Ostre zakażenia ukladu oddechowego w 2026: racjonalne leczenie objawowe

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie.Y jako pierwszy na dzisiejszejkonferencji poruszony będzie problem, z którymnajczęściej rodzice z dziećmi zgłaszająsię do lekarzy pierwszego kontaktu, pediatrów,lekarzy rodzinnych.Będą to ostre zakażenia układuoddechowego i mamy przyjrzeć się racjonalnemuleczeniu objawowemu.

No nie ma wątpliwości, żenajczęstszą przyczyną infekcji układu oddechowego sązakażenia wirusowe.I mamy tutaj ten klasycznypodział na zakażenia górnych i dolnychdróg oddechowych, z tym anatomicznym,umownie przyjętym podziałem, na górnei dolne drogi, którym jestkrtań.I rzeczywiście czasem mamy doczynienia z zakażeniami, które dotyczą wyłączniegórnych lub dolnych pięter układuoddechowego, ale często ze względu naciągłość układu oddechowego mamy,zajętych kilka pięter jednocześnie.

Wirusy, które wymienione są zboku, mogą wywoływać w praktycznie każdąz postaci klinicznych zakażeń układuoddechowego, ale rzeczywiście niektóre z nichmają większą predylekcję do dolnychdróg oddechowych, takich jak na przykładgrypa czy rinowirusy do górnychdróg oddechowych.

Różnice są także, jeśli chodzio wiek i częstość występowania danegozakażenia i to też namdeterminuje objawy, z którymi musimy sięzmierzyć, w różnych grupachwiekowych.Na różowo zaznaczone są wirusyRS, gdzie jak widać dominują wtych najmłodszych grupach wiekowych międzytrzecim, szóstym rokiem życia.W takim badaniu, które--którego celem było ustalenie etiologii wirusowychzakażeń o-- dróg oddechowych,i zbadano to na grupie ponadczterech i pół tysiąca dzieci.W przed-przedziale trzy, sześć latmetapneumowirusy były też stosunkowo często spotykane.Rinowirusy mają większe znaczenie udzieci starszych.No i oczywiście na zielonotu zaznaczona grypa, paragrypa, która,no w każdym wieku, alejednak u tych dzieci starszych niecoczęściej.I tak jak wspominałam, mającwirusy RS wiemy, że będziemy musielibardziej zmierzyć się z objawamiobturacji u dziecka, co wynika nietylko z samej specyfiki wirusa,ale także zmian anatomicznych czy fizjologicznych,które w tej, najmłodszejgrupie wiekowej występują.

Y żeby przejść do,omawiania racjonalnego leczenia objawowego, no bardzokrótko ten schemat taki klasycznyinfekcji wirusowej, warto przypomnieć.Czyli początkowo mamy podrażnienie gardła,

bo górne drogi oddechowe są miejscemwejścia zakażenia, jeden, dwa dni.Następnie faza suchego kaszlu, zwykletrwająca klasycznie najczęściej trzy, cztery dnii potem przechodzimy w fazękaszlu produktywnego, która trwa różniedługo, ale w tych,najmniej skomplikowanych infekcjach trzy, siedem dni.I mamy potem albo okreszdrowienia, ewentualnie poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli, gdziebędzie dominował suchy kaszel trwającynajczęściej do ośmiu tygodni, ewentualnie nadkażeniebakteryjne.

Na każdym z tych etapówpacjent może gorączkować.Ja tutaj, jeśli chodzi oleczenie, przeciwgorączkowe nie będę sięzagłębiać.Do wyboru w infekcjach układuoddechowego mamy naprawdę niezliczoną liczbę leków,i, i nadwyborem chciałabym tutaj, w tejchwili do wyboru chciałabym tutaj,przejść, ale zanim dane, któremyślę są bardzo ciekawe.

Jak wygląda zużycie leków,w krajach Unii Europejskiej?Bo mamy wrażenie, że, nojesteśmy krajem, gdzie wszyscy dość,mocno lubią się leczyć ioczekują, no jakiegoś, jakiegoś leczenia,nie tylko polegającego na zmniejszaniuobjawów w taki sposób fizyczny czyjakimiś domowymi sposobami.

Jeśli chodzi o globalne zużycieleków, w-- to wcale niejesteśmy w takiej czołówce.Ale tu jest pewna specyfika,na którą bym chciała, żeby państwozwrócili uwagę.Y na ciemnym niebieskim koloremsą za-zaznaczone leki przepisywane na receptę,natomiast tym jaśniejszym leki OTC,te poza receptariuszem.Y i jesteśmy tutaj absolutnymfenomenem, jeśli chodzi o Europę, botych leków zużywamy z-- wodniesieniu do całości proporcjonalnie największ-najwięcej wcałej Europie.

Y natomiast co do ichskuteczności, to, o tym zachwileczkę będę jeszcze wspominać, boone rzeczywiście w wielu przypadkach,no, nie mają badań,które potwierdzają, potwierdzają w wiarygodny sposóbto, że działają odpowiednio.

Tu wybrałam postępowanie, którejest rekomendowane przez brytyjski NHS wzakażeniach układu oddechowego.Cóż jest sugerowane?Ażeby sporo odpoczy-odpoczywać, pić dużowody, żeby rozrzedzić sobie wydzielinę.Można pić ewentualnie ciepłe płynyz, miodem albo cytryną,ewentualnie jakieś płukanie gardła, odpowiedniapozycja spania.Czyli jak widać właściwie tonie są wymieniane prawie, prawie żadne

leki.I wracając do tych lekówOTC podaję tylko tutaj jeden przykładz bazy Cochrane, którano, jako główny cel ma,wykazanie i po-- i,i przedstawienie, różnego rodzaju interwencji,które mogą być rzeczywiście,rzeczywiście skuteczne i które mają potwierdzone,potwierdzoną skuteczność w badaniachz randomizacją przeprowadzonych zgodnie z zasadamimetodologii.

Tutaj jest przykład badania, gdziebyły leki porównujące skuteczność właśnie różnychleków objawowych w ka-- ostrymkaszlu u dzieci, czyli w tychostrych infekcjach, o których wtej chwili mówimy.Dziesięć badań, bardzo różne lekiprzeciwkaszlowe, przeciwhistaminowe, alfa mimetyki, czymukoaktywne.I tak naprawdę W większościz nich nie wykazano efektu,większego niż placebo.Jedno badanie z mukolitykiem wykazało,że był on nieco, nieco,wyżej stawiany, jeśli chodzi ołagodzenie objawów ostrego kaszlu, udzieci w porównaniu właśnie zplacebo.

I oczywiście są to,infekcje samoograniczające się, w związku ztym, ym, no w większościprzypadków te objawy ustępują, niezależnie odtego, czy podamy jakiś lek,czy nie.

I przyjrzyjmy się kilku grupomleków, które wybrałam tu i któresą bardzo często stosowane.Myślę, że bardzo popularnym leczeniemw naszym kraju jest podawanie wziewnychglikokortykosteroidów, a mówimy tu ozwykłych ostrych infekcjach układu oddechowego wywoływanychprzede wszystkim przez wirusy.

Bardzo krótko przypomnienie mechanizmu działania.One zmniejszają naciek zapalnypoprzez hamowanie i rekrutacji i aktywacji.Ale których komórek?Przede wszystkim eozynofilów, limfocytów, szczególnieTh2, mastocytów komórek tucznych.Czyli no to nam sięukłada w obraz zapalenia e-eozynofilowego, takiegozapalenia, jak spotykamy w astmiei one są wtedy najskuteczniejsze.W infekcjach wirusowych, i,i o innej etiologii mamy najczęściejdo czynienia z naciekiem neutrofilowym.Czyli tutaj już punkt uchwytuwziewnych glikokortykosteroidów, no nie jest,akurat najlepszy.I one rzeczywiście przy eozynofilachtego efektu możemy się spo-spodziewać najlepszego.

Efektem ich działania jest redukcjaprzepuszczalności naczyń, efektem działania właśnie nate komórki wymienione poprzednio, zmniejszenienadreaktywności oskrzeli, zmniejszenie produkcji śluzu czywpływ na zmniejszenie nasilenia remodelingu.

Czy mamy jakiekolwiek badania, którepokazują nam i udowadniają, że wostrej infekcji układu oddechowego zastosowaniewziewnych glikokortykosteroidów przynosi poprawę?Nie ma właściwie takich badań,które by to potwierdzały.Oczywiście rodzice często mówią, że,nastąpiła poprawa, ale znowu pamiętajmy,jak krótko trwają objawy wzakażeniu układu oddechowego i to poprostu jest samoograniczająca się wwiększości przypadków infekcja.

Jest jedno badanie, które,które było zrobione u dzieci, któremiały taki-- tak zwany podostrykaszel, czyli tutaj on był zdefiniowanyjako taki, który trwa międzydwa a cztery tygodnie.Czyli nie no, nie mówimytutaj już o tej fazie takiejnajbardziej ostrej.To są dwa badania dziewięćdziesięciuośmiu pacjentów.Em, grupa kontrolna, placebo, alewiele zastrzeżeń do tech-- do tych,do tych wyników i wogóle do samej metodologii tych badań.Wyłącznie grupa niemowląt.Kaszel po, zapaleniu oskrzelikówbył tutaj, był tutaj przedmiotem tej--tych, tych dwóch prac, któreweszły w skład tej ma-- analizyi tak naprawdę, no niewykazano korzystnego wpływu na, na wziewnychglikokortykosteroidów na ustępowanie kaszlu czyzmniejszenie nasilenia kaszlu.

Także ostre infekcje układuoddechowego, takie zwykłe nie są naprawdęwskazaniem do tego, żeby dawaćwziewne glikokortykosteroidy, ale na pewno trzeba,wyłowić dzieci.Mówimy tutaj, bo oczywiścienajczęściej mamy z obturacją do czynieniaw tych najmłodszych grupach wiekowych.Te, które te sterydy powinnydostać i powinny dostać je nadłużej.

Oczywiście zakażenia układu oddechowego,infekcje są najczęstszą przyczyną także zaostrzeńastmy, więc w tej grupieznajdą się dzieci, które te sterydypowinny dostać, czyli takie, gdziew, w wywiadzie będziemy mieli conajmniej trzy epizody obturacji.To już nas upoważnia dotego, żeby włączyć na te trzymiesiące jako próba leczenia,wziewne glikokortykosteroidy, ewentualnie jedna obturacja, aleo ciężkim przebiegu, taka, którawymaga hospitalizacji albo włączenia systemowych glikokortykosteroidów.Wtedy podejmujemy próbę tego trzymiesięcznegostosowania i oceniamy efekt.

Oczywiście u najmłodszych dziecizawsze musimy bardzo szczegółowo wykluczyć inneprzyczyny obturacji, co zwiększaprawdopodobieństwo, że mamy do czynienia zzakażeniem, u osoby, która--u którego możemy rozpoznać astmę.Jeśli jesteśmy-- dziecko jest wstanie wykonać, pomiar tlenku azotuw powietrzu wydychanym, czyli podwyższenietego stężenia powyżej trzydziestu pięciu,

cząstek na milion, ewentualnie eozynofiliaw kr-krwi obwodowej to już jestbardziej realne u małych dziecipowyżej trzystu, a szczególnie powyżej czterystuzwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania astmy.No i oczywiście [dźwięk kończonego czasu] różnegorodzaju uczulenia.To jest, też jasne.Więc pamiętajmy o tom-- otej grupie.

W której, w której infekcjiostrej układu oddechowego na pewno mamyudowodnione działanie glikokortykosteroidów to oczywiściepodgłośniowe zapalenie krtani.Tu tylko, przypomnienie, żerzeczywiście wtedy, jeżeli już się nato decydujemy, to ma byćto bardzo duża dawka, czyli tedwa miligramy bu-budezonidu w nebulizacjijako alternatywa do podawania sterydów drogąparenteralną, ewentualnie doustną.I z tego na pewnowarto korzystać.

Wziewne leki rozkurczowe.One znów najczęściej będąużywane i skuteczne w astmie.O tym musimy pamiętać.Ale czy jest jakiekolwiek uzasadnieniestosowania ich w ostrych infekcjach innychukładu oddechowego?Jeśli chodzi o zapalenie oskrzelikówi leczenie tego-- objawowe tego schorzenia,które często jest dość problematycznei rzeczywiście te objawy, no, zktórymi pacjent się zgłasza, sądość mocno nasilone, to zawszemamy kłopot, bo czytając różnegorodzaju wytyczne mamy głównie zastrzeżenia, czegonie podawać i co niedziała.Natomiast, natomiast mniej mamymożliwości wyboru leków, które działają iw zaleceniach Amerykańskiej Akademii Pediatriiostatnich one nie są takie bardzonowe, no też jesttaki-takie, takie stwierdzenie.

Natomiast chcę zwrócić uwagę nametaanalizę, która się niedawno stosunkowo ukazała,gdzie podsumowano inne metaanalizy jużwcześniej przygotowane właśnie jeśli chodzi o,krótkodziałające beta-2 mimetyki.No w Polsce główniesalbutamolem dysponujemy.I tutaj się okazało, żejednak one mają korzystny wpływ, mogąmieć korzystny wpływ w przypadkuzapalenia oskrzelików i na pewno utych dzieci warto zastosować teleki, ocenić efekt i kontynuować, jeślitaki, jeśli takie, yhm,tako-takie ustępowanie objawów widzimy, prędzejniż glikokortykosteroidy, bo one utych dzieci nieobciążonych astmą akurat nawetw zapaleniu oskrzelików no mają,mamy dość twarde dane, że specjalnegoefektu nie będziemy mieli.

Kaszel oczywiście jest najczęstszą,jednym z najczęstszym objawów zakażenia ileki przeciwkaszlowe, o nich dwa,trzy zdania.No właściwie w pediatrii niepowinny być stosowane, mamy to wwiększości wytycznych.Niemniej jednak wiemy też, że

no sytuacje życiowe są takie, żeczasem rzeczywiście ten kaszel jestbardzo nasilony.Ewentualnie mamy kogoś po operacjibrzusznej, gdzie, gdzie nie możemy sobiepozwolić na to, żeby, żebyto ciśnienie wzrastało w jamie brzusznej.Więc, więc które możemy zastosować?

Mamy te, które działają ośrodkowoi obwodowo, i te działające ośrodkowo,niezależnie czy są opioidowe, czynieopioidowe, w większości towarzystw nie znajdująsię jako rekomendowane dla większ--wytycznych większości towarzystw nie znajdują sięjako rekomendowane dla dzieci.Natomiast jeśli już, to mamyzastosować leki działające obwodowo ze względuna swoje, mniejsze objawyuboczne.

W naszych warunkach mamytutaj właściwie wyłącznie lewodropropizynę i pamiętajmyo takich, o takich,ym, preparatach, no jak, jak chociażbymiód, który doczekał się swojego,swojego opracowania w bazie Cochrane, gdzierzeczywiście wykazano, że zmniejsza nasileniekaszlu w porównaniu z placebo, brakieminterwencji, czy nawet jest tenefekt porównywalny z dekstrometorfanem, który jakpokazałam wcześniej, jest lekiem działającym,działającym ośrodkowo.

Wszyscy też już chybaznamy to zale-- to-to-to zalecenie, żenie powinniśmy tego podawać dzieciomponiżej pierwszego roku życia, bo zwiększamytutaj, ym, mamy tu zwiększoneryzyko botulizmu niemowlęcego w tej grupiewiekowej, i ostrzeżenia FDAprzed stosowaniem kodeiny u dzieci jakoleku przeciwkaszlowego działającego o-ośrodkowo, bona pewno nie powyżej dwunast-- poniżejdwunastego roku życia, ale wwiększości znowu zaleceń jest także,także ta grupa rozszerzona właściwiedo osób dorosłych.

I też zwracam uwagę nato, że na przykład taki lekjak dekstrometorfan jest najczęściej akuratw tym opracowaniu, ale on wwielu pojawia się właśnie napierwszym miejscu jako ten, który jestprzez młodych ludzi używany poto, żeby wywołać pobudzenie.Oczywiście mówimy tu o dawkachnie takich rekomendowanych, bo jest tolek zarejestrowany, także wmłodszych grupach wiekowych.Oczywiście specjalnie, specjalnie nadużywanych, alewłaśnie ze względu na wywoływanie tegopobudzenia to są różne grupy,klasy w szkołach amerykańskich ion zawsze był na pierwszymmiejscu jako ten specjalnie kupowany poto.I w Polsce też sątakie badania, które pokazują, że bardzochętnie młodzież to-tego, tegoużywa.

Leki mukoaktywne na pewno mająswoją, swoje miejsce w sytuacji, kiedy

mamy gęstą, lepką wydzielinę ipacjent ma problemy z jego odk--z jej odkrztuszaniem.Oczywiście leków przeciwkaszlowych nigdy niełączymy z lekami rozrzedzającymi, ym, wydzielinę.

Cztery podstawowe grupy, któresą wyróżnione ze względu na niecoróżne mechanizmy działania, chociaż onew wielu przypadkach się nakładają.Warto pewnie w pediatrii zwrócićuwagę na te, które zwiększają objętośćwydzieliny w drogach oddechowych.Do takich nie należą lekimukolityczne, takie jak acetylocysteina czy erdosteina.Zmniejszają lepkość wydzieliny, ale niewpływają na zwiększenie objętości i szereginnych dodatkowych, jeszcze działań,takich jak leczenie przeciwzapalne, antyadhezyjne czyefekt synergistyczny z antybiotykami.Pewne prace są na tentemat.Wykrztuśne, takie jak, sólhipertoniczna zwiększają zawartość wody, ale teżzwiększają objętość wydzieliny.Mukoregulatory zmniejszają hipersekrecję.Mają też inne działanie, takjak przeciwzapalne, przeciwutleniające czy mukokinetyki wkońcu, które oprócz szeregu pozytywnychwpływów mają też, zmniejszenia lepkościwydzieliny.One nieco zwiększają objętość wydzielinyw drzewie oskrzelowym, więc na pewno,na pewno trzeba dopasować odpowiednieleczenie do odpowiedniego pacjenta.

Preparaty soli znalazły teżswoje miejsce w leczeniu ostrych infekcjiukładu oddechowego i to zaczynającod górnych dróg oddechowych nosa.To jest rekomendowane, przezwiększość towarzystw.Płukanie nosa, czyszczenie nosa, ym,roztworami soli właśnie w dolnych drogachoddechowych stałe, ugruntowane miejsce, jeślichodzi o przewlekłe choroby układu oddechowego,ym, jeśl-- i rozrzedzanie wydzieliny.

Natomiast, jeśli w odniesieniudo zapalenia oskrzelików, to mamy tutaj,ym, no takie troszkę modyi fale.Na początku był zachwyt, później,duże odejście, a teraz wdwa tysiące trzecim roku znowu,metaanaliza bazy Cochrane wykazała, żemogą one mieć pozytywny wpływ,na przykład zmniejszając, ym, czas hospitalizacjiu dzieci hospitalizowanych z powoduzapalenia oskrzelików i, zmniejszenia nasileniaobjawów czy zmniejszenie prawdopodobieństwa koniecznościprzyjęcia do szpitala, jeśli dziecko znajdujesię w oddziale, wSOR-ze.I są one stosunkowo bezpieczne.Na pewno, jeśli chodzi o,o skurcz oskrzeli, może być

on wywołany po soli, ale,jeśli stosowane są z lekamirozkurczającymi oskrzela, to nie jest,to wtedy, wtedy większym problemem.

Jeszcze dwie interwencje ztakiej grupy innych, czyli, czyli te,które będą obkurczały śluzówkę,w górnych drogach oddechowych w nosie.Tu zwracam uwagę, że,te leki nie są, rekomendowane.Amerykańska Akademia Pediatrii mówi naweto dwunastym roku życia, ponieważ,no szereg objawów ubocznych możepo nich wystąpić.Więc tutaj bardziej roztwory solisą, są tymi, które mają wpłynąćna, z-- poprawę drożności,drożności nosa, a nie te lekiobkurczające.

I, ym- Taka interwencja, którapolega na tym, że, nona szyję, klatkę piersiową stosowanesą, są preparaty oparte o olejkieukaliptusowe, kamforę czy mentol.Badanie z randomizacją opublikowanew bardzo, prestiżowym czasopiśmie Pediatrics.Jeśli chodzi o nasilenie iczęstość kaszlu, niedrożność nosa, wyciek znosa, ale także jakość snui, dziecka, ale także, cobardzo ważne rodziców, to właściwiepoza jednym elementem tutaj, tenpreparat wykazywał, wykazywał, dużoskuteczniejsze, statystycznie istotne, istotną różnicępomiędzy placebo a właśnie, właśnietymi preparatami, więc na pewno,można rozważyć, rozważyć zastosowanie,tego typu, tego typupreparatów.

I na wstępie pokazałamzalecenia, zalecenia brytyjskie.Tutaj są zalecenia FDA.I, na koniec chciałampodkreślić, że rzeczywiście, są różneleki i one są oczywiściepo to, żeby je stosować, wybieraćte, które mają największe--najlepiej opublikowane i-i-i najlepiej wykazaną skuteczność.

Ale podstawą jest jednak nawilżanie,środowiska powietrza, w którym oddychadziecko.Właśnie te, te roztwory soli,i usuwanie wydzieliny, która jestw nosie w sposób takifizyczny.

Jeśli mamy gorączkę, to oczywiściemożemy zastosować leki przeciwgorączkowe, odpowiednienawodnienie dziecka i to ostrzeżenieFDA przed stosowaniem leków OTC, szczególniezłożonych, szczególnie różnych, gdzie rodziceczasem nie, są w staniez-- nie są w stanieprzewidzieć, jaka będzie końcowa dawka danegoleku, absolutnie nie są udzieci rekomendowane.I ponieważ są to infekcjesamoograniczające się, no to przede wszystkimmusimy działać tak, żeby nasze--nasi pacjenci byli bezpieczni.Bardzo dziękuję za uwagę