Limfadenopatia

Krótka teoria

Węzły chłonne do 1 cm mogą być wyczuwalne i nie świadczy to o patologii (wyjątek stanowią węzły nadobojczykowe, które, jeżeli są wyczuwalne, stanowią czerwoną flagę i wymagają pilnej diagnostyki). O istotnej klinicznie limfadenopatii mówimy, gdy największy wymiar węzła chłonnego przekracza 2 cm i taki stan utrzymuje się ponad miesiąc. Przyczyny limfadenopatii można podzielić na kilka grup przedstawionych w tabeli poniżej. Zależą one przede wszystkim od wieku pacjenta i chorób współtowarzyszących. Na wstępie diagnostyki należy rozróżnić:

• limfadenopatię izolowaną - ograniczoną do jednego węzła chłonnego, 
• miejscową - ograniczoną do maksymalnie 3 grup węzłów chłonnych, 
• uogólnioną.

Warto mieć w pamięci schemat głównych grup węzłów chłonnych powierzchownych, czyli takich, które dostępne są przy palpacji, gdyż lokalizacja limfadenopatii będzie wskazówką w poszukiwaniu przyczyny tego objawu. Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych głębokich (brzucha i klatki piersiowej) jest możliwa jedynie poprzez wykonanie badań obrazowych.

Przyczyny limfadenopatii

Na podstawie: Dmoszyńska A. Wielka Interna. Hematologia. Medical Tribune. Warszawa 2011.

Wywiad

• Kim jest nasz pacjent - wiek i płeć? - U dzieci przeważają czynniki infekcyjne (wirusowe i bakteryjne zakażenia górnych dróg oddechowych, mononukleoza, toksoplazmoza), natomiast po 50. r.ż. przyczyny nowotworowe występują zdecydowanie częściej, limfadenopatia powinna wzbudzić naszą czujność onkologiczną. U młodych dorosłych, w szczególności kobiet należy również pomyśleć o przyczynie autoimmunologicznej m.in.: RZS, SLE. 
• Z jakimi objawami zgłasza się pacjent? - Powiększony węzeł chłonny może być izolowanym objawem przypadkowo wykrytym przez pacjenta, jednak ważne, żeby zapytać od jakiego czasu utrzymuje się ten stan i czy towarzyszą mu inne objawy:
  • gorączka, cechy infekcji dróg oddechowych (ból gardła, kaszel, ból w rzucie zatok przynosowych, ból ucha) - powiększenie węzłów chłonnych jest odpowiedzią immunologiczną na stymulację antygenową i należy do zjawisk fizjologicznych, wielkość węzłów najczęściej normalizuje się do sześciu tygodni po infekcji. Uwaga! W mononukleozie zakaźnej węzły chłonne wracają do swojej wyjściowej wielkości nawet do sześciu miesięcy po ostrej fazie choroby!
  • spadek masy ciała, poty nocne, osłabienie, węzły tworzące pakiety - stanowią czerwone flagi, wówczas należy myśleć o chorobach rozrostowych: chłoniaku Hodgkina, chłoniakach nieziarniczych, CLL, ALL, przerzutach guzów litych, ale także AIDS i gruźlicy,
  • wykwity skórne - występują w przebiegu wielu chorób wirusowych: opryszczki wargowej, ospy, półpaśca, rumienia zakaźnego, mononukleozy, cytomegalii, jak i wpisują się w obraz chorób reumatologicznych takich jak RZS, SLE, zapalenie skórno-mięśniowe,
  • bolesność węzłów chłonnych - wskazuje bardziej na przyczynę infekcyjną niż nowotworową, szczególnie, gdy skóra nad węzłem jest zaczerwieniona i nadmiernie ocieplona, należy pomyśleć o zapaleniu węzła chłonnego, najczęściej o etiologii bakteryjnej. Uwaga! W chłoniaku Hodgkina może wystąpić bolesność węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu.
  • zapalenie spojówek - może być składową choroby Kawasaki, jak i powodować odczynowe powiększenie węzłów chłonnych okolicy usznej,
  • bóle stawowe, gorączka niejasnego pochodzenia - nakierowuje nasze myślenie na choroby reumatologiczne.

Ostra limfadenopatia jest charakterystyczna dla przyczyn infekcyjnych, dlatego powiększenie węzłów chłonnych w tym wypadku nie będzie czymś niepokojącym (wyjątek stanowią ostre białaczki). Przewlekle powiększone węzły chłonne są natomiast bardziej typowe dla chorób rozrostowych i autoimmunologicznych.

• Czy występuje „ognisko stanu zapalnego” pod postacią przewlekłych ran, próchnicy zębów, zakażeń skóry? - wszawica, liszajec, czyraczność, próchnica zębów mogą powodować limfadenopatię regionalną. 
• Czy pacjent choruje na choroby reumatologiczne tj. RZS, SLE, mieszana choroba tkanki łącznej? - wiele chorób z tej grupy przebiega z uogólnioną limfadenopatią.
• Czy pacjent przyjmuje leki na stałe, czy był szczepiony w ostatnim czasie? - niektóre leki m.in.: fenytoina, karbamazepina, allopurinol, tyreostatyki, ASA, niektóre antybiotyki oraz szczepionki wywołują reakcję nadwrażliwości pod postacią powiększenia węzłów chłonnych. Objaw ten będzie związany czasowo z przyjęciem leków lub ze szczepieniem i będzie ustępował po ich odstawieniu. 
• Czy pacjent ma kontakt ze zwierzętami? Czy spożywał surowe mięso? - toksoplazmoza, tularemia, bruceloza, choroba kociego pazura to choroby przenoszone między innymi przez zwierzęta domowe, najczęściej koty i gryzonie. Z tego powodu warto dopytać również o wykonywany zawód, gdyż weterynarze, zootechnicy, rolnicy, rzeźnicy należą do grupy ryzyka zachorowania na te schorzenia, które mogą manifestować się limfadenopatią. 

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena węzłów chłonnych powinna uwzględniać:
  • lokalizację powiększonych węzłów chłonnych,

Istotne, aby ocenić, czy limfadenopatia jest uogólniona czy miejscowa. Najczęstszymi przyczynami uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych są czynniki infekcyjne, w tym: mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, AIDS oraz choroby autoimmunologiczne. U dorosłych należy pomyśleć też o chorobach limfoproliferacyjnych, w tym przewlekłej białaczce limfatycznej (CLL), chłoniaku Hodgkina, chłoniakach nieziarniczych. W tym przypadku należy również sprawdzić, czy nie doszło do powiększenia węzłów chłonnych głębokich, niedostępnych w badaniu palpacyjnym!

Miejscowa limfadenopatia będzie miała różne przyczyny w zależności od tego, z jakiego obszaru jest przez nią drenowana chłonka.

Lokalizacja limfadenopatii i jej przypuszczalne przyczyny

Na podstawie: Kenneth L McClain, MD, PhD, ‘Peripherallymphadenopathy in children: Evaluation and diagnosticapproach’, materiały bazy UpToDate.com, ostatnia aktualizacja: 28.01.2020.

• bolesność - węzeł chłonny staje się bolesny, gdy rośnie szybko i powoduje rozciąganie torebki, w której się znajduje. Taka sytuacja ma najczęściej miejsce w procesach zapalnych, jednak tkliwość może wystąpić też w ostrych białaczkach,
• konsystencję - twarde węzły chłonne są charakterystyczne dla przerzutów raka, CLL oraz chłoniaków; miękkie dla ostrych białaczek; miękkie i chełboczące węzły chłonne mogą wystąpić w gruźlicy, błonicy, zapaleniu węzłów chłonnych,
• przesuwalność względem skóry i podłoża - węzły chłonne zmienione nowotworowo z powodu nacieku otaczających tkanek są zazwyczaj nieprzesuwalne względem podłoża,
• wygląd skóry nad powiększonym węzłem - zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie może wystąpić w zapaleniu węzła chłonnego, w gruźlicy mogą się tworzyć przetoki za zewnątrz skóry.

Ocena wielkości śledziony: śledziona w badaniu przedmiotowym u dorosłych nie powinna być wyczuwalna. Jeżeli można ją wyczuć palpacyjnie, oznacza to, że jest powiększona ≥1,5-krotnie.

•   Klasyfikacja splenomegalii według WHO:
  • I° - Śledziona ukryta pod lewym łukiem żebrowym, niemacalna
  • II° - Śledziona poniżej lewego łuku żebrowego
  • III° - Śledziona sięga do wysokości pępka
  • IV° - Śledziona wyczuwalna w połowie odległości między pępkiem a dołem biodrowym lewym
  • V° - Narząd wypełnia lewy dół biodrowy

Ocena wielkości wątroby: wątroba w badaniu fizykalnym powinna być niebadalna lub jej dolny brzeg może nieznacznie wystawać poniżej łuku żebrowego, o powiększeniu wątroby będzie świadczyło zwiększenie stłumienia wątrobowego, które w linii środkowo-obojczykowej prawidłowo wynosi do 12 cm u kobiet i do 15 cm u mężczyzn.

Ponadto warto zwrócić szczególną uwagę na:

• Stan jamy ustnej - obecność próchnicy, zmian na śluzówkach, zapalenia gardła.
• Badanie oczu (stan spojówek, obecność wydzieliny) – zaczerwienienie spojówek obserwuje się w przebiegu infekcji wirusowych, choroby kociego pazura, choroby Kawasaki.
• Skórę - obecność wykwitów skórnych w przebiegu chorób wirusowych; otarcia i zadrapania w przebiegu choroby kociego pazura, tularemii; rumień i obrzęk w przebiegu zakażeń S. aureus i Streptococcus pyogenes.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Niepokojące cechy węzłów chłonnych to: 
  • szybki i stały wzrost,
  • wielkość powyżej 2 cm, twarda konsystencja, nieprzesuwalność względem podłoża, tworzenie pakietów,
  • owrzodzenie skóry nad węzłem,
  • węzły zapalne >2 cm, utrzymujące się >4-6 tygodni, nie zmniejszające się pomimo antybiotykoterapii.
• Każde powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych - podejrzenie przerzutów nowotworowych, postępowanie: zlecenie RTG klatki piersiowej, USG brzucha, wystawienie karty DILO, skierowanie do poradni hematologiczno-onkologicznej.  
• Objawy ogólne tj. przewlekła gorączka, osłabienie, poty nocne - podejrzenie nowotworu limfoproliferacyjnego, postępowanie: wystawienie karty DILO, skierowanie do poradni hematologiczno-onkologicznej. 
• Objawy miejscowe wynikające z ucisku węzłów na narządy wewnętrzne tj.:
  • duszność, kaszel, zespół żyły głównej górnej - podejrzenie limfadenopatii śródpiersia, postępowanie: zlecenie RTG klatki piersiowej, wystawienie karty DILO, skierowanie do poradni hematologiczno-onkologicznej.
  • dyskomfort w jamie brzusznej, utrudnienie odpływu moczu, wzdęcie, zaparcie, niedrożność - podejrzenie limfadenopatii przestrzeni zaotrzewnowej, postępowanie: zlecenie USG jamy brzusznej, wystawienie karty DILO, skierowanie do poradni hematologiczno-onkologicznej.

Postępowanie diagnostyczne 

W przypadku jasnej przyczyny, czasowo powiązanej z powiększeniem węzłów chłonnych np. infekcji górnych dróg oddechowych można przyjąć postawę wyczekującą, natomiast jeśli do 4-6 tyg. od infekcji rozmiar węzłów nie normalizuje się, należy wdrożyć diagnostykę limfadenopatii. 

W pozostałych, niejasnych przypadkach należy wykonać następujące badania: 

• morfologię krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym (rozmazem) i płytkami krwi:
  • umiarkowana leukocytoza z granulocytozą - ropne zakażenie bakteryjne,
  • umiarkowana leukocytoza z limfocytozą - wirusowe zakażenie, m.in.: CMV, EBV; obecność atypowych limfocytów - mononukleoza zakaźna, CMV, HSV, VZV, toksoplazmoza,
  • wysoka limfocytoza, limfocyty o charakterystycznej morfologii - CLL, ALL, chłoniaki z postacią białaczkową,
  • leukopenia - choroby autoimmunologiczne, m.in. SLE,
• odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) - podwyższone wartości występują w uogólnionych zakażenia bakteryjnych, chorobach nowotworowych, chorobach układowych,

• USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej - ocena wielkości śledziony i wątroby, węzłów okołoaortalnych i przestrzeni zaotrzewnowej,

• zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej - ocena miąższu płucnego w kierunku gruźlicy, nowotworów płuca, guzów przerzutowych oraz ocena śródpiersia w kierunku sarkoidozy, chłoniaka, toksoplazmozy. 

Badania serologiczne na obecność specyficznych przeciwciał wirusowych (CMV, EBV, HBV, HCV, HIV), pierwotniakowych (toksoplazmoza), bakteryjnych (Brucella), testy w kierunku gruźlicy, jak i przeciwciała przeciwjądrowe charakterystyczne dla m.in. tocznia układowego stanowią kolejny krok diagnostyczny; mogą być zlecone odpłatnie przez lekarza POZ. Tak samo jak USG węzłów chłonnych. 

Na tym etapie kończą się możliwości diagnostyczne w gabinecie lekarza rodzinnego, w razie potrzeby należy skierować pacjenta do poradni hematologicznej, onkologicznej lub chorób zakaźnych w celu poszerzenia diagnostyki, m.in. wykonania badania histopatologicznego powiększonego węzła chłonnego.

Zalecenia

Postępowanie różni się w zależności od przyczyny. 

• Jeżeli węzły chłonne powiększyły się w odpowiedzi na zakażenie, należy leczyć chorobę podstawową, stosując antybiotykoterapię, leki przeciwwirusowe czy przeciwpierwotniakowe.
  • Angina paciorkowcowa: Należy rozpocząć antybiotykoterapię. W większości przypadków znaczna poprawa następuje w ciągu 48-72 h od rozpoczęcia leczenia. Objawy trwają 8-10 dni. Okres zakaźności kończy się 24h po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii - przez ten czas chory nie powinien kontaktować się z osobami w szkole/pracy. Antybiotykiem z wyboru w anginie paciorkowcowej jest penicylina (fenoksymetylopenicylina):
    • dorośli i dzieci (masa ciała >40 kg): 2-3 mln j.m./dobę w 2-3 dawkach podzielonych przez 10 dni,
    • dzieci (masa ciała 40 kg): 100-200 tys j.m./dobę w 2-3 dawkach podzielonych przez 10 dni. Leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe w razie konieczności (paracetamol, NLPZ).
  • Mononukleoza: Leki przeciwwirusowe nie są zalecane. Leczenie farmakologiczne jest objawowe:
    • leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe w razie konieczności (paracetamol, NLPZ),
    • GKS (prednizon 1 mg/kg mc., maks. 60 mg/d przez 4–7 dni, następnie stopniowe zmniejszanie dawki) – w przypadku narastającej obturacji górnych dróg oddechowych wskutek obrzęku tkanki limfatycznej gardła (migdałki)/u chorych z niedokrwistością lub małopłytkowością autoimmunizacyjną/w przebiegu reakcji uczuleniowej (nasilonej osutki z zajęciem błon śluzowej) po zastosowaniu półsyntetycznych penicylin.
  • W przypadku podejrzenia chorób reumatycznych, limfoproliferacyjnych należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej (reumatologicznej/hematologicznej).
  • Jeżeli podejrzewamy, że przyczyną limfadenopatii są leki, można zaproponować próbę odstawienia ich i obserwacji efektu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

20-letnia pacjentka. Podaje od kilku miesięcy okresowy ból w klatce piersiowej. Pojawia się on po wypiciu niewielkiej ilości alkoholu, kłujący charakter, zlokalizowany “ogólnie na całej klatce piersiowej”, silny (7/10 w skali NRS). Dodatkowo podaje sporadyczny, suchy kaszel występujący od ok. 2 miesięcy. 3 dni temu zauważyła guz w okolicy mostka podczas kąpieli. W chwili obecnej bez dolegliwości. Neguje utratę masy ciała, spontaniczne krwawienia, kołatania serca, duszność. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie na stałe leków, alergie i uczulenia na leki. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych jest negatywny. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry, zachowany kontakt logiczno-słowny. Skóra blada, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Śluzówki jamy ustnej i gardła bez patologicznych zmian, wilgotne, blade. Na szyi wyczuwalne obustronnie twarde, przesuwalne względem podłoża, niebolesne węzły chłonne nadobojczykowe i szyjne. W badaniu fizykalnym klatki piersiowej lekko wypukły, twardy guz zlokalizowany na mostku, na wysokości drugiego żebra. Nad płucami szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez patologicznych zjawisk osłuchowych. Akcja serca miarowa, o częstości ok. 80/min, bez patologicznych szmerów nad sercem. BP 120/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, perystaltyka zachowana, objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba i śledziona niewyczuwalne. Bez odchyleń w badaniu neurologicznym. Szczupła sylwetka ciała, podejrzenie niedowagi. 

Zalecenia i leczenie

Zalecone badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, OB, CRP, EKG oraz obrazowe (RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej i AP). Pacjentkę poinformowano, że w przypadku pogorszenia stanu zdrowia konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Zaplanowano kolejną wizytę z omówieniem wyników wykonanych badań tak szybko, jak to możliwe. 

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad

Kontrola z wynikami badań. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń: niedokrwistość normocytarna (Hgb 10 g/dl, MCV 90 fl), eozynofilia, limfocytopenia, podwyższone OB (50 mm/h). W RTG klatki piersiowej: rozległy guz w śródpiersiu (o wymiarach >1/3 maks. wymiaru poprzecznego klatki piersiowej.

Badanie przedmiotowe 

Bez znacznych zmian w stosunku do poprzedniej wizyty. Stan ogólny dobry. Na szyi wyczuwalne obustronnie twarde, przesuwalne względem podłoża, niebolesne węzły chłonne nadobojczykowe i szyjne. W badaniu fizykalnym klatki piersiowej lekko wypukły, twardy guz zlokalizowany na mostku, na wysokości drugiego żebra. Poza tym bez odchyleń. 

Zalecenia i leczenie

Na podstawie badań wysunięto podejrzenie choroby rozrostowej układu limfatycznego. Wystawiono kartę DILO. Pacjentkę skierowano do oddziału hematologii w trybie pilnym z podejrzeniem chłoniaka Hodgkina. 

Kody ICD-10

Referencje 

1. W. Basak, J. Dwilewicz-Trojaczek, W. Jędrzejczak. Hematologia Kompendium. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016.

2. Interna Szczeklika 2019. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019.

3.A. Dmoszyńska.  Wielka Interna. Hematologia. Medical Tribune, Warszawa 2011.

4. Kenneth L McClain, MD, PhD, ‘Peripherallymphadenopathy in children: Evaluation and diagnosticapproach’, materiały bazy UpToDate.com, ostatnia aktualizacja: 28.01.2020.