterapii- Iprzypomnijmy, że najlepiej w przypadkuszczepień żywych to jest okres czterytygodni wykonania szczepienia przed leczeniemimmunosupresyjnym i przed leczeniem biologicznym.Albo trzy miesiąc, trzy miesiącepo zakończeniu leczenia immunosupresyjnego.Chociaż zależy, zależy o jakimrodzaju też leczenia mówimy, bo tutajmamy przy dawkach sterydów jesttroszkę inna, odstępy przy odpowiednich stężeniach-Sterydy tak Przy lekach immunosupresyjnych,tych, o których mówiłeś, to jaknajbardziej.Więc tutaj z tymi żywymito nie w trakcie natomiast szczepionkizabite spokojnie- Tak jest, sąbezpieczne W trakcie dowolnej terapii.Jedyne czego możemy się obawiać,to słabsza odpowiedź na zastosowane szczepienie.That's all.To się zgadza.Jakby reszta wszystko spokojnie możebyć.

Jarku- To tylko jedno, jednopodsumowanie.Słuchajcie państwo, zawsze jest tak,że jak słuchamy takich webinarów, boja też tak mam jakochirurg, nie, to zawsze muszę jakośtak się spinać, żeby towszystko tak ogarnąć.Więc ja bym powiedział takchyba ja bym takie dał przesłanieotaczajcie się po prostu mądrymiludźmi i starajcie się budować zespołyterapeutyczne.Wiadomo jest tak, że tutajmy wszyscy akurat widzimy tych chorychsporo, bo tym się zajmujemy.Wy widzicie takich chorych, niewiem, parę razy w roku, możewięcej, więc jakby nikt niewymaga tego.Zawsze mogą być pytania, jakijest sposób, żebyście mieli sekretny telefondo kogoś, ewentualnie jeżeli tonie jest przyjaciel czy kolega, tożeby zawsze można było sięzwrócić, kto będzie chciał.Zachęcam, żeby zawsze się spytać,popraktykować, przyjść na jeden, dwa dni,zobaczyć.Ale jeżeli ktoś nie chcenajprościej, po prostu nie wiem.Jak macie jakikolwiek komunikator, zbierzciekolegów z roku, nie wiem podpozorem nie wiem imprezy nieimprezy i zawsze jak macie kogośz roku.Ja powiem tak od siebie,bo to jest mój sposób.Akurat żeśmy robili spotkanie polatach i wszyscy są w grupie.Oczywiście ta grupa ma dwieścieosób, więc jak jest jakiś tematto jest masakra, bo każdyma swoje zdanie.Ale jeżeli ten to jazawsze słuchajcie, poszukuję gastroenterologa, wiadomość napriv i wtedy przechodzicie napriv i wtedy macie wątpliwość poprostu zadzwońcie stary, stara, wiesz,mam problem, pomóż.Tak to wygląda.Idź wam pomogą.Takie jest moje przesłanie.Jeżeli macie wątpliwość, dźwigaj tyleodpowiedzialności, ile jesteś w stanie udźwignąć,nie?

Proszę państwa, warto też sprawdzićlistę ośrodków zajmujących się leczeniem zaawansowanym,czyli leczeniem biologicznym i małymicząsteczkami.Bo tak jak powiedzieliśmy, niekażdy gastroenterolog i nie każdy ośrodekzatrudniający gastroenterologów będzie miał dostępdo tej terapii.Warto mieć kontakt bezpośredni zoddziałem lub z poradnią.W każdym województwie państwo znajdątakich specjalistów, którzy mogą i kwalifikujądo takiego leczenia i wsytuacji, o których już dzisiaj rozmawialiśmy,gdzie takie leczenie jest niezbędne,powinni państwo jak najszybciej tego choregokierować imiennym skierowaniem do konkretnychjuż celów.Nie po to, żeby wykonaćkontrolną kolonoskopię wyłącznie, ale przede wszystkim,żeby rozpocząć jak najszybciej skuteczneleczenie gwarantujące trwałą, głęboką remisję.

Słuchajcie, jesteśmy już mocno poczasie, ale dwa pytania, takie krótkie,które pojawiły się od naszychsłuchaczy.Pierwsze dotyczy tego, czy mywiemy, skąd mamy wzrost rozpoznawalności nieswoistychchorób zapalnych jelit.No bo obserwuje się tentrend wzrostowy w ostatnich czasach uosób młodych.I to jest tak.Czy mamy jakieś czynniki środowiskowe,czy predyspozycje genetyczne, czy wzrost świadomości,poprawa diagnostyki?Co stoi za tym, żerozpoznajemy więcej tych chorób?Predyspozycja genetyczna jeszcze nie oznacza,że taka choroba się w ogóleujawni i rozwinie.Natomiast faktycznie poprzez kilka teoriimożemy tłumaczyć ten wzrost zapadalności.Pierwsza to ta teoria higieniczna.Żyjemy w coraz to bardziejsterylnych warunkach.Układ odpornościowy potrzebuje bodźców, jeślite bodźce są ukierunkowane niestety naniewłaściwe tory i na tkanki,których układ nie powinien atakować, dochodzido ich rozwoju tej grupychorób.

Natomiast niewątpliwym też czynnikiem, którywarunkuje wzrost, zapadalności, zwłaszcza pacjentówna chorobę Leśniowskiego-Crohna, to dietawysokoprzetworzona.Zresztą widzimy to po możliwychformach terapii.Państwo pewnie wiedzą, żejedną z możliwych form leczenia,indukcyjnego pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohnajest leczenie dietetyczne.Tu my, my empirycznie dostrzegamypowiązanie tego, co jemy, względemaktywności choroby.Jeśli spożywamy produkty wysokoprzetworzone,prezentujemy objawy zaostrzenia, jeśli chorujemy nachorobę Leśniowskiego-Crohna.Jeśli stosujemy się do dietyeliminacyjnej odpowiednio przygotowanej, jesteśmy w staniewyindukować remisję prawie tak, jakpo sterydoterapii.Zwłaszcza to jest widoczne wpopulacji, pediatrycznej.

A więc odpowiadając na topytanie, jest wiele czynników, które warunkująwzrost zapadalności, tych środowiskowych.Natomiast też trzeba spojrzećod drugiej strony na, problem,zapadalności.My też skuteczniej rozpoznajemy techoroby.Większa świadomość.I mamy coraz lepsze narzędziado tego, aby, ukierunkować diagnostykę,na poziom, który szybkopozwoli zdiagnozować pacjenta, nim dojdzie dotych najgorszych powikłań, którymi tukolega już później na SOR-ze sięmusi zajmować.

To jeszcze jedno pytanie, wsumie takie praktyczne, ponieważ, dlaczegow intensyfikacji leczenia sięgamy popreparaty doustne mesalazyny na przykład zamiastzastosować u pacjenta od razusterydoterapię?Bo to jednak też jestpowi-- obarczone pewnym powikłaniem.

Jeżeli mówimy o łagodnym lubumiarkowanym zaostrzeniu, no to włączenie odrazu, jakby omijając etap włączeniamesalazyny, włączenie sterydu nie rozwiązuje problemu,bo włączymy lek, który dajmyna to wyindukuje remisję, ale jakpóźniej podtrzymać remisję?Steryd nie służy do podtrzymaniaremisji.Musimy go odstawić po dwóchmiesiącach.

Natomiast włączenie mesalazyny z nadzieją,że będzie lekiem, który przyczyni siędo z jednej strony indukcjiremisji, gwarantuje nam wtedy równieżmożliwość podtrzymania tej terapii, którąmożna, eskalować na dłuższy okresczasu, pomimo pewnych niebezpieczeństw, naprzykład, znanej nam nefrotoksyczności, którawiąże się u niektórych pacjentówprzyjmujących mesalazynę i może się rozwinąćna każdym etapie przyjmowania tychleków, zarówno na początku, jak itakże po wielu latach niektórzypacjenci mogą doświadczyć takiego problemu.W związku z powyższym teżw POZ-cie, ale także i wporadni gastroenterologicznej, no monitorujemy skutecznośći bezpieczeństwo tej terapii, oznaczając cotrzy miesiące kreatyninę, upacjentów, którzy nie prezentują żadnych dolegliwościze strony układu, układumoczowego i, nie zgłaszają teżżadnych innych, niepokojących objawów,przyjmując mesalazynę.No i też mówiąc omesalazynie warto przynajmniej raz na półroku kontrolować morfologię.Pamiętajmy, że, pochodne kwasupięcioaminosalicylowego bardzo rzadko, ale mogą teżpowodować efekt mielosupresyjny i przyczynićsię mogą na przykład do niedokrwistości.

Dobra, ostatnie pytanie.Słuchajcie, kiedy należy— to otym też wspominaliśmy, ale jeszcze topowtórzmy.Kiedy należy wykonać kolonoskopię poostrym rzucie choroby?Jakie skale oceny śluzówki jelitagrubego jest najlepiej wtedy wykorzystać?

my, mówię, my gastroenterolodzy,wykonując już kontrolną kolonoskopię, chcąc jakbyzobaczyć efektywność leczenia nie tylkood strony klinicznej, czyli tej objawowej,ale przede wszystkim śluzówkowej, stosujemyskalę Mayo.I to jest prostaskala, która w, trzech punktachrozwiniętych o odpowiednie kryteria jestw stanie nam odpowiedzieć na pytanie,czy osiągamy tą remisję.Oczywiście każdorazowo w trakcie takiejkontrolnej kolonoskopii pobieramy także wycinki wkierunku, już później analizyhistopatologicznej, co też jest, mocnymdowodem na głęboką remisję, kiedyuzyskujemy wynik, za tym przemawiający.

A kiedy należy to zrobić?Tak jak mówiliśmy, jeżeli mówimyo pacjencie, który miał niedawno wykonaną

kolonoskopię, oceniliśmy skutecznie i aktywność,i zasięg choroby.Zastosowaliśmy skuteczny model leczenia farmakologicznego,czy to terapii klasycznej, czy,bardziej zaawansowany i uzyskujemy wkontrolnych pomiarach stężenia kalprotektyny stopniowy jejspadek, a wręcz normalizację czasamiudaje się uzyskać, nie zawsze,to, możemy z dużymprawdopodobieństwem powiedzieć, że my tą remisjęśluzówkową uzyskujemy.Natomiast, jak już powiedziałem,w praktyce naszej takiej u pacjentówbędących w stanie klinicznej remisjii tak wykonujemy kontrolną kolonoskopię zwykledo roku.

To jeszcze tylko dopowiem, bo,Mayo jest w przypadku rzucającego,natomiast w chorobie Crohna bardziejoceniamy porównawczo.Oczywiście jest taka skala CECIL,ale ona to odsyła wszystkie, jakjuż ktoś chce zgłębić tajnikiendoskopii.Ona jest po prostu trudna,bo tam się dzieli jelito napięć segmentów, ocenia się, więcjakby jest kilka punktów, więc tozaczyna być skomplikowane, więc raczejporównujemy.A jeżeli na przykład mamychorego do operacji, to albo skalaRutgers, Rutgers albo Edmeyer, to,to, to, to, przepraszam, Remind alboRemind.To są takie skale, któremożemy stosować.Znowu, jeżeli ktoś będzie miałochotę, to profesor Google może pomócrozwinąć wątpliwości.

Słuchajcie, wszystkie pytania, które dziśtu mamy od naszych słuchaczy odpowiedzieliśmy.Także ja dziękuję wam bardzoza rozmowę.Myślę, że tu praktycznie wielewątków poruszyliśmy w kwestii wyłapywania diagnostyki,intensyfikacji leczenia, leczenia, odsłania pacjentado dalszego leczenia i też pokazanietych nowych metod, nowoczesnych,skutecznych metod leczenia pacjentów z nieswoistymichorobami zapalnymi jelit.Także ja wam bardzo dziękujęza rozmowę.Bardzo dziękujemy.Bardzo dziękujemy.No i sukcesów terapeutycznych.I to wzajemnie.Dziękujemy państwu za uwagę.Wszystkiego dobrego.Do widzenia.Dzięki, do zobaczenia.[outro dźwiękowe]