Zometa

Zapobieganie powikłaniom kostnym (złamania patologiczne, złamania kompresyjne kręgów, napromienianie lub operacje kości, lub hiperkalcemia wywołana chorobą nowotworową) u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości. Leczenie hiperkalcemii wywołanej chorobą nowotworową (ang. tumor-induced hypercalcaemia - TIH).

Produkt leczniczy może być przepisywany i podawany pacjentom wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w dożylnym podawaniu leków z grupy bisfosfonianów.

Zapobieganie powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka w zapobieganiu powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanymi nowotworami z przerzutami do kości wynosi 4 mg kwasu zoledronowego co 3-4 tyg. Pacjenci powinni także otrzymywać doustną suplementację preparatami wapnia w ilości 500 mg/dobę oraz witaminą D w ilości 400 j.m./dobę. Podejmując decyzję o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym należy uwzględnić, że początek działania leku występuje po 2-3 miesiącach.

Leczenie TIH. Dorośli i osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka w leczeniu hiperkalcemii (stężenie wapnia w surowicy z uwzględnieniem wapnia związanego z albuminami > 12,0 mg/dl lub > 3,0 mmol/l) to jednorazowa dawka 4 mg kwasu zoledronowego.

Zaburzenie czynności nerek. TIH. Zastosowanie produktu leczniczego u pacjentów z TIH oraz z ciężką niewydolnością nerek można rozważyć wyłącznie po dokonaniu oceny ryzyka względem korzyści z leczenia.

W badaniach klinicznych wyłączono z leczenia pacjentów, u których stężenie kreatyniny w surowicy przekraczało 400 µmol/l lub 4,5 mg/dl. Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania u pacjentów z TIH, u których stężenie kreatyniny w surowicy jest mniejsze ni. 400 µmol/l lub 4,5 mg/dl.

Zapobieganie powikłaniom kostnym u pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym z zajęciem kości. Rozpoczynając terapię produktem leczniczym u pacjentów ze szpiczakiem mnogim lub z przerzutami guzów litych do kości, należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy oraz Cl_Cr. Cl_Cr oblicza się na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy przy pomocy wzoru Cockcroft-Gaulta. Produkt leczniczy nie jest wskazany do stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek przed rozpoczęciem terapii, rozumianymi w tej populacji jako wartość Cl_Cr < 30 ml/min. W badaniach klinicznych z kwasem zoledronowym wyłączono z leczenia pacjentów, u których stężenie kreatyniny w surowicy przekraczało 265 µmol/l lub 3,0 mg/dl. U pacjentów z przerzutami do kości i łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek przed rozpoczęciem terapii, definiowanymi w tej populacji na podstawie wartości Cl_Cr od 30 do 60 ml/min, zaleca się następujące dawkowanie produktu leczniczego.

• Cl_Cr > 60 (ml/min) - 4,0 mg.
• Cl_Cr 50-60 (ml/min) - 3,5 mg.
• Cl_Cr 40-49 (ml/min) - 3,3 mg.
• Cl_Cr 30-39 (ml/min) - 3,0 mg.

Uważa się, że podanie mniejszych dawek pacjentom z zaburzeniami czynności nerek pozwoli osiągnąć takie same wartości AUC, jak u pacjentów z klirensem kreatyniny 75 ml/min. Po wprowadzeniu produktu leczniczego, przed podaniem każdej następnej dawki należy oznaczać stężenie kreatyniny w surowicy, a leczenie należy przerwać, jeśli czynność nerek ulegnie pogorszeniu.

W badaniach klinicznych pogorszenie czynności nerek definiowano w następujący sposób: dla pacjentów z prawidłowym stężeniem kreatyniny w surowicy przed rozpoczęciem leczenia (<1,4 mg/dl lub <124 µmol/l), wzrost o 0,5 mg/dl lub 44 µmol/l. Dla pacjentów z podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy przed rozpoczęciem leczenia (>1,4 mg/dl lub >124 µmol/l), wzrost o 1,0 mg/dl lub 88 µmol/l.

W badaniach klinicznych wznawiano podawanie kwasu zoledronowego tylko wtedy, gdy stężenie kreatyniny powróciło do zakresu wartości wyjściowej ± 10%. Leczenie produktem leczniczym należy wznowić podając taką samą dawkę, jaką podawano w chwili przerwania terapii.

Dzieci i młodzież. Stosowanie kwasu zoledronowego u dzieci przebadano w 2 badaniach klinicznych dotyczących leczenia ciężkiej wrodzonej łamliwości kości. Produktu leczniczego nie należy stosować u dzieci i młodzieży, ze względu na bezpieczeństwo stosowania i skuteczność. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania i skuteczności kwasu zoledronowego u dzieci w wieku 1-17 lat.

Kwas zoledronowy należy do klasy bisfosfonianów i działa głównie na tkankę kostną. Jest on inhibitorem resorpcji kości przez osteoklasty. Selektywne działanie bisfosfonianów na tkankę kostną wynika z ich dużego powinowactwa do zmineralizowanej kości, ale dokładny mechanizm prowadzący do zaburzenia aktywności osteoklastów pozostaje nadal niewyjaśniony. W długookresowych badaniach na zwierzętach wykazano, że kwas zoledronowy hamuje resorpcję kości nie wpływając negatywnie na tworzenie, mineralizację oraz właściwości mechaniczne tkanki kostnej. Poza silnym działaniem hamującym resorpcję kości, kwas zoledronowy ma także liczne właściwości przeciwnowotworowe, które mogą wpływać na jego ogólną skuteczność w leczeniu przerzutów nowotworowych do kości.

W badaniach przedklinicznych wykazano następujące właściwości:

• in vivo: hamowanie resorpcji kości przez osteoklasty, co zmienia mikrośrodowisko szpiku kostnego, powodując zmniejszenie podatności szpiku na wzrost komórek nowotworowych, działanie antyangiogenne i działanie przeciwbólowe;
• in vitro: hamowanie proliferacji osteoblastów, bezpośrednie działanie cytostatyczne i proapoptotyczne dotyczące komórek nowotworowych, synergizm działania cytostatycznego z innymi lekami przeciwnowotworowymi, działanie przeciwadhezyjne i przeciwinwazyjne.

1 fiolka zawiera 4 mg kwasu zoledronowego (bezwodnego), co odpowiada 4,264 mg jednowodnego kwasu zoledronowego.

W badaniach klinicznych, w których kwas zoledronowy podawany był równocześnie z powszechnie stosowanymi lekami przeciwnowotworowymi, diuretykami, antybiotykami i lekami przeciwbólowymi, nie stwierdzono klinicznie istotnych interakcji.

Kwas zoledronowy wiąże się w niewielkim stopniu z białkami osocza i nie hamuje aktywności enzymów ludzkiego cytochromu P-450 in vitro, ale nie przeprowadzono badań klinicznych dotyczących interakcji.

Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku podawania bisfosfonianów z antybiotykami z grupy aminoglikozydów, ponieważ łącznie mogą one wywoływać efekt addycyjny, w wyniku czego mniejsze stężenie wapnia w surowicy utrzymuje się przez okres dłuższy niż wymagany.

Wskazana jest ostrożność w czasie równoczesnego stosowania produktu leczniczego Zometa z innymi potencjalnie nefrotoksycznymi lekami.

Podczas leczenia produktem leczniczym Zometa należy również zwrócić uwagę na możliwość powstania hipomagnezemii.

U pacjentów ze szpiczakiem mnogim ryzyko pogorszenia czynności nerek może zwiększać się wtedy, gdy dożylnie stosowane bisfosfoniany są podawane w skojarzeniu z talidomidem.

Nadwrażliwość na substancję czynną, na inne bisfosfoniany lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu.

Karmienie piersią.

Pacjentów należy zbadać przed podaniem kwasu zoledronowego, aby upewnić się, że są odpowiednio nawodnieni. Należy unikać przewodnienia u pacjentów z ryzykiem wystąpienia niewydolności krążenia. Po rozpoczęciu leczenia kwasem zoledronowym należy dokładnie monitorować badane standardowo w hiperkalcemii parametry metaboliczne, takie jak:

• stężenie wapnia,
• fosforanów
• i magnezu w surowicy.

W przypadku wystąpienia hipokalcemii, hipofosfatemii lub hipomagnezemii, może być konieczne wprowadzenie krótkotrwałej terapii uzupełniającej. Pacjenci z nieleczoną hiperkalcemią mają z reguły w pewnym stopniu zaburzoną czynność nerek. Dlatego u takich pacjentów należy rozważyć dokładne monitorowanie czynności nerek. Pacjenci leczeni preparatem nie powinni jednocześnie otrzymywać innych leków zawierających kwas zolendronowy. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności kwasu zoledronowego u dzieci.

Stan pacjentów z TIH i objawami pogorszenia czynności nerek należy odpowiednio ocenić, decydując, czy oczekiwana korzyść wynikająca z podawania kwasu zoledronowego przewyższa możliwe ryzyko. Podejmując decyzję o leczeniu pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobieżenia powikłaniom kostnym należy pamiętać, że początek efektu leczniczego występuje po 2-3 m-cach. Istnieją doniesienia o pogorszeniu czynności nerek po zastosowaniu kwasu zoledronowego. Do czynników, które mogą zwiększać ryzyko pogorszenia czynności nerek należą:

• odwodnienie,
• zaburzenie czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia,
• podawanie wielu cykli kwasu zoledronowego i innych bisfosfonianów
• oraz zastosowanie innych leków o toksycznym działaniu na nerki.

Pogorszenie czynności nerek jest rzadsze, chociaż możliwe po podaniu kwasu zoledronowego w dawce 4 mg w czasie 15 min. Donoszono o pogorszeniu funkcji nerek do niewydolności nerek i konieczności przeprowadzenia dializ u pacjentów po dawce początkowej lub pojedynczej kwasu zoledronowego. Także, chociaż rzadziej, u niektórych pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy długotrwale w zalecanych dawkach, w celu zapobiegania powikłaniom kostnym, może wystąpić zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. Przed podaniem każdej kolejnej dawki należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy.

Rozpoczynając terapię u pacjentów z przerzutami do kości oraz łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się podanie mniejszych dawek leku. U pacjentów z oznakami pogorszenia czynności nerek podczas leczenia, kwas zoledronowy należy odstawić. Terapię powinno się wznowić jedynie wówczas, gdy stężenie kreatyniny w surowicy powróci do wartości wyjściowych z 10% odchyleniem. Ze względu na potencjalny wpływ bisfosfonianów, do których należy preparat, na czynność nerek, brak szczegółowych danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania u pacjentów z istniejącą ciężką niewydolnością nerek (w badaniach klinicznych określoną, jako stężenie kreatyniny w surowicy ≥400 µmol/l lub ≥4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH, i ≥265 µmol/l lub ≥3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworami i przerzutami do kości), oraz tylko ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczące pacjentów z istniejącą ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min.), nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Zometa u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek.

Z uwagi na ograniczone dane kliniczne w grupie pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby, nie można podać specjalnych zaleceń dla tej grupy pacjentów. O występowaniu martwicy kości szczęki donoszono przede wszystkim u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, w tym produktem. Wielu z tych pacjentów otrzymywało także chemioterapię i kortykosteroidy. W większości przypadków występowanie martwicy kości wiązało się z wykonanym wcześniej zabiegiem z zakresu chirurgii szczękowej, np. ekstrakcji zęba. U wielu pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku. U pacjentów z czynnikami ryzyka (np. z rozpoznaniem raka, u pacjentów leczonych chemioterapią, kortykosteroidami lub u osób, które nie zachowują higieny jamy ustnej) przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami należy przeprowadzić badanie stomatologiczne i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze. W trakcie leczenia pacjenci z tej grupy powinni w miarę możliwości unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych.

Jeśli podczas terapii bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, przeprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej może przyczynić się do nasilenia tego stanu. W przypadku pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych nie istnieją dane, które potwierdziłyby, że przerwanie leczenia bisfosfonianem zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. W każdym przypadku lekarz musi dokonać oceny stanu klinicznego pacjenta i rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Doświadczenie po wprowadzeniu kwasu zoledronowego do obrotu wykazało ciężki i sporadycznie powodujący niesprawność ból kości, stawów i/lub mięśni u pacjentów leczonych bisfosfonianami. Jednakże takie doniesienia nie były częste. Czas pojawienia się objawów może być różny od jednego dnia do kilku m-cy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy te łagodnieją po zakończeniu leczenia. Część pacjentów miała nawroty objawów po powtórnym rozpoczęciu leczenia tym samym lekiem lub innym bisfosfonianem.

Częstość występowania działań niepożądanych produktu leczniczego w dawce 4 mg pochodzi z danych zebranych w czasie leczenia długookresowego.

Działania niepożądane, które występują po podaniu produktu leczniczego są podobne do opisywanych dla innych bisfosfonianów i można oczekiwać, że wystąpią u około 1/3 pacjentów otrzymujących produkt leczniczy.

Dożylnemu podawaniu leku najczęściej towarzyszą objawy grypopodobne występujące u około 9% pacjentów, w tym:

• bóle kostne (9,1%),
• gorączka (7,2%),
• zmęczenie (4,1%) i dreszcze (2,9%).

Czasami, w około 3% przypadków, występowały bóle stawów i mięśni.

Brak danych o odwracalności ww. działań niepożądanych.

Często zmniejszonemu wydzielaniu wapnia przez nerki towarzyszy spadek stężenia fosforanów w surowicy (u około 20% pacjentów), który jest bezobjawowy i nie wymaga leczenia.

Stężenie wapnia w surowicy może zmniejszać się bezobjawowo do wartości uznawanych za hipokalcemię u około 3% pacjentów.

Po podaniu produktu leczniczego w infuzji dożylnej występowały objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak:

• nudności (5,8%) i
• wymioty (2,6%).

Czasami, u mniej niż 1% pacjentów, stwierdzano reakcje miejscowe, takie jak zaczerwienienie lub obrzęk i/lub ból w miejscu podania leku.

U 1,5% pacjentów leczonych produktem leczniczym w dawce 4 mg stwierdzono brak łaknienia.

Obserwowano nieliczne przypadki wysypki lub świądu (poniżej 1%).

Opisywano przypadki zapalenia spojówek u około 1% pacjentów.

Stwierdzano przypadki zaburzenia czynności nerek (2,3%), chociaż w wielu przypadkach ich etiologia mogła być wieloczynnikowa.

Na podstawie zbiorczej analizy badań kontrolowanych placebo ciężka niedokrwistość (Hb <8 g/dl) występowała u 5,2% pacjentów otrzymujących produkt leczniczy w dawce 4 mg oraz 4,2% w grupie placebo.

Następujące działania niepożądane zebrano w badaniach klinicznych, w których stosowano produkt leczniczy głównie długookresowo.

Zaburzenia krwi i układu chłonnego:

• (często) niedokrwistość;
• (niezbyt często) trombocytopenia, leukopenia;
• (rzadko) pancytopenia.

Zaburzenia układu nerwowego:

• (często) bóle głowy;
• (niezbyt często) zawroty głowy, parestezje, zaburzenia smaku, zmniejszenie czucia, nasilenie czucia, drżenie.

Zaburzenia psychiczne:

• (niezbyt często) niepokój, zaburzenia snu;
• (rzadko) splątanie.

Zaburzenia oka:

• (często) zapalenie spojówek;
• (niezbyt często) niewyraźne widzenie;
• (bardzo rzadko) zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie nadtwardówki.

Zaburzenia żołądka i jelit:

• (często) nudności, wymioty, brak łaknienia;
• (niezbyt często) biegunka, zaparcie, bóle brzucha, niestrawność, zapalenie jamy ustnej, suchość w jamie ustnej.

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (niezbyt często) duszność, kaszel.

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (niezbyt często) świąd, wysypka (w tym wysypka rumieniowata i grudkowata), wzmożona potliwość.

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej:

• (często) bóle kości, bóle mięśni, bóle stawów, uogólniony ból;
• (niezbyt często) kurcze mięśni.

Zaburzenia serca:

• (niezbyt często) nadciśnienie, niedociśnienie;
• (rzadko) bradykardia.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych:

• (często) zaburzenie czynności nerek;
• (niezbyt często) ostra niewydolność nerek, krwiomocz, białkomocz.

Zaburzenia układu immunologicznego:

• (niezbyt często) reakcje nadwrażliwości;
• (rzadko) obrzęk naczyniowo-nerwowy.

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:

• (często) gorączka, objawy grypopodobne (w tym zmęczenie, dreszcze, złe samopoczucie i zaczerwienienie);
• (niezbyt często) osłabienie, obrzęki obwodowe, reakcje w miejscu podania (w tym ból, podrażnienie, obrzmienie, stwardnienie) bóle w klatce piersiowej, zwiększenie masy ciała.

Badania diagnostyczne:

• (bardzo często) hipofosfatemia;
• (często) zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika we krwi, hipokalcemia;
• (niezbyt często) hipomagnezemia, hipokaliemia;
• (rzadko) hiperkaliemia, hipernatremia.

W jednym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu trwającym 3 lata oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kwasu zoledronowego w dawce 5 mg podawanego raz na rok i porównywano go z placebo w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej.

Całkowita częstość występowania migotania przedsionków wyniosła 2,5% (96 spośród 3 862) i 1,9% (75 spośród 3 852) u pacjentów otrzymujących odpowiednio kwas zoledronowy i placebo.

Częstość ciężkich działań niepożądanych w postaci migotania przedsionków wyniosła 1,3% (51 spośród 3 862) i 0,6% (22 spośród 3 852) u pacjentów otrzymujących odpowiednio kwas zoledronowy i placebo.

Dysproporcji obserwowanej w tym badaniu nie stwierdzano w innych badaniach z kwasem zoledronowym, także w badaniach z produktem leczniczym 4 mg podawane co 3-4 tyg. pacjentom onkologicznym.

Mechanizm odpowiedzialny za zwiększoną częstość występowania migotania przedsionków w tym jednym badaniu klinicznym nie jest znany.

Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu.

Donoszono o przypadkach martwicy kości (obejmującej głównie szczękę i żuchwę), przede wszystkim u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, w tym preparatem.

U wielu z tych pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku i większość tych doniesień dotyczy pacjentów z rozpoznaniem raka, po ekstrakcji zębów lub innych zabiegach stomatologicznych.

Do udokumentowanych czynników ryzyka martwicy kości szczęki i żuchwy należą rozpoznanie raka, jednoczesne stosowanie innych terapii (np. chemioterapii, radioterapii, kortykosteroidów) oraz obecność współistniejących chorób (takich jak niedokrwistość, koagulopatie, zakażenia, istniejąca wcześniej choroba jamy ustnej).

Mimo, iż związek przyczynowy nie został potwierdzony, należy unikać zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej, ponieważ proces gojenia się ran może być wydłużony.

W bardzo rzadkich przypadkach donoszono o następujących zdarzeniach:

• niedociśnienie prowadzące do omdlenia lub zapaści krążeniowej, głównie u pacjentów z podstawowymi czynnikami ryzyka,
• migotanie przedsionków, senność, zwężenie oskrzeli, reakcja anafilaktyczna/wstrząs anafilaktyczny, pokrzywka, zapalenie twardówki oraz zapalenie oczodołu.

Ponieważ zgłoszenia te pochodzą od populacji o niepewnej liczebności i podlegają działaniu czynników wprowadzających zaburzenia, trudno jest ocenić ich związek przyczynowy a nawet oszacować częstość ich występowania.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania kwasu zoledronowego u kobiet w ciąży.

Badania nad wpływem kwasu zoledronowego na płodność zwierząt wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję.

Potencjalne zagrożenie dla człowieka nie jest znane.

Kwasu zoledronowego nie stosować w okresie ciąży.

Nie wiadomo czy kwas zoledronowy jest wydzielany do mleka.

Kwas zoledronowy jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet karmiących piersią.

Doświadczenie kliniczne z ostrym przedawkowaniem kwasu zoledronowego jest ograniczone. Należy dokładnie monitorować pacjentów, którzy otrzymali dawki większe niż zalecane, ponieważ obserwowano zaburzenia czynności nerek (w tym niewydolność nerek) oraz nieprawidłowe stężenia elektrolitów w surowicy (w tym wapnia, fosforu i magnezu). W przypadku hipokalcemii należy podać glukonian wapnia w infuzji, zależnie od wskazań klinicznych.