Vendal® retard

W długotrwałym łagodzeniu silnych i bardzo silnych bólów (takich jak bóle towarzyszące chorobie nowotworowej), opornych na słabiej działające środki przeciwbólowe.

Leczenie rozpoczyna się od stopniowego zwiększania dawki preparatu morfiny o natychmiastowym uwalnianiu, w celu określenia dawki morfiny pozwalającej na odpowiednią kontrolę bólu. Następnie pacjent jest przestawiany na tę samą dzienną dawkę tabl. o przedł. uwalnianiu. Bóle przebijające należy łagodzić preparatami morfiny o natychmiastowym uwalnianiu. Produkt leczniczy należy zażywać w odstępach 12-godzi. Dawkowanie zależy od natężenia bólu, wieku pacjenta i reakcji na uprzednio stosowane leki przeciwbólowe.

Dorośli i młodzież >12 lat. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa: 10-30 mg chlorowodorku morfiny w odstępach 12-godz. Pacjenci o małej mc. (ważący <70 kg) wymagają małej dawki początkowej. Należy zachować ostrożność oraz zmniejszyć dawkę początkową u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z upośledzeniem czynności wątroby lub czynności nerek. Wzrastająca intensywność bólu wymaga zwiększania dawek morfiny. Prawidłowym dawkowaniem dla danego pacjenta jest takie, które pozwala kontrolować ból przez pełne 12 h i nie występują lub są umiarkowane działania niepożądane. Zasadniczo tabl. 200 mg są przeznaczone do łagodzenia bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej u pacjentów, którzy tolerują morfinę i wymagają dziennej dawki morfiny większej niż 200 mg. Nie należy stosować zbyt wysokiej dawki dziennej u pacjentów leczonych tabl. o przedłużonym działaniu zamiast morfiny podawanej pozajelitowo.

Dzieci i młodzież. Stosowanie morfiny jest przeciwwskazane u dzieci poniżej 1 roku. Nie ma dostatecznie udokumentowanego doświadczenia dotyczącego stosowania tabl. o przedł. uwalnianiu u dzieci <12 rż.

Tabletki należy połykać w całości, podczas lub po posiłku; tabletek nie wolno przełamywać, gryźć, kruszyć ze względu na ryzyko gwałtownego uwolnienia zbyt dużej dawki.

Silny lek przeciwbólowy z grupy czystych agonistów receptorów opioidowych (silny agonista receptorów mi, słabszy kappa i delta, prawdopodobnie bez wpływu na sigma). Znosi ból, powoduje sedację. Wykazuje działanie kurczące na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych powodując kurcz odźwiernika, opóźnienie opróżniania żołądka, zwolnienie perystaltyki, zaparcia, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i moczowych. Przenika przez łożysko, hamuje czynność skurczową macicy, przenika do mleka matki. Powoduje wzrost stężenia histaminy we krwi. Przez działanie na OUN. powoduje nudności, wymioty, hamuje odruch kaszlowy, zwęża źrenice, nasila uwalnianie hormonu antydiuretycznego, obniża temperaturę ciała i pobudliwość ośrodka oddechowego. Poprawia nastrój i działa euforyzująco. Specjalna konstrukcja tabletki (system kontrolowanego uwalniania substancji czynnej) nie zmniejsza dostępności biologicznej lecz zmniejsza stałą wchłaniania (uwalnianie morfiny jest tym wolniejsze im wyższe jest jej stężenie we krwi), dzięki czemu lek może być stosowany w 12 h odstępach czasowych. Początek działania występuje po około 1,5 h, średni czas działania wynosi około 8-12 h, przy powtarzanych dawkach stan stacjonarny osiągany jest po 24 h. Po podaniu doustnym dostępność biologiczna wynosi około 20-60%, maksymalne stężenie we krwi osiąga średnio po około 4 h od podania leku (dla tabl. 10 mg i 30 mg - między 1 a 7 h; dla tabl. 60 mg - między 2 a 7 h, dla tabl. 100 mg - między 90 min a 12 h). W około 35% wiąże się z białkami osocza, dobrze przenika do tkanek, słabo do OUN (współczynnik rozdziału około 0,4). Metabolizowana jest w wątrobie, głównie (70%) do 3-glukuronianu morfiny (M3G) i 6-glukuronianu morfiny (M6G) - M6G wykazuje silne powinowactwo do receptorów opioidowych o.u.n. (około 10-20 razy silniejsze od morfiny) i prawdopodobnie odgrywa główną rolę w działaniu przeciwbólowym leku, zwłaszcza stosowanego w dawkach powtarzanych. Metabolity wydalane są z moczem. Morfina podlega krążeniu wątrobowo-jelitowemu - częściowo przenika do żółci (około 10% dawki) i jest wydalana z kałem (90% dawki w ciągu pierwszych 24 h). T_0,5 wynosi 2-3 h; nie wykazuje tendencji do kumulacji w organizmie. Metabolizm morfiny u dzieci powyżej 3 m.ż. nie różni się istotnie od metabolizmu u dorosłych.

1 tabl. o przedłużonym działaniu zawiera 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg lub 200 mg chlorowodorku morfiny, co odpowiada odpowiednio 7,6 mg, 22,8 mg, 45,6 mg, 78 mg lub 152 mg morfiny.

Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na OUN (uspokajających, nasennych, anestetyków ogólnych, pochodnych fenotiazyny, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, neuroleptyków, anksjolityków, leków blokujących receptory b-adrenergiczne, alkoholu, α₂-mimetyków, przeciwkaszlowych, innych opioidów) pogłębiając sedację i zwiększając ryzyko depresji oddychania, śpiączki, spadku ciśnienia krwi. Morfina nasila działanie sedatywne biperydenu, zmniejsza działanie lewodopy. Nasila działanie leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i leków przeciwzakrzepowych z grupy kumaryny. Opóźnia wchłanianie meksyletyny, obniża stężenie cyprofloksacyny we krwi (należy unikać jednoczesnego stosowania w premedykacji), obniża klirens nerkowy metforminy (zwiększa jej stężenie we krwi, zwiększa ryzyko hipoglikemii i kwasicy mleczanowej). Izoniazyd, cymetydyna, ranitydyna hamują metabolizm morfiny. Metysergid i rezerpina zmniejszają działanie morfiny. Równoczesne stosowanie prokarbazyny pogłębia depresję OUN. Nie wolno stosować z inhibitorami MAO (zalecana jest kilkutygodniowa przerwa po odstawieniu inhibitorów MAO). Neuroleptyki zmniejszają lub znoszą nudności i wymioty po morfinie; cholinomimetyki, cisapryd, metoklopramid, domperidon zmniejszają działanie zapierające morfiny. Łączne stosowanie z lekami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym w stosunku do receptora opioidowego może powodować wystąpienie objawów odstawienia. Czyści antagoniści receptorów opioidowych (np. nalokson) odwracają działanie morfiny (w tym wpływ kurczący na zwieracze i depresję oddechu).

• Nadwrażliwość na morfinę,
• astma oskrzelowa,
• porfiria,
• podejrzenie niedrożności jelit,
• depresja oddychania (gdy brak jest sprzętu resuscytacyjnego),
• niewydolność tarczycy.

Nie stosować jako lek pierwszego rzutu w kolkach nerkowej i wątrobowej u osób z uzależnieniami lekowymi z wyłączeniem leczenia paliatywnego.

Należy zachować ostrożność:

• u chorych z obniżoną rezerwą oddechową,
• w upośledzonej wydolności oddechowej,
• w zaburzeniach w odbudowie barwników (nadwrażliwość na światło słoneczne),
• w zapaleniu trzustki,
• w zwężeniach przewodu pokarmowego,
• po operacjach pęcherzyka żółciowego,
• u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym lub po urazach głowy,
• w ciężkich schorzeniach kory nadnerczy,
• u chorych z przerostem gruczołu krokowego (jeśli chory nie jest cewnikowany),
• w zapaleniu jelita grubego,
• w padaczce,
• w ostrych psychozach,
• u ludzi starszych,
• wyniszczonych,
• z zaburzeniami czynności wątroby i nerek,
• niedoczynnością tarczycy,
• niewydolnością krążenia.

W czasie leczenia morfiną kobieta nie powinna karmić piersią (morfina przenika do mleka matki).

Nie zaleca się stosowania morfiny o przedłużonym działaniu w okresie okołoporodowym - morfina może spowodować depresję oddechową noworodka i hamuje czynność skurczową macicy.

W niewydolności nerek w przypadku stosowania powtarzanych dawek morfiny przy klirensie kreatyniny <50 ml/h zaznacza się kumulacja w organizmie aktywnego metabolitu (M6G) i narastanie objawów ubocznych i toksycznych.

Lek należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów uzależnionych od opioidów i u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym, niedociśnieniem na skutek zmniejszenia objętości krwi w ustroju, zaburzeniami świadomości, chorobami dróg żółciowych, kolką wątrobową lub moczowodową, zapaleniem trzustki, niedrożnością i stanami zapalnymi jelit, przerostem prostaty i niewydolnością kory nadnerczy. Nie zaleca się podawania preparatu przed operacjami chirurgicznymi. Właściwości morfiny prowadzą do jej nadużywania, a w przypadku regularnego, niewłaściwego stosowania może dojść do uzależnienia. Odpowiednie podawanie pacjentom cierpiącym na przewlekłe bóle zmniejsza ryzyko uzależnienia fizycznego i psychicznego i nie jest zasadniczym problemem w leczeniu pacjentów cierpiącym na silne bóle. Występuje tolerancja krzyżowa z innymi opioidami. W przypadku podejrzenia porażennej niedrożności jelit lub wystąpienia tego stanu lek należy bezzwłocznie odstawić. Zmniejszenie dawki może być wskazane u pacjentów w podeszłym wieku, z niedoczynnością tarczycy oraz u pacjentów ze znacznym upośledzeniem czynności nerek lub wątroby. Należy podkreślić, że pacjentów dla których ustalono skuteczną dawkę określonego preparatu opioidowego nie należy przestawiać na inny preparat morfiny o powolnym, przedłużonym lub kontrolowanym uwalnianiu lub na inny lek przeciwbólowy bez stopniowego zmniejszania dawki i oceny klinicznej. W przeciwnym przypadku nie ma pewności zachowania działania przeciwbólowego. Długotrwałe stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może wiązać się z powstaniem fizycznego uzależnienia. Nagłe przerwanie podawania takiego leku lub podawanie antagonisty opioidów może wywołać zespół odstawienia. Preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy Lappa lub zespołem złego wchłaniania glukozygalaktozy. Dawki 60 mg, 100 mg i 200 mg zawierają barwniki azowe (E 110, E 124), mogące wywołać reakcje uczuleniowe, w tym astmę.

Depresja oddechowa, bezdech, w mniejszym stopniu niewydolność krążenia zatrzymanie krążenia, wstrząs.

Na początku leczenia mogą wystąpić nudności i wymioty ustępujące samoistnie lub pod wpływem środków przeciwwymiotnych.

Najczęstsze objawy niepożądane to:

• zaparcia
• nudności
• wymioty
• oszołomienie
• zawroty głowy
• senność
• potliwość
• obniżenie lub podwyższenie nastroju

Rzadziej występujące:

• ze strony OUN: apatia, pobudzenie, zaburzenia nastroju, bezsenność, koszmary senne, halucynacje, zaburzenia orientacji i widzenia, oczopląs, zwężenie źrenic, ból głowy, podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego, drżenia, niekontrolowane skurcze grup mięśniowych, sztywność mięśniowa, przeczulica
• ze strony przewodu pokarmowego: suchość w ustach, utrata łaknienia, utrata smaku, bóle brzucha o charakterze kolki
• ze strony układu krążenia: tachykardia, bradykardia, napadowy częstoskurcz, obniżenie lub podwyższenie ciśnienia krwi, omdlenia, naczynioruchowe zaczerwienienie twarzy
• ze strony układu moczowo-płciowego: zaburzenia wydzielania moczu (działanie antydiuretyczne), zaburzenia mikcji, zaburzenia popędu płciowego i potencji
• ze strony skóry: świąd, wysypka, obrzęki

Przy długotrwałym podawaniu dochodzi do rozwoju tolerancji na lek.

Po odstawieniu, u pacjenta uzależnionego, może wystąpić zespół abstynencyjny objawiający się m.in.:

• rozszerzeniem źrenic
• łzawieniem
• wyciekiem z nosa
• kichaniem
• ziewaniem
• skurczami mięśniowymi
• bólami głowy
• podwyższeniem ciśnienia tętniczego
• lękami
• drażliwością
• pobudzeniem
• poceniem się
• brakiem łaknienia
• nudnościami
• wymiotami
• spadkiem masy ciała
• biegunką
• odwodnieniem
• bólami kończyn
• tachykardią
• drgawkami

Kategoria C. U kobiet w ciąży można stosować jedynie w przypadku bezwzględnej konieczności.

Objawami zatrucia morfiną i przedawkowania są

• szpilkowate źrenice,
• zahamowanie oddychania i
• obniżone ciśnienie.

W cięższych przypadkach występuje niewydolność krążenia i pogłębiająca się śpiączka.

Oprócz tego obserwowano

• tachykardię,
• zawroty głowy,
• spadek temperatury ciała
• i zwiotczenie mięśni szkieletowych.

U dzieci obserwowano uogólnione drgawki.

Leczenie przedawkowania morfiny.

Zasadniczą uwagę należy zwrócić na zapewnienie drożności dróg oddechowych i zastosować wspomagane lub kontrolowane oddychanie.

W przypadku masywnego przedawkowania zaleca się dożylne podanie naloksonu.

Szybkość wlewu powinna być odpowiednia do uprzednio podanych dawek uderzeniowych i do odpowiedzi pacjenta.

Jednakże, z uwagi na względnie krótki czas działania naloksonu, należy ściśle monitorować pacjenta do czasu trwałego przywrócenia samodzielnego oddychania.

Tabl. o przedł. uwal. uwalniają morfinę przez okres do 12 h od ich podania.

Tym samym leczenie przedawkowania morfiny należy odpowiednio modyfikować.

Nie należy podawać naloksonu w przypadku braku klinicznie istotnej depresji krążeniowej lub oddechowej, wtórnych do przedawkowania morfiny.

Należy zachować ostrożność przy podawaniu naloksonu osobom, o których wiadomo, lub które podejrzewa się o fizyczne uzależnienie od morfiny.

W takich przypadkach, nagłe lub całkowite cofnięcie skutków działania opioidu może wywołać ostry zespół odstawienia.

Niewchłonięty lek można usunąć przez płukanie żołądka.