Zmiany w wytycznych leczenia migotania przedsionków po ESC 2024

Materiał jest zapisem rozmowy z prof. dr. hab. n. med. Marią Trusz-Gluzą z I Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest istotnym problemem zdrowotnym, angażującym zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i internistów, kardiologów, elektrofizjologów i kardiochirurgów. W Polsce jest ponad milion pacjentów z AF, a wiedza dotycząca tego schorzenia rozwija się dynamicznie – co roku pojawia się około 10 tys. nowych publikacji poświęconych tej arytmii. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) raz na cztery lata aktualizuje wytyczne, który porządkują najnowszą wiedzę w zakresie diagnostyki i leczenia AF.

Rozpoznawanie AF

W zakresie diagnostyki AF sporo się zmieniło. Podstawą rozpoznania może być zarówno standardowe 12-odprowadzeniowe, jak również jednoodprowadzeniowe EKG, w tym zanotowane przy pomocy smartwatcha. Przypomnijmy, że rejestracja fotopletyzmograficzna nie jest wystarczająca do postawienia diagnozy. Co się zmieniło? Do niedawna do rozpoznania AF konieczne było stwierdzenie epizodu trwającego co najmniej 30 sekund. W najnowszych wytycznych autorzy odeszli od określenia tego czasu, twierdząc, że kryterium nie było na tyle precyzyjne i udokumentowane w badaniach, by się nim posługiwać.

Nowa ścieżka postępowania z pacjentem z rozpoznanym AF

Jeżeli chodzi o ogólne zasady postępowania z pacjentem z AF, wprowadzono nowy akronim, który ma być pomocą w codziennej praktyce klinicznej. Do niedawna obowiązywała ścieżka postępowania ABC, którą zmieniono na AF-CARE, składającą się z następujących kroków:

• C (comorbidity and risk factor management) – rozpoznawaj i lecz choroby współistniejące, zwalczaj czynniki ryzyka;
• A (avoid stroke and thromboembolism) – zmniejszaj ryzyko udaru mózgu i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych;
• R (reduce symptoms by rate and rhythm control) – redukuj objawy poprzez kontrolę częstości rytmu komór i próby przywrócenia rytmu zatokowego;
• E (evaluation and dynamic reassessment) – dokonuj ponownej oceny pacjentów w trakcie długoterminowej opieki.

W wytycznych podkreślono, że wszelkie decyzje, szczególnie te ważne, powinny być podejmowane wspólnie ze świadomym chorym. Wraz z omawianym dokumentem ukazały się wytyczne poświęcone AF dla pacjentów.

Krok C, czyli zarządzanie chorobami współistniejącymi i czynnikami ryzyka

Zalecenie, żeby rozpoznawać i leczyć choroby współistniejące oraz ograniczać czynniki ryzyka (w wytycznych zapisane pod literą C) w poprzedniej ścieżce postępowania (ABC) znajdowało się na końcu. W najnowszych wytycznych zostało umieszczone na początku (AF-CARE). Jakie ma to uzasadnienie?

Jedną z przewodniczących Task Force, która tworzyła wytyczne, jest prof. Isabelle C. Van Gelder z Holandii. Jej podejście do migotania przedsionków najlepiej oddaje cytat z jednego z jej wykładów: “migotanie przedsionków jest złożoną chorobą i właściwie prawie nigdy nie występuje jako pojedynczy problem zdrowotny u pacjenta”.

Być może właśnie w ten sposób należy patrzeć na tę chorobę. Idąc tym tokiem myślenia, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy dążyć do redukcji ciśnienia do wartości pożądanych (skurczowe 120-129 mmHg, rozkurczowe 70-79 mmHg). W przypadku niewydolności serca, zaleca się farmakoterapię zgodną ze stosownymi wytycznymi, w tym  flozyny niezależnie od wartości frakcji wyrzutowej lewej komory. Wskazana jest optymalna kontrola cukrzycy, a w przypadku otyłości – co najmniej 10% redukcja masy ciała. Wobec jednoznacznie udowodnionej roli alkoholu w indukcji AF, zaleca się ograniczenie jego spożycia do nie więcej niż trzech jednostek w tygodniu. 

Obecnie wszystkie te zalecenia mają klasę I. Dotyczy to także otyłości, aktywności fizycznej i spożycia alkoholu, które to czynniki były uprzednio objęte klasą IIa (należy rozważyć). Dodatkowo, ważne jest wykrywanie bezdechu sennego, jednak zastosowanie oddechu wspomaganego typu CPAP (continuous positive airway pressure) u chorych z AF i bezdechem to zalecenie w klasie IIb (można rozważyć) ze względu na brak badań z zastosowaniem randomizacji.

Krok A, czyli unikaj udaru i innych powikłań zakrzepowo-zatorowych

Litera A w ścieżce AF-CARE dotyczy prewencji udaru mózgu i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Do niedawna płeć żeńska była uważana za jeden z czynników ryzyka. Najnowsze publikacje wskazują, że zależność między płcią a ryzykiem udaru i powikłań zakrzepowo-zatorowych nie jest tak istotna, jak kiedyś sądzono. Jakie są implikacje kliniczne? Zmodyfikowano dotychczasową skalę CHA₂DS₂-VASc do CHA2DS2-VA, eliminując ryzyko związane z byciem kobietą. Punktacja w skali CHA₂DS₂-VA ≥2 oznacza zalecenie klasy I, wskazujące na potrzebę wdrożenia antykoagulacji. W przypadku punktacji 1 takie leczenie należy rozważyć (klasa IIa). Wyjątek stanowią pacjenci z kardiomiopatią przerostową i z sercową amyloidozą, u których potrzeba zastosowania antykoagulacji nie wynika z punktacji w skali CHA₂DS₂-VA, a z istoty choroby. Nieco bardziej złożona jest sytuacja, gdy jest to subkliniczne migotanie wykryte we wszczepionym urządzeniu. Tu klasa zaleceń określona jest jako IIb (można rozważyć).

Kalkulator

Skala CHA₂DS₂-VA

Sprawdź

Należy preferować leki przeciwkrzepliwe, takie jak apiksaban, dabigatran, edoksaban lub rywaroksaban, czyli bezpośrednie doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (obecnie polecana nazwa to DOAC). Oczywiście, w dalszym ciągu istnieją wskazania do stosowania warfaryny i innych antagonistów witaminy K, szczególnie u pacjentów z mechaniczną protezą zastawkową lub stenozą mitralną. Eksperci dość wyraźnie podkreślają, że wybór leku, ale przede wszystkim wybór dawki, powinien być zgodny z zaleceniami. Samowolne decyzje lekarzy dotyczące redukcji dawki nie przynoszą pacjentom korzyści. Takie postępowanie nie zmniejsza ryzyka krwawienia, natomiast istotnie zwiększa ryzyko udarów.

Ważna zmiana dotyczy także oceny ryzyka krwawienia. Do tej pory zalecano korzystanie ze skali HAS-BLED. Obecnie u wszystkich pacjentów kwalifikowanych do antykoagulacji zaleca się przede wszystkim ocenę i zarządzanie wszystkimi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka krwawienia, aby zwiększyć bezpieczeństwo terapii. Ocena ryzyka krwawienia w skali HAS-BLED lub innej nie może decydować o dyskwalifikacji pacjenta od leczenia przeciwkrzepliwego.

Warto też zwrócić uwagę na inną możliwość zapobiegania udarowi mózgu, czyli na okluder (“zatyczkę”) do uszka lewego przedsionka. Uprzednio wskazania do takiej procedury były w klasie IIb, czyli można było ją rozważyć w sytuacji, kiedy pacjent ma przeciwwskazania do przewlekłej antykoagulacji. Wydawało się, że to zalecenie zostanie zmienione z klasy IIb do klasy IIa, jak to miało miejsce w wytycznych amerykańskich z 2023 roku. Tak się jednak nie stało.

Krok R, czyli redukuj objawy poprzez kontrolę częstotliwości rytmu komór i walkę o rytm zatokowy

Kontrola częstotliwości rytmu komór ma zastosowanie albo w sytuacji nagłej terapii, albo w skojarzeniu z lekiem antyarytmicznym w przewlekłej walce o rytm zatokowy. U chorych z utrwalonym AF jest to podstawa leczenia. W zakresie farmakoterapii takich pacjentów, niewiele zmieniło w stosunku do poprzednich wytycznych z 2020 roku. Warto jednak zwrócić uwagę, że przywrócono digoksynę jako lek pomocniczy po ꞵ-adrenolityku u pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory >40%, o czym zadecydowały wyniki badania RATE AF. 

Odmienną strategię, czyli walkę o rytm zatokowy, należy natomiast rozważyć (klasa IIa) u wszystkich pacjentów z AF trwającym nie dłużej niż 12 miesięcy. Decyzja musi być przedyskutowana z chorym, z wyeksponowaniem korzyści i ryzyka poszczególnych form terapii (kardiowersja, lek antyarytmiczny, ablacja cewnikowa lub chirurgiczna). Celem takiego postępowania jest przede wszystkim redukcja objawów i poprawa jakości życia, a u części chorych poprawa w zakresie twardych punktów końcowych, czyli śmiertelności sercowo-naczyniowej lub hospitalizacji.

Niewiele zmieniło się z kolei w zaleceniach dot. kardiowersji elektrycznej. Warto jednak zaznaczyć, że coraz więcej się mówi o strategii “wait and see”. Według tej zasady u pacjenta zgłaszającego się z powodu napadu AF po badaniach dodatkowych należy wdrożyć lek kontrolujący częstotliwość rytmu komór i nie podejmować działań interwencyjnych. Po dwóch dobach należy zaplanować wizytę kontrolną. Istnieje duża szansa, że u pacjenta spontanicznie powróci rytm zatokowy. Ponadto, do tej pory obowiązywała teza, że “bez antykoagulacji można przeprowadzić kardiowersję, jeżeli AF nie trwało dłużej niż 48 godzin”. Teraz czas ten skrócono do 24 godzin.

Jeśli mowa o zasadach terapii przewlekłej u pacjentów z napadowym AF, metodami pierwszego wyboru postępowania dla utrzymania rytmu zatokowego może być lek antyarytmiczny lub przezcewnikowa ablacja. Jeżeli jest to przetrwałe AF, to zaleca się kardiowersję, a potem lek antyarytmiczny. W tym przypadku ablacja ma klasę zaleceń IIb. U chorego z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, z podejrzeniem tachykardiomiopatii, należy wykonać ablację (klasa zaleceń I). Natomiast u innych pacjentów z AF i z niewydolnością serca zalecenia do wykonania ablacji są w klasie IIa. Doprecyzowano także wskazania do chirurgicznej ablacji (endoskopowej), która jest rekomendowana w sytuacji, gdy ablacja cewnikowa zawodzi. 

Ablacja chirurgiczna może też być alternatywą dla klasycznej cewnikowej ablacji. W przypadku przetrwałego migotania przedsionków jest to klasa zaleceń IIa, a u pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków – IIb.

Krok E, czyli dokonaj ponownej oceny

Bezwzględnie należy pamiętać, że pacjent z AF powinien być objęty przewlekłą opieką. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe należy oceniać indywidualnie co 6-12 miesięcy. Istotne jest wówczas monitorowanie ryzyka powikłań krwotocznych, bezpieczeństwa i skuteczności leków antyarytmicznych, a także efektów leczenia chorób współistniejących i czynników ryzyka.