Maracex

Silne stany bólowe, które mogą być odpowiednio łagodzone wyłącznie za pomocą opioidowych leków przeciwbólowych. Zawał mięśnia sercowego, ostry obrzęk płuc.

Dawkowanie jest zindywidualizowane, ponieważ czas trwania działania morfiny i intensywność, przyczyna i czas trwania bólu są bardzo różne i dlatego, że morfina jest stosowana w połączeniu z np. bardzo różnymi procedurami chirurgicznymi.

Podanie podskórne lub domięśniowe.

• Dorośli: 5-20 mg, zwykle stosowana dawka wynosi 10 mg, w razie potrzeby powtarzać co 4 h.
• Dzieci: 0,1-0,2 mg/kg (maks. dawka 15 mg).
• Osoby w podeszłym wieku: 5-10 mg na dawkę.

Podskórna droga podania nie jest odpowiednia dla pacjentów z obrzękiem.

Podanie dożylne.

• Dorośli: 2,5-15 mg (jeśli to konieczne, rozcieńczyć w 0,9% roztw. chlorku sodu), podawać w ciągu 4 do 5 minut.
• Dzieci: 0,05-0,1 mg/kg, bardzo powolne podanie (zalecane rozcieńczenie 0,9% roztw. chlorku sodu).

W przypadku zawału mięśnia sercowego lub obrzęku płuc, 2-8 mg można najpierw podawać bardzo powoli dożylnie, dodając 2-6 mg w 5-15-minutowych odstępach, w razie potrzeby.

Podanie nadtwardówkowe. Zazwyczaj stosowana dawka początkowa to 2-4 mg, na ogół rozcieńczona w 0,9% roztw. chlorku sodu. Po zakończeniu działania przeciwbólowego, zwykle po 6-24 h, w razie potrzeby można podać nową dawkę 1-2 mg. W przypadku długotrwałego leczenia bólu u chorych na raka konieczne są zwykle większe dawki i ciągły wlew nadtwardówkowy. Dzienna dawka zwykle nie przekracza 100 mg/dobę u dorosłych, ale w niektórych indywidualnych przypadkach konieczne jest zastosowanie wyższej dawki w celu złagodzenia bólu, szczególnie w późnych stadiach choroby.

Dzieci i młodzież. Należy zachować ostrożność podczas stosowania morfiny, podczas leczenia niemowląt i małych dzieci, ponieważ ze względu na niewielką mc. są one bardziej wrażliwe niż normalnie na opioidy.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Metabolity morfiny są wydalane przez nerki. Ponieważ wśród metabolitów aktywny jest 6-glukuronid morfiny, zalecane jest zmniejszenie dawki, jeśli pacjent ma zaburzenia czynności nerek. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek należy stosować dawkę w wysokości 75% normalnej dawki, a w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek należy stosować dawkę odpowiadającą 50% normalnej dawki. Można stosować standardowe odstępy między dawkami.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. T_0,5 w fazie eliminacji jest zwiększony u pacjentów z niewydolnością wątroby. Morfinę należy podawać ostrożnie pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby, a odstępy między dawkami można wydłużyć w stosunku do zwykle stosowanych.

Pacjenci w podeszłym wieku. Początkowa dawka u pacjentów w podeszłym wieku powinna być mniejsza od zwykle stosowanej dawki, a kolejne dawkowanie należy ustalić indywidualnie na podstawie odpowiedzi. Ze względu na fakt, iż morfina jest wydalana wolniej u pacjentów w podeszłym wieku, może być również konieczne zmniejszenie całkowitej dawki dziennej, jeśli pacjent stale otrzymuje morfinę.

Przerwanie leczenia. Wystąpienie zespołu abstynencyjnego może zostać przyspieszone, jeśli nagle zaprzestanie się podawania leku opioidowego. Dlatego przed planowanym odstawieniem leku, jego dawkę należy zmniejszać stopniowo.

Morfina jest agonistą opioidowym, który wpływa głównie na receptory μ-opioidowe. Jego działanie jest podobne do działania innych agonistów opioidowych, które wpływają na receptory μ-opioidowe. Morfina łagodzi ból, wpływając zarówno na percepcję bólu (nocycepcję), jak i subiektywne doświadczenie związane z bólem. Przy podawaniu ogólnoustrojowym lek wpływa na wiele narządów, a także na obwodowy układ nerwowy, rdzeń kręgowy i obszar nadrdzeniowy. Przy podawaniu nadtwardówkowym morfina bezpośrednio wpływa na receptory opioidowe rdzenia kręgowego i selektywnie blokuje przenoszenie nocyceptywnych impulsów nerwowych. Działanie przeciwbólowe rozpoczyna się szybko (w ciągu ok. 5 min.) po podaniu dożylnym i 30-60 min. po wstrzyk. domięśniowym. Działanie przeciwbólowe jednej dawki trwa 3-4 h. Działanie przeciwbólowe po podaniu nadtwardówkowym można zaobserwować po około 10 min., a maks. efekt osiąga się 45-60 min. po wstrzyk. Gdy 4 mg chlorowodorku morfiny podaje się zawnątrzoponowo w łagodzeniu bólu pooperacyjnego, czas działania przeciwbólowego wynosi 10-12 h. Efekt i czas trwania analgezji różnią się w zależności od zabiegu chirurgicznego. W leczeniu bólu nowotworowego działanie przeciwbólowe dawki 4 mg może być zmniejszone i krótsze.

1 ml roztw. zawiera 20 mg chlorowodorku morfiny, co odpowiada 15,2 mg morfiny.

Barbiturany zwiększają depresję oddechową wywołaną opiatami i opioidami. Powinno się zatem unikać takiego skojarzenia. Niewielkie ilości alkoholu mogą znacząco zwiększyć słabą depresję oddechową wywołaną morfiną. Powinno się zatem unikać takiego skojarzenia. Inhibitory MAO mogą nasilać działanie morfiny (depresję oddechową i niedociśnienie tętnicze). Podczas jednoczesnego leczenia inhibitorami MAO i petydyną zgłaszano zespół serotoninowy. Nie można wykluczyć pojawienia się tej samej reakcji podczas jednoczesnego leczenia morfiną i inhibitorami MAO. Dokonując wyboru sposobu leczenia należy zwrócić uwagę na ryzyko wystąpienia objawów ze strony OUN. Jeżeli te dwa produkty są stosowane jednocześnie, należy rozważyć zmniejszenie dawki gabapentyny. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów hamowania czynności ośrodkowego układu nerwowego, takich jak senność, a dawkę gabapentyny należy odpowiednio zmniejszyć. Ryfampicyna może zmniejszać skuteczność i stężenie morfiny w osoczu po podaniu doustnym na tyle mocno, że dla uzyskania działania przeciwbólowego wymagane są większe dawki niż normalnie stosowane. Amitryptylina, klomipramina, nortryptylina zwiększają działanie przeciwbólowe morfiny, prawdopodobnie jest to spowodowane zwiększonym stężeniem morfiny w osoczu. Konieczne jest dostosowanie dawki. Skojarzenie morfiny i częściowych agonistów (buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) zmniejsza działanie przeciwbólowe poprzez konkurencyjne hamowanie receptorów, co zwiększa ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych. Połączenie morfiny i Lioresalu w podaniu dooponowym powodowało zmniejszenie ciśnienia krwi u jednego pacjenta. Nie można wykluczyć ryzyka wystąpienia bezdechu lub innych objawów ze strony OUN po podaniu tego skojarzenia. Jednoczesne stosowanie hydroksyzyny i morfiny może, poprzez addytywny wpływ, powodować nasiloną depresję OUN oraz senność. Z tego względu należy rozważyć przejście na niesedatywne leki przeciwhistaminowe. Metylofenidat może nasilać działanie przeciwbólowe morfiny. Podczas jednoczesnego podawania należy rozważyć zmniejszenie dawki morfiny. Nimodypina może nasilać działanie przeciwbólowe morfiny. Podczas jednoczesnego podawania należy rozważyć zmniejszenie dawki morfiny. Stężenie morfiny w osoczu może ulec zmniejszeniu z powodu indukcji glukuronidacji po jednoczesnym podaniu rytonawiru stosowanego jako przeciwretrowirusowy produkt leczniczy lub farmakokinetyczny induktor innych inhibitorów proteazy. Jednoczesne stosowanie leków opioidowych i leków uspokajających, np. benzodiazepin lub leków pochodnych, zwiększa ryzyko wystąpienia nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci na skutek addytywnego działania depresyjnego na OUN. Należy ograniczyć dawkę leku i czas trwania leczenia skojarzonego.

• Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
• Zastój śluzu w drogach oddechowych,
• depresja oddechowa,
• ostra choroba wątroby,
• stany lękowe występujące podczas równoczesnego picia alkoholu lub przyjmowania leków nasennych.

Jeśli u pacjenta występuje zaburzone funkcjonowanie płuc (rozedma, serce płucne, hiperkapnia, niedotlenienie, znaczna otyłość), szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na depresyjny wpływ morfiny na oddychanie. Morfina podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe, dlatego ryzyko znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i hipowentylacji u pacjentów z uszkodzeniami głowy jest większe niż zwykle przy stosowaniu morfiny. Morfina może również maskować odruchy używane do oceny poziomu świadomości. U pacjentów z małymi objętościami krwi należy wziąć pod uwagę ryzyko niedociśnienia. Podczas leczenia astmy lub alergii należy wziąć pod uwagę działanie morfiny uwalniające histaminę. Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania inhibitorów MAO. W przypadku bólów porodowych morfiny nie wolno podawać ogólnoustrojowo, ale jedynie lokalnie w przestrzeni nadtwardówkowej lub rdzeniowej (przypis: nie dopuszczono do obrotu takiej drogi podania produktu). Morfiny nie należy podawać, gdy pacjent jest w stanie splątania wywołanym przez alkohol lub leki nasenne. Powtórne podanie może powodować tolerancję i uzależnienie. Należy zachować ostrożność podczas podawania i zmniejszyć dawkę u osób w podeszłym wieku oraz w następujących przypadkach:

• niedociśnienie,
• niedoczynność tarczycy,
• depresja oddechowa,
• przerost prostaty lub zwężenie cewki moczowej,
• zaburzenia czynności wątroby lub nerek,
• choroby trzustki lub dróg żółciowych,
• napady padaczkowe lub zwiększona skłonność do drgawek,
• zastosowanie nadtwardówkowe z jednoczesnym istniejącymi wcześniej chorobami układu nerwowego i z jednoczesnym ogólnoustrojowym podawaniem glikokortykosteroidów.

Zaburzenia układu odpornościowego: (nieznana) reakcje anafilaktoidalne.

Zaburzenia psychiczne: (nieznana) uzależnienie.

Zaburzenia układu nerwowego: (często) zmęczenie, senność, zawroty głowy; (niezbyt często) hipowentylacja (poprzez hamowanie OUN), euforia, odczucie pustki w głowie (zawroty głowy), bóle głowy, zaburzenia snu, niepokój, przejściowe halucynacje, dezorientacja, problemy z równowagą, nieprawidłowe widzenie, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zmiany nastroju, pobudzenie, drżenie, skurcze mięśni, drgawki, sztywność mięśni; (bardzo rzadko) duże dawki mogą powodować pobudzenie OUN, co może objawiać się drgawkami; (nieznana) allodynia, hiperalgezja, nadmierna potliwość.

Zaburzenia żołądka i jelit: (często) zaparcia, nudności, wymioty; (niezbyt często) suchość w jamie ustnej.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (bardzo rzadko) skurcz dróg żółciowych.

Zaburzenia serca: (rzadko) bradykardia, tachykardia, kołatanie serca.

Zaburzenia naczyniowe: (rzadko) niedociśnienie, nadciśnienie, zaczerwienienie; (bardzo rzadko) zapalenie żył (zgłaszane po podaniu pozajelitowym).

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (rzadko) hipowentylacja; (bardzo rzadko) obrzęk płuc.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (bardzo często) zatrzymanie moczu po podaniu nadtwardówkowym; (często) zatrzymanie moczu po podaniu pozajelitowym.

Ciąża, połóg i okres okołoporodowy: (niezbyt często) objawy odstawienia u noworodków, których matki otrzymywały morfinę w czasie ciąży, takie jak niepokój, wymioty, zwiększony apetyt, podrażnienie, nadpobudliwość, drżenie lub dreszcze, przekrwienie nosa, drgawki, płacz z wydawaniem wysokich dźwięków.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) świąd, pokrzywka, wysypka, rumień i stwardnienie w miejscu wstrzyk. po podaniu dożylnym.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (bardzo rzadko) zgłoszono kilka przypadków mioklonii zależnych od dawki.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (niezbyt często) uzależnienie psychiczne i fizyczne; (bardzo rzadko) reakcja anafilaktyczna; (nieznana) zespół odstawienny (abstynencyjny).

Stosowanie opioidowych leków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju fizycznego i/lub psychicznego uzależnienia bądź tolerancji.

Wystąpienie zespołu abstynencyjnego może zostać przyspieszone, jeśli nagle zaprzestanie się podawania leku opioidowego lub antagonistów receptorów opioidowych, a czasami może do niego dojść między kolejnymi dawkami.

Inf. dotyczące postępowania - patrz ChPL.

Fizjologiczne objawy odstawienia obejmują: bóle ciała, drgawki, zespół niespokojnych nóg, biegunka, kolka brzuszna, nudności, objawy grypopodobne, tachykardia i rozszerzenie źrenic.

Do objawów psychicznych należą: nastrój dysforyczny, niepokój i drażliwość.

U osób uzależnionych od leków często występuje „głód lekowy”.

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania morfiny u kobiet w ciąży. Nie stwierdzono, aby morfina powodowała wrodzone wady rozwojowe płodu. Morfina przenika przez łożysko. Z tego powodu morfinę można stosować tylko w okresie ciąży, w przypadku gdy korzyści dla matki wyraźnie przewyższają ryzyko dla dziecka. W przypadku bólów porodowych morfinę należy podawać tylko miejscowo do przestrzeni nadtwardówkowej lub rdzeniowej (przypis: nie dopuszczono do obrotu takiej drogi podania produktu), ponieważ stosowanie ogólnoustrojowe może wydłużać poród i powodować depresję oddechową u noworodka. Podawanie morfiny matce w czasie ciąży może powodować uzależnienie od opioidów u dziecka i prowadzić do rozwoju objawów odstawienia po porodzie. Należy obserwować, czy u noworodków, których matki przyjmowały w trakcie ciąży opioidowe leki przeciwbólowe, nie występują objawy noworodkowego zespołu odstawiennego (abstynencyjnego). Leczenie może obejmować zastosowanie leków opioidowych oraz leczenie objawowe. W przypadku ciężkiej depresji oddechowej należy podać swoistego antagonistę opioidowego. Morfina przenika do mleka kobiecego, gdzie osiąga wyższe stężenia niż w osoczu matki. Nie zaleca się karmienia piersią, gdy matka jest leczona morfiną, ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej u dziecka. Brak danych klinicznych dotyczących wpływu morfiny na płodność mężczyzn i kobiet. W badaniach na zwierzętach wykazano, że morfina może powodować zmniejszenie płodności.

Przeważającym objawem przedawkowania morfiny jest hipowentylacja; zmniejszenie częstości oddechowej lub objętości oddechowej lub obu tych parametrów, pacjent staje się siniczny, a górne drogi oddechowe zostają zablokowane w wyniku zwiotczenia krtani i mięśni języka. Oddychanie staje się nieregularne, co ostatecznie prowadzi do bezdechu. Poziom świadomości maleje; pacjent jest senny lub nieprzytomny. Źrenice kurczą się, chociaż mogą się rozszerzać w związku z asfiksją. Napięcie mięśni prążkowanych jest mniejsze niż normalnie, a skóra jest zimna i lepka. Pacjent może mieć bradykardię i niedociśnienie. Może wystąpić zachłystowe zapalenie płuc. Znaczne przedawkowanie może doprowadzić do zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. Niewydolność układu oddechowego może prowadzić do śmierci.

Leczenie przedawkowania powinno być skoncentrowane głównie na doprowadzeniu oddychania do stanu wystarczalnego. W razie potrzeby oddychanie powinno być wspomagane wentylacją mechaniczną. Objawy przedawkowania morfiny można odwrócić za pomocą naloksonu. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę krótki czas działania naloksonu - 1-3 godzin. Stan pacjenta przedawkowania musi być monitorowany przez długi czas, a nalokson należy podawać w razie potrzeby w kilku dawkach lub w ciągłym wlewie. Podczas leczenia przedawkowania należy również wziąć pod uwagę fakt, że nalokson powoduje ostre objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów.