Pamitor®

Leczenie w następujących przypadkach związanych ze zwiększoną aktywnością osteoklastów:

• hiperkalcemia w przebiegu chorób nowotworowych
• osteoliza w przebiegu chorób nowotworowych z przerzutami do kości u chorych z litymi guzami oraz w szpiczaku mnogim
• choroba Pageta (kości)

Dorośli oraz pacjenci w podeszłym wieku.

Przerzuty nowotworowe do kości (z przewagą procesów litycznych) i szpiczak mnogi.

W leczeniu przerzutów nowotworowych do kości z przewagą procesów litycznych oraz w szpiczaku mnogim zalecana dawka produktu leczniczego wynosi 90 mg w pojedynczej inf. podawanej co 4 tyg.

U pacjentów z przerzutami do kości, którzy poddawani są chemioterapii w odstępach 3-tyg., można podawać produkt leczniczy również z zachowaniem 3-tyg. odstępów.

Hiperkalcemia w przebiegu chorób nowotworowych.

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas stosowania produktu leczniczego, pacjenci muszą być odpowiednio nawodnieni.

Dawka całkowita produktu leczniczego, którą należy podać podczas jednej kuracji, zależy od wyjściowych stężeń wapnia w surowicy pacjenta.

Poniższy schemat dawkowania został opracowany na podstawie danych klinicznych, uzyskanych dla nieskorygowanych stężenia wapnia w surowicy.

Jednakże, dawki w podanych przedziałach odnoszą się także do stężeń wapnia skorygowanych względem białka lub albumin u prawidłowo nawodnionych pacjentów.

Zalecane dawki w zależności od stężenia wapnia w surowicy - patrz ChPL.

Całkowita dawka produktu leczniczego może być podana zarówno w jednej inf., jak również w kilku wlewach w ciągu następujących po sobie 2-4 dni.

Maks. dawka produktu leczniczego na pełną kurację wynosi 90 mg, zarówno w pierwszym cyklu, jak i w kolejnych powtarzanych cyklach.

Zwykle po 24-48 h od podania produktu leczniczego obserwuje się zmniejszenie stężenia wapnia w osoczu, a prawidłowe stężenie (normalizacja) osiągane jest zazwyczaj w ciągu 3-7 dni.

Jeżeli w tym czasie stężenie wapnia nie zmniejszy się do wartości prawidłowych, można podać kolejne dawki produktu leczniczego.

Czas potrzebny do osiągnięcia prawidłowego stężenia wapnia we krwi po rozpoczęciu leczenia lekiem może różnić się u poszczególnych pacjentów, a leczenie może być powtórzone w każdym przypadku nawrotu hiperkalcemii.

Z badań klinicznych wynika, że skuteczność pamidronianu zmniejsza się wraz z ilością stosowanych kuracji.

Choroba Pageta (kości).

Zalecana dawka całkowita w na jeden cykl leczenia produktem leczniczym wynosi 180-210 mg.

Można go podawać w 6 pojedynczych dawkach po 30 mg raz/tydz. (dawka całkowita 180 mg) lub w 3 pojedynczych dawkach po 60 mg co 2. tydz.

W przypadku stosowania pojedynczych dawek po 60 mg, zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki początkowej 30 mg (dawka całkowita wyniesie wówczas 210 mg).

Schemat dawkowania (z pominięciem dawki początkowej) może być powtórzony po 6-m-cach, aż do uzyskania remisji choroby w przypadku nawrotu choroby.

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek.

Produkt leczniczy nie powinien być podawany pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (Cl_Cr <30 ml/min) poza przypadkami zagrażającej życiu hiperkalcemii w przebiegu choroby nowotworowej, kiedy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

Podobnie jak w przypadku dożylnych postaci innych bisfosfonianów podawanych dożylnie, zaleca się monitorowanie czynności nerek, np. kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy krwi przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego.

U pacjentów z przerzutami nowotworowymi do kości lub szpiczakiem mnogim, otrzymujących produkt leczniczy, u których wykazano pogorszenie czynności nerek, leczenie produktem powinno być przerwane do czasu powrotu wyjściowej (z marginesem 10%) wydolności nerek.

To zalecenie zostało oparte na badaniach klinicznych, w których zaburzenie czynności nerek było definiowane jako:

• u pacjentów z prawidłowym wyjściowym stężeniem kreatyniny - zwiększenie stężenia kreatyniny o 0,5 mg/dl
• u pacjentów z nieprawidłowym wyjściowym stężeniem kreatyniny - zwiększenie stężenia kreatyniny o 1,0 mg/dl

Badania farmakokinetyczne prowadzone u pacjentów z chorobą nowotworową i prawidłową lub upośledzoną czynnością nerek wykazały, że dostosowywanie dawki nie jest konieczne w przypadku łagodnego (Cl_Cr 61-90 ml/min) do średniego (Cl_Cr 30-60 ml/min) zaburzenia czynności nerek.

U takich pacjentów szybkość infuzji nie powinna przekraczać 90 mg w czasie 4 h (średnio 20-22 mg/h).

Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby.

Badania farmakokinetyczne wykazują, że u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby, nie jest konieczne modyfikowanie dawkowania.

Dzieci i młodzież.

Nie ma doświadczenia klinicznego ze stosowaniem pamidronianu u dzieci.

Produktu leczniczego nie należy podawać w postaci pojedynczego, szybkiego wstrzyk.

Szybkość inf. nie powinna być większa niż 60 mg/h (1 mg/min), a stężenie pamidronianu w płynie inf. nie większe niż 90 mg/250 ml.

Dawkę 90 mg należy podawać w 250 ml płynu inf., w inf. trwającej 2 h.

Jednakże, u pacjentów ze szpiczakiem mnogim i u pacjentów z hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych, nie zaleca się stosowania dawki większej niż 90 mg w 500 ml płynu inf., w inf. trwającej ponad 4 h.

W celu zminimalizowania odczynów w miejscu wkłucia, kaniulę należy wprowadzać ostrożnie do żyły o odpowiednio dużej średnicy.

Nie należy dodawać produktu leczniczego do płynów inf. zawierających wapń.

Należy używać tylko świeżo przygotowane i klarowne płyny inf.!

Produkt leczniczy podaje się w powolnej inf. dożylnej po rozcieńczeniu go roztw. soli fizjologicznej lub 5% roztw. glukozy.

Pamidronian disodu, substancja czynna produktu leczniczego, jest silnym inhibitorem osteoklastycznej resorpcji tkanki kostnej. In vitro wiąże się silnie z powierzchnią kryształów hydroksyapatytu i hamuje ich tworzenie i rozpuszczanie. Hamowanie osteoklastycznej resorpcji tkanki kostnej in vivo może przynajmniej częściowo zależeć od wiązania się produktu się z mineralnymi składnikami tkanki kostnej. Pamidronian hamuje dostęp prekursorów osteoklastów do powierzchni tkanki kostnej i zapobiega ich przekształcaniu się w dojrzałe, resorbujące osteoklasty. Jednak wydaje się, że główny sposób działania in vitro i in vivo produktu zależy od miejscowego i bezpośredniego hamowania resorpcji przez bisfosfoniany związane z tkanką kostną.

1 ml zawiera 15 mg pamidronianu disodu.

Nie obserwowano interakcji produktu leczniczego z lekami stosowanymi powszechnie w terapii nowotworów.

Stosowanie produktu leczniczego jednocześnie z kalcytoniną u pacjentów z ciężką hiperkalcemią powodowało nasilenie działania z szybkim zmniejszeniem stężenia wapnia w surowicy.

Należy zachować ostrożność podczas podawania produktu leczniczego z innymi potencjalnie nefrotoksycznymi lekami.

U pacjentów ze szpiczakiem mnogim, ryzyko zaburzenia czynności nerek może się zwiększyć podczas podawania produktu leczniczego jednocześnie z talidomidem.

Produktu leczniczego nie należy podawać jednocześnie z innymi bisfosfonianami, ponieważ nie zbadano skutków takiego leczenia.

Produkt leczniczy jest przeciwwskazany:

• u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na pamidronian lub inne bisfosfoniany,
• lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu leczniczego.

Produktu leczniczego nie należy podawać w postaci jednorazowego szybkiego wstrzyk. (bolus), ale zawsze powinien być rozcieńczony i podawany w powolnej inf. dożylnej. Przed podaniem produktu leczniczego pacjentów należy odpowiednio nawodnić. Jest to szczególnie ważne u pacjentów otrzymujących leczenie moczopędne. Po rozpoczęciu podawania produktu należy monitorować wskaźniki metaboliczne związane z hiperkalcemią, takie jak stężenie wapnia i fosforanów w surowicy krwi. Pacjenci po przebytej operacji tarczycy mogą być szczególnie podatni na rozwój hipokalcemii spowodowanej względną niedoczynnością przytarczyc. U pacjentów z chorobami serca, szczególnie u osób w podeszłym wieku, dodatkowa podaż soli może spowodować niewydolność serca (niewydolność lewokomorową lub zastoinową niewydolność serca). Gorączka (objawy grypopodobne) może również prowadzić do pogorszenia stanu wydolności serca. Pacjenci z niedokrwistością, leukopenią lub małopłytkowością powinni być poddawani regularnym badaniom parametrów hematologicznych. Bisfosfoniany, w tym, mogą wywoływać toksyczne działanie uszkadzające nerki, przebiegające jako zaburzenie czynności nerek i potencjalną ich niewydolność. Przypadki pogorszenia czynności nerek, w tym niewydolność nerek ,obserwowano u pacjentów po podaniu dawki początkowej lub pojedynczej dawki produktu leczniczego. Opisano także przypadki pogorszenia się czynności nerek (w tym niewydolność nerek) w następstwie długotrwałego leczenia produktem leczniczym u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Produkt leczniczy jest wydalany w formie niezmienionej, głównie przez nerki, w związku z czym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia klinicznie istotnego zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do ich niewydolności, pojedyncze dawki produktu leczniczego nie powinny przekraczać 90 mg i należy przestrzegać zalecanego czasu inf. Tak jak w przypadku innych podawanych dożylnie bisfosfonianów, zaleca się monitorowanie czynności nerek, np. kontrolę stężenia kreatyniny w surowicy krwi, przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego. Pacjentów otrzymujących częste i długotrwale inf. produktu, a szczególnie pacjentów z zaburzeniem czynności nerek w wywiadzie lub z predyspozycjami do zaburzeń czynności nerek (np. pacjenci ze szpiczakiem mnogim i/lub hiperkalcemią w przebiegu chorób nowotworowych), należy przed podaniem każdej dawki produktu leczniczego poddać badaniom laboratoryjnym i badaniom klinicznych wskaźników czynności nerek. Pacjentom leczonym produktem z powodu przerzutów nowotworowych do kości lub szpiczaka mnogiego należy wstrzymać podanie dawki w przypadku pogorszenia się czynności nerek. Produktu leczniczego nie należy podawać jednocześnie z innymi bisfosfonianami, ponieważ nie zbadano skutków takiego leczenia. Badania farmakokinetyczne wskazują, że nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zaburzeniem czynności wątroby. Ze względu jednak na brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, nie można podać zaleceń dla tej grupy pacjentów. W przypadku braku hiperkalcemii, pacjenci z dominującymi przerzutami do kości typu litycznego lub szpiczakiem mnogim, u których występuje ryzyko niedoboru wapnia lub wit. D, a także pacjenci z chorobą Pageta (kości), powinni otrzymywać doustnie suplementy wapnia i wit. D, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia hipokalcemii. Występowanie martwicy kości szczęki zgłaszano przede wszystkim u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, w tym produktem leczniczym. Wielu z tych pacjentów otrzymywało także chemioterapię i kortykosteroidy. U wielu pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku. Badania po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu oraz dane literaturowe wskazują na zwiększoną częstość występowania przypadków martwicy kości szczęki w zależności od typu nowotworu (zaawansowany rak piersi, szpiczak mnogi) i stanu uzębienia (ekstrakcja zęba, choroby przyzębia, miejscowy uraz łącznie ze źle dopasowanymi protezami). Pacjenci z chorobą nowotworową powinni zachowywać właściwą higienę jamy ustnej oraz odbyć badanie dentystyczne i zabiegi z zakresu stomatologii prewencyjnej przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami. W trakcie leczenia pacjenci z tej grupy powinni w miarę możliwości unikać inwazyjnych zabiegów stomatologicznych. Jeśli podczas terapii bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, przeprowadzenie zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej może przyczynić się do nasilenia tego stanu. W przypadku pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych nie istnieją dane, które potwierdziłyby, że przerwanie leczenia bisfosfonianem zmniejsza ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęki. W każdym przypadku lekarz musi dokonać oceny stanu klinicznego pacjenta i rozważyć stosunek ryzyka do korzyści. Podczas stosowania bisfosfonianów notowano martwicę kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związaną z długotrwałym leczeniem. Możliwe czynniki ryzyka martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego obejmują stosowanie steroidów i chemioterapii i/lub czynniki ryzyka miejscowe, takie jak zakażenie lub uraz. Możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego należy rozważyć u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których występują objawy związane z uchem, w tym przewlekłe zakażenia ucha. Dane zebrane po wprowadzeniu produktu do obrotu wykazały występowanie u pacjentów leczonych bisfosfonianami ciężkiego i sporadycznie powodującego niesprawność bólu kości, stawów i/lub mięśni. Jednakże takie zgłoszenia nie były częste. Produkt leczniczy (pamidronian disodu) należy do tej grupy leków. Czas pojawienia się objawów może być różny, od jednego dnia do kilku m-cy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy te zmniejszają się po zakończeniu leczenia. Część pacjentów miała nawroty objawów po powtórnym rozpoczęciu leczenia tym samym lekiem lub innym bisfosfonianem. Zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej u osób otrzymujących bisfosfoniany, głównie u pacjentów długotrwale leczonych z powodu osteoporozy. Te poprzeczne lub krótkie skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej - od miejsca zlokalizowanego tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej. Do złamań tego typu dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie. W badaniach obrazowych często na kilka tyg. lub m-cy przed całkowitym złamaniem kości udowej widoczne są cechy złamań z przeciążenia. Złamania często występują obustronnie, dlatego u leczonych bisfosfonianami pacjentów, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. Na podstawie indywidualnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się nietypowe złamanie kości udowej, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia oceny. Należy zalecić pacjentom, żeby zgłaszali pojawienie się jakiegokolwiek bólu w obrębie uda, biodra lub pachwiny występującego w trakcie leczenia bisfosfonianami, a każdego pacjenta zgłaszającego się z takimi objawami należy zbadać celem wykrycia obecności niecałkowitego złamania kości udowej. Pacjenci powinni być uprzedzeni, że rzadko, po podaniu produktu leczniczego mogą wystąpić senność i/lub zawroty głowy. W takich przypadkach należy wstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu czy podejmować czynności, których wykonywanie może być niebezpieczne ze względu na osłabioną zdolność koncentracji.

Działania niepożądane po podaniu produktu leczniczego mają zazwyczaj charakter łagodny i przemijający. Najczęstszym z nich są bezobjawowa hipokalcemia i gorączka (zwiększenie temp. ciała o 1-2°C), które występują zwykle po pierwszym podaniu i utrzymuje się w ciągu najwyżej 48 h. Gorączka najczęściej ustępuje samoistnie i nie powoduje konieczności leczenia.

• Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: (bardzo rzadko) uczynnienie wirusa Herpes simplex, uczynnienie wirusa Herpes zoster.
• Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) niedokrwistość, małopłytkowość, limfocytopenia; (bardzo rzadko) leukopenia.
• Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) reakcje alergiczne włącznie z reakcjami anafilaktycznymi, skurcz oskrzeli, duszność, obrzęk Quinckego (naczynioruchowy); (bardzo rzadko) wstrząs anafilaktyczny.
• Zaburzenia układu nerwowego: (często) objawowa hipokalcemia (parestezje, tężyczka), ból głowy, bezsenność, senność; (niezbyt często) drgawki, pobudzenie, zawroty głowy, letarg; (bardzo rzadko) dezorientacja, omamy wzrokowe.
• Zaburzenia oka: (często) zapalenie spojówek; (niezbyt często) zapalenie błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówki, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego); (bardzo rzadko) zapalenie twardówki, zapalenie nadtwardówki, widzenie żółtych barw; (nieznana) zapalenie oczodołu.
• Zaburzenia ucha i błędnika: (bardzo rzadko) martwica kości przewodu słuchowego zewnętrznego (działanie niepożądane związane ze stosowaniem leków z grupy bisfosfonianów).
• Zaburzenia serca: (często) migotanie przedsionków; (bardzo rzadko) lewokomorowa niewydolność krążenia (duszność, obrzęk płuc), zastoinowa niewydolność serca (obrzęki) w związku z przeciążeniem płynami.
• Zaburzenia naczyniowe: (często) nadciśnienie tętnicze; (niezbyt często) niedociśnienie tętnicze.
• Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (bardzo rzadko) zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS), śródmiąższowa choroba płuc.
• Zaburzenia żołądka i jelit: (często) nudności, wymioty, brak łaknienia, ból brzucha, biegunka, zaparcie, zapalenie błony śluzowej żołądka; (niezbyt często) niestrawność.
• Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka; (niezbyt często) świąd.
• Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: (często) przemijający ból kości, bóle stawów, bóle mięśni, uogólnione bóle: (niezbyt często) kurcze mięśni, martwica kości.
• Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (niezbyt często) ostra niewydolność nerek; (rzadko) ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych łącznie z niewydolnością, zespół nerczycowy; (bardzo rzadko) pogorszenie istniejących chorób nerek, krwiomocz.
• Zaburzenia czynności kanalików nerkowych, cewkowośródmiąższowe zapalenie nerek , kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) gorączka i objawy grypopodobne, czasami ze złym samopoczuciem, dreszczami, uczuciem zmęczenia i nagłym zaczerwienieniem twarzy; (często) odczyny w miejscu wstrzyk. (ból, zaczerwienienie, obrzmienie, stwardnienie, zapalenie żył, zakrzepowe zapalenie żył).
• Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (bardzo często) hipokalcemia, hipofosfatemia; (często) hipokaliemia, hipomagnezemia; (bardzo rzadko) hiperkaliemia, hipernatremia.
• Badania diagnostyczne: (często) zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi; (niezbyt często) nieprawidłowe wskaźniki prób czynnościowych wątroby, zwiększenie stężenia mocznika w surowicy krwi.

Migotanie przedsionków. Porównanie działania kwasu zoledronowego (4 mg) i pamidronianu (90 mg) w jednym badaniu klinicznym wykazało, że liczba przypadków migotania przedsionków jako zdarzeń niepożądanych była większa w grupie pamidronianu (12/556; 2,2%) niż w grupie kwasu zoledronowego (3/563; 0,5%). Pojedyncze przypadki zwiększonej częstości występowania migotania przedsionków zgłaszano również w kilku badaniach z innymi bisfosfonianami. Mechanizm zwiększonej częstości występowania migotania przedsionków w pojedynczych badaniach z niektórymi bisfosfonianami, w tym z produktem leczniczym, jest nieznany.

Martwica kości szczęki. Donoszono o niezbyt częstych przypadkach martwicy kości (obejmującej głównie szczękę) przede wszystkim u pacjentów z rozpoznaniem raka, leczonych bisfosfonianami, w tym produktem leczniczym pamitor. U wielu z tych pacjentów stwierdzono oznaki miejscowego zakażenia, w tym zapalenia szpiku i większość tych doniesień dotyczy pacjentów z rozpoznaniem raka, po ekstrakcji zębów lub innych zabiegach stomatologicznych. Do dobrze udokumentowanych czynników ryzyka martwicy kości szczęki należą rozpoznanie raka, jednoczesne stosowanie innych terapii (np. chemioterapii, radioterapii, kortykosteroidów) oraz obecność współistniejących chorób, (takich jak niedokrwistość, koagulopatie, zakażenia, istniejąca wcześniej choroba jamy ustnej). Mimo, iż związek przyczynowy nie został potwierdzony, nie należy stosować zabiegów z zakresu chirurgii szczękowej, ponieważ proces gojenia się ran może być wydłużony. Dane wskazują na zwiększoną częstość występowania przypadków martwicy kości szczęki w zależności od typu nowotworu (zaawansowany rak piersi, szpiczak mnogi).

Nietypowe złamania kości udowej: Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano nietypowe złamania podkrętarzowe i trzonu kości udowej (działanie niepożądane leków należących do klasy bisfosfonianów).

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania produktu leczniczego u kobiet w ciąży.

Brak jednoznacznych dowodów na teratogenne działanie produktu leczniczego w badaniach na zwierzętach.

Pamidronian może stwarzać ryzyko dla płodu lub noworodka, z powodu swoich działań farmakologicznych na homeostazę wapnia.

Gdy pamidronian jest podawany zwierzętom przez cały okres ciąży, może powodować zaburzenia mineralizacji kości, zwłaszcza kości długich prowadząc do odkształceń kątowych.

Możliwe ryzyko dla ludzi nie jest znane.

Z tego względu produktu leczniczego nie należy podawać kobietom w ciąży, z wyjątkiem przypadków zagrażającej życiu hiperkalcemii.

Bardzo ograniczone doświadczenie wskazuje, że stężenie pamidronianu w mleku matki osiąga wartości poniżej granicy wykrywalności.

Ponadto, dostępność biologiczna po podaniu doustnym jest mała, dlatego pełna absorpcja pamidronianu przez dziecko karmione piersią jest mało prawdopodobna.

Jednak z uwagi na bardzo ograniczone doświadczenie oraz możliwy istotny wpływ pamidronianu na mineralizację kości, należy unikać karmienia piersią podczas leczenia.

Pacjenci, którzy otrzymali dawki większe niż zalecane, powinni być uważnie obserwowani.

W przypadku klinicznych objawów hipokalcemii z

• parestezjami,
• tężyczką
• i nagłe zmniejszenie ciśnienia,

można podać glukonian wapnia w inf.