Metylofenidat

[krótka muzyka intro] Dzień dobry.Nazywam się Filip Stramecki.Dzisiaj opowiem wam trochę ometylofenidacie.

Metylofenidat jest silnym inhibitorem wychwytuzwrotnego noradrenaliny i dopaminy i poprzezblokowanie ich transporterów zwiększa stężeniepo prostu tych neuroprzekaźników w szczeliniesynaptycznej.Działa głównie w obszarzekory przedczołowej, ale też struktur podkorowych,takich jak prążkowie, gałka blada,wzgórze, no i oczywiście jądro półleżące,czyli jakby ten nasz układnagrody odpowiedzialny za motywację, satysfakcję inadawanie znaczenia bodźcom.

Warto wspomnieć, że choć bupropionrównież działa na te same układyjako NDRI, to osiąga zaledwiekilkunastoprocentową zajętość tych transporterów dopaminy idziała głównie w obszarze koryprzedczołowej, a to metylofenidat blokuje jeznacznie szybciej i silniej, wgranicach nawet pięćdziesięciu, siedemdziesięciu procent, noco przekłada się na zupełnieinną dynamikę działania i bezpośredni wpływna układ nagrody.

Co ciekawe, pod koniec ubiegłegoroku pojawiło się badanie, które pokazało,że leki stymulujące, takie jakmetylofenidat czy amfetamina, nie aktywująbezpośrednio klasycznych sieci mózgowych odpowiedzialnychza uwagę, lecz stymulują ośrodki związanez czuwaniem, motywacją oraz przewidywaniemnagrody.No i wyniki badania mówią,że poprawa koncentracji jest tym efektemwtórnym.To leki sprawiają, że dotychczasnudne i trudne, żmudne zadania stająsię po prostu dla mózgubardziej ciekawe, nagradzające, co ułatwiautrzymanie tej uwagi i zaangażowania.

Metylofenidat ma też całkiem bogatąhistorię.Został zsyntezywany w latach czterdziestychubiegłego wieku, a jego pierwszyhistoryczny preparat, czyli Ritalin,wszedł do użytku, w połowielat pięćdziesiątych.Mówimy więc o cząsteczcez ponad siedemdziesięcioletnią historią.Jedna z najlepiej zbadanych inajdłużej stosowanych cząsteczek w farmakoterapii ADHDoraz zaburzeń neurorozwojowych.

Przed rozpoczęciem leczenia kluczowa jestrzetelna, wieloobszarowa diagnostyka, też różnicowa.

Diagnoza ADHD, szczególnie uosoby dorosłej, no nie może opieraćsię na pobieżnej weryfikacji aktualnychobjawów rozpraszania się.Musimy przeprowadzić wnikliwy wywiad rozwojowysięgający dzieciństwa oraz potwierdzić realne zaburzeniafunkcjonowania w licznych obszarach życia,tak zawodowym, relacyjnym, rodzinnym czy spędzaniuwolnego czasu i samooceny.

Musimy pamiętać tutaj, że nasilonezaburzenia lękowe, PTSD czy kompleks PTSDmogą dawać obraz kliniczny łudzącopodobny do ADHD.I jeśli pominiemy po prostutą pogłębioną diagnostykę i skupimy sięwyłącznie na redukcji objawów deficytuuwagi, no to włączając metylofenidat możemynie tylko nie uzyskać poprawy,ale wręcz pogorszyć stan pacjenta, nasilićlęk czy wywołać niepotrzebne działanianiepożądane.

Przeciwwskazaniami do stosowania metylofenidatu sąna pewno stany ostrej psychozy czyepizody manii.A z takich somatycznych,no to najbardziej, przeciwwskazaniem sąpo prostu poważne choroby układukrążenia, ciężkie zaburzenia rytmu serca czyutrwalone albo niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.No, jeżeli chodzi o tesomatyczne przeciwwskazania, to wynika to wprost,z mechanizmu blokady transporterównoradrenaliny, która wywołuje obwodowy efekt sympatykomimetyczny,skutkujący wzrostem tętna i ciśnieniatętniczego.

Inne ograniczenia mogą wynikać jużz indywidualnej tolerancji.No, jako że metylofenidat częstohamuje łaknienie, no to u pacjentówz istniejącą niedowagą czy zaburzeniamiodżywiania, no po prostu wymaga toszczególnej ostrożności.

Dlatego nasza rola nie kończysię na przepisaniu recepty.No, leczenie ADHD to jestciągły proces prowadzenia tego pacjenta, miarkowczkowaniadawki, regularnego monitorowania tej tolerancjibądź zmieniających się czynników środowiskowych ipo prostu życia pacjenta.

Metylofenidat, na równi z pochodnymiamfetaminy, pozostaje wciąż lekiem pierwszego rzutuw farmakoterapii ADHD u osóbdorosłych.Według międzynarodowych standardów, naprzykład NICE czy CADRA, ale takżepolskich rekomendacji, które miałem,przyjemność współtworzyć.

Oczywiście podstawą leczenia jest ipowinna być psychoedukacja, aczkolwiek, no, ADHDto zaburzenie o silnym podłożuneurobiologicznym, więc, no jasno podkreślę, żenie ma dowodów na to,że leczenie ADHD farmakologiczne można zastąpićtylko samą psychoterapią, tak, osiągającjeszcze te same efekty.Mózg w ADHD funkcjonuje poprostu inaczej na poziomie neuroprzekaźnictwa, więcsama psychoterapia nie jest wstanie zredukować osiowych objawów.Optymalny model leczenia to skojarzeniefarmakoterapii z psychoterapią poznawczo-behawioralną bądź poprostu treningiem umiejętności ADHD.

Pamiętajmy, że u dzieci zADHD przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego zaczynamyod psychoedukacji opiekunów i dostosowaniaśrodowiska.Dopiero w sytuacji utrzymujących sięzaburzeń funkcjonowania wdrażamy farmakoterapię.

Analizując dostępne preparaty metylofenidatu wPolsce, warto posłużyć się znanymiprzede wszystkim wykresami, które przedstawiająkrzywe stężenia w osoczu w zależnościod czasu.Formy o natychmiastowym uwalnianiu dająszybki wzrost stężenia, ale działają krótko.Zazwyczaj około trzech do czterechgodzin, a w praktyce często jeszczekrócej.

W porównaniu do form oprzedłużonym uwalnianiu, to właśnie przy tychpreparatach o natychmiastowym uwalnianiu najczęściejmożemy obserwować tak zwany rebound syndrome,czyli efekt odbicia, tak?On się może objawiać takąnagłą drażliwością, niepokojem, subiektywnym nasileniem objawówADHD.Właśnie w tym momencie, gdystężenie leku zaczyna spadać albo poprostu, no, lek przestaje działać.

Z kolei form o przedłużonymuwalnianiu jest kilka i one sięróżnią technologią.Na przykład technologia OROS zapewniadługie i czasem nawet tam dziesięcio-,dwunastogodzinne działanie o takim profiluwznoszącym.Na początku uwalnia się tylkodwadzieścia dwa procent, dawki, apóźniej siedemdziesiąt osiem.Jeśli natomiast porównamy preparatyo proporcji tej pięćdziesiąt procent frakcjinatychmiastowej do pięćdziesięciu procent przedłużonej,które działają, nie wiem, czasem nawetdo sześciu, ośmiu godzin,dostrzeżemy tutaj kluczowe różnice kliniczne.W klasycznej postaci pelletkowej, tejpięćdziesiąt na pięćdziesiąt, stężenie we krwinarasta szybko, osiągając ten szczytstężenia po około dwóch godzinach, nopo czym później linia jakbytego stężenia już zaczyna spadać, jakjednostajnie.Mówimy tutaj o mocnym wejściu

działania leku, gdzie po osiągnięciu,najsilniejszego efektu działania, efekt lekuzaczyna się po prostu już osłabiać.W przypadku technologii mikrokuleczkowej SODAS,czyli tej znanej właśnie z Ritalinu,to pomimo, że również jestto, pięćdziesiąt na pięćdziesiąt procent,to wejście działania tego lekujest nieco łagodniejsze, co redukuje ryzyko,nagłego skoku ciśnienia czyjakichś tam objawów ubocznych typu niepokój.W tej formie lekupo uwolnieniu pierwszej frakcji, po okołoczterech godzinach następuje drugie, takiepulsacyjne uwolnienie substancji czynnej.Po kolejnej godzinie czy dwóchstworzy to właśnie taki drugi, wyraźnieodczuwalny pik stężenia w osoczu.I pacjenci, którzy mieli doświadczeniez oboma tymi preparatami, często opisująto, że: „O, po południupoczułem, że lek znowu zaczął działać”,albo: „Byłam zaskoczona, że lekw sumie jeszcze działa,” tak?Bo byli przyzwyczajeni do innegojakby sposobu działania.

I właśnie ten drugi pikzapobiega temu spłyceniu efektu w drugiejpołowie dnia.Jest to też bardzo dobraalternatywa dla pacjentów, którym, no, nieodpowiada ten taki powolny rozbój,wyraźnego działania leku w technologiiOROS, a dotychczasowy preparat pięćdziesiątna pięćdziesiąt, no, był gorzej tolerowanyze względu na to takiemocne wejście czy jednostajnie opadające efekty.

Z technologią SODAS wiążą sięteż i stąd te niuanse,praktyczne, bo u części tychpreparatów pelletkowych warunkiem prawidłowego uwalniania jestobecność treści pokarmowej w żołądku.Można oczywiście przyjmować je naczczo, ale często wiąże się toz dyskomfortem w jamie brzusznejczy nudnościami.Nawet jeśli pacjent ma zwyczajjedzenia śniadań i o ile ranoprzy śniadaniu pacjent o tympamięta, o tyle przy częstym wpraktyce dawkowaniu dwa razy dziennie,no rodzi to pewien problem zprzyjmowaniem tej drugiej dawki.Mamy sytuację, że pacjent popołudniu przypomniał sobie o leku, ale,no, nie mając pod rękąposiłku, przekładał to przyjęcie dawki na,na za pół godziny, dobra,po obiedzie.No i jak to wADHD bywa, no, całkowicie o niejzapomniał.Albo na przykład: „No, niemiałem przy sobie jedzenia, więc niebrałem, a później jak jużmiałem, to już było za późno”.

I bardzo dużym plusem tejtechnologii SODAS jest to, że nauwalnianie leku z kapsułki niewpływa wypełnienie żołądka czy, czy pH,więc można te kapsułki spokojnieprzyjmować niezależnie od posiłku.Pacjent przypomina sobie o lekui po prostu go przyjmuje.A dodatkowo brak wpływu pHsoku żołądkowego na to uwalnianie lekupowoduje, że można go bezpiecznieprzyjmować razem z lekami z grupyinhibitorów pompy protonowej.

Kolejną kwestią, którą warto poruszyć,jest też możliwość wygodnego stosowania tegoleku u pacjentów z dysfagią.Czy to u pacjentów starszych,czy u dzieci, które mają trudnośćz połknięciem całych tabletek.Taką kapsułkę można otworzyć, wysypaćte mikrokuleczki ze środka na jakieśjedzenie o miękkiej konsystencji, czyto mus owocowy, jogurt, czy nawetna lody.

Warto pamiętać, że wielu pacjentówz ADHD, zanim otrzymało leczenie, tomiało zwyczaj, że piło bardzodużo kawy czy napojów energetycznych.Taki jakby element często, no,nieświadomego i de facto mało skutecznegosamoleczenia.Warto przy włączaniu leczenia uczulićpacjenta, że łączenie metylofenidatu z dużymidawkami kofeiny, no, może nasilićto działanie sympatykomimetyczne, co może prowadzićdo niepokoju, do drżeń mięśniowych,tachykardii i takiego ogólnego rozdygotania, coparadoksalnie, no nierzadko prowadzi dopogorszenia koncentracji.

Od niespełna miesiąca mamy jużdostępny w Polsce oryginalny Ritalin, któryzostał zarejestrowany u nas podnazwą Cognimentin LA.Jest to właśnie preparato przedłużonym uwalnianiu w tej technologiiSODAS pięćdziesiąt na pięćdziesiąt procentz dwufazową dynamiką uwalniania.Wyraźny drugi pik stężenia tegoleku i brak konieczności przyjmowania goz posiłkiem, no, to realneułatwienie w prowadzeniu naszych pacjentów zADHD.No i przede wszystkim teższansa na skuteczne leczenie dla pacjentów,którzy źle tolerowali inne preparatymetylofenidatu.

Dziękuję bardzo za Państwa uwagęi życzę powodzenia w prowadzeniu pacjentówz ADHD.[outro dźwiękowe]