Inicjacja terapii NOAC w gabinecie POZ

Szanowni Państwo, wysłuchaliśmy świetnego wykładudoktora Krzewskiego na temat tychwytycznych i postępowania z pacjentem zmigotaniem przedsionków.Ja tutaj gorąco zachęcam, takjak właśnie Bartosz wspominał, do tego,żeby nie bać się wstępniekwalifikować pacjentów do leczenia zabiegowego, dlatego,że dzisiaj ablacja z powodumigotania przedsionków rzeczywiście no ma dużowyższą skuteczność niż obserwowaliśmy topiętnaście czy dwadzieścia lat temu.W napadowym migotaniu przedsionków mówimyo skuteczności rzędu osiemdziesiąt pięć, dziewięćdziesiątprocent w rocznej obserwacji,co daje znaczną poprawę jakości życia,a mówiąc o tej populacjiz niewydolnością serca, o której Bartoszwspominał.Tutaj pojawiają się coraz ciekawszebadania, które pokazują nam, że nietylko poprawiamy jakość życia, alewydłużamy życie pacjentów z niewydolnością serca,nawet z tą schyłkową niewydolnościąserca, w której mamy do czynieniajuż jakby z kwalifikacją pacjentówdo transplantacji.

Ale zanim to się wydarzy,większość jednak pacjentów z migotaniem przedsionkówmamy takich pacjentów, którzy mająmigotanie, mają objawy i wtedy jestłatwa sytuacja, bo po prosturozpoznajemy to migotanie w zapisie EKG.Tak jak tu państwo widziciew wytycznych też, co Bartosz wspominałczy to dwunastoodprowadzeniowym, czy toza pomocą jednoodprowadzeniowego i decydujemy sięna włączenie leczenia przeciwkrzepliwego.Mamy jednak niestety sytuację taką,że czterdzieści, czterdzieści pięć procent pacjentówma kompletnie bezobjawowe migotanie przedsionkówi pierwszym objawem takiego migotania przedsionkówmoże być udar mózgu lubteż jakiś inny, inny epizod zakrzepowo-zatorowyu naszego pacjenta.Dlatego też wytyczne, ale równieżróżne badania zachęcają nas do tego,żebyśmy aktywnie szukali tego migotania.

I dzisiaj państwo, którzy nassłuchacie, którzy pracujecie w poradniach podstawowejopieki zdrowotnej, macie w rękunarzędzie.Jeżeli jesteście w opiece koordynowanej,to macie do dyspozycji Holter dwudziestoczteroi siedemdziesięciodwugodzinny.I naprawdę zastanówmy się czasami,czy nie warto sięgnąć u pacjenta,który ma czynniki ryzyka udaru,po to, żeby aktywnie poszukać tegomigotania.Wytyczne mówią nam, że uosób sześćdziesiąt pięć plus powinniśmy robićtaki prosty screening, badania przesiewowe,nauczyć tego pacjenta nawet badać sobietętno.Jak stwierdzi niemiarowość tętna, nawetjak go nie będzie odczuwał, towtedy jest to wskazanie, żebyśmydalej szukali.Sześćdziesiąt pięć plus dlaczego?Dlatego, że to już jestjeden punkt w skali czad dwawasg.Natomiast widzicie Państwo na doletabeli pacjenci siedemdziesiąt pięć plus lubz dużym ryzykiem udaru.To jest na przykład pacjent,który ma cukrzycę albo niewydolność serca,albo nadciśnienie tętnicze, albo przebyłudar już mózgu, albo ma miażdżycew jakimś łożysku naczyniowym.U takich pacjentów powinniśmy rzeczywiściejuż aktywnie.To jest tak zwany systematycznyscreening prowadzić na każdej wizycie EKG,a jeżeli to możliwe, tozlecanie również badań.

Co w sytuacji, gdy pacjentjest objawowy?Tak jak powiedziałem, to jestnajprostsze.Jeżeli jest codziennie objawowy, towystarczy Holter dwudziestoczterogodzinny.Jeżeli występują napady co tydzień,dajemy dłuższy holter trzy, siedmiodniowy.Natomiast jeżeli napady występują jeszczerzadziej, no to już musimy tutajkardiolog po to sięgnąć.No i mamy między innymi,tak jak państwo widzicie, do dyspozycjitak zwany ILR.To jest to, co jestna zdjęciu na ręku trzyma lekarzstary i LR taki duży,a obok taki malutki wielkości małegopaluszka baterii, którą wkłada siępod skórę w przestrzeń międzyżebrową idwa, trzy lata działa imonitoruje pacjenta.Jest świetna informacja!Od tego tygodnia Narodowy FunduszZdrowia finansuje procedurę wszczepiania ILR właśnieu pacjenta, po to,żeby aktywnie szukać zaburzeń rytmu serca.Także takich pacjentów też, którzymają rzadko napady albo są onebardzo objawowe, ale są rzadko,można kierować właśnie do takiego wszczepienia.Ale w Państwa rękach jakolekarzy rodzinnych jest możliwość diagnostyki zapomocą Holtera.To Bartosz już pokazywał i

tak jak kiedyś pokazywaliśmy różnego rodzajuurządzenia, mówiąc o telemedycynie, totroszeczkę z takim uśmiechem na twarzywidziałem odbiorców mówiących, że totrochę takie zabawki są.Natomiast dzisiaj my wiemy, żeto nie są zabawki, bo mamybadania kliniczne na te rozwiązania.Sami zresztą zrobiliśmy analizę,zapisów EKG wykonanych za pomocą smartwatcha.To był akurat Apple Watchi za pomocą EKG, za pomocąurządzenia kardia ja Państwu topokażę.I ta zbieżność z dwunastoodprowadzeniowymEKG była bardzo duża, w związkuz czym ponad dziewięćdziesiąt procent,w związku z czym daje namto pole do tego, żebyte narzędzia stosować.To, co teraz widzicie Państwona ekranie, to są narzędzia, którenie są EKG.To są narzędzia typu właśniebadanie tętna.To są narzędzia typu fotopletyzmograficznypomiar tętna za pomocą smartwatcha, czyliurządzenia, które nie zrobią EKG,ale powiedzą jest niemiarowość.Szanowni Państwo i na przykładjest aplikacja, tak jak tu państwowidzicie palec przyłożony do kamerysmartfona, jest aplikacja, która się nazywaFibriCheck, która ma w tejchwili certyfikację Europejskiej Agencji do SprawLeków i Wyrobów Medycznych dotego, żeby wstępnie robić screening migotaniaprzedsionków, bo dziewięćdziesiąt siedem procentspójności jest z zapisem EKG.

Natomiast dalej mamy urządzenia, którejuż są EKG.Tu widzicie Państwo smartwatch zEKG, widzicie Państwo jakąś płytkę nakładanąna klatkę piersiową z EKG.Wcześniej widzieliście Państwo jakąś płytkę,która łączy się nam ze smartwatchem,która może być odpowiedzialna zawykonanie EKG.To są szanowni Państwo dzisiajwyroby medyczne certyfikowane, tak jak tupaństwo widzicie, jak pacjent sobierobi w tej chwili zapis EKG,taki zapis jest od razuustawiony, że on powinien trwać conajmniej trzydzieści sekund, żeby byłdla nas miarodajny, my musimy przeztrzydzieści sekund widzieć taki rytmi pacjent otrzymuje różne sygnały.Oczywiście oprócz samego EKG wtych urządzeniach są wgrane algorytmy, którepomagają postawić diagnozę.Aczkolwiek my musimy ten zapisprzejrzeć i te zapisy wyglądają wten sposób: widzicie Państwo trzydzieścisekund zapisu EKG u pacjenta, uktórego urządzenie rozpoznało migotanie przedsionków.

I rzeczywiście my jako lekarze,którzy to diagnozują, widzicie Państwo, niema zamków P jest falamigotania, nierówne odstępy .Nie mamy wątpliwości, że jestto migotanie przedsionków i nie mamywątpliwości już na tej podstawie,że mamy wdrożyć dalsze postępowanie wcelu postawienia odpowiedniej-- w celuwłączenia leczenia przeciwkrzepliwego, jeżeli ten pacjent

ma ryzyko w skali czasdwa wasg.Inne urządzenia, które nie sąnoszone na ręku tak jak smartwatch,który jest dosyć takim osobistymrozwiązaniem, ale mogą być rozwiązania dlacałej rodziny. Jedno urządzenie, które pozwalawykonywać zapisy EKG.Ja szczególnie polecam, mimo żepo lewej stronie urządzenie jest polskiejprodukcji, ale szczególnie polecam jednakto po prawej stronie.Po pierwsze jest tańsze, apo drugie jest dużo bardziej mobilne.Można schować do kieszeni, łączysię ze smartfonem i wykonuje namzapis EKG.Tak jak tu Państwo widzicie,to jest akurat zapis jedno odprowadzeniowy.Na początku są jakieś wahania,a później włączają się odpowiednie filtry.Trzeba stabilnie trzymać rękę.I widzicie Państwo rytm akuratzatokowy, tutaj z jakimś skurczem dodatkowym,który się pojawił, ale niema akurat migotania i to urządzenietak samo może służyć dorozpoznania migotania.Jak Państwo widzicie ta spójnośćtych rozwiązań z zapisem EKG przekraczadziewięćdziesiąt procent, a zwykła ocenatętna osiemdziesiąt siedem, dziewięćdziesiąt jeden czułości,ale siedemdziesiąt swoistości.Natomiast już zapis EKG zpojedynczego odprowadzenia nawet do dziewięćdziesięciu ośmiuprocent czułość rozpoznania.

Co zrobić, jak już wykryjemyto migotanie?To jest slajd, który zawszesię pojawia, jak się mówi omigotaniu przedsionków.Bartek też to pokazywał, bojest to podsumowanie wytycznych.To są wytyczne ESC 2020w jednym slajdzie to ABCConfirm, atrium, fibrillation.To już powiedzieliśmy jak tozrobić.Characterize, atrium, fibrillation, czyli scharakteryzujswojego pacjenta.Wśród nich skala czad wasg.Również skala ERA, czyli nasilenieobjawów.ERA1 bezobjawowy, ERA4 objawy uniemożliwiającejakiekolwiek funkcjonowanie.Później będziemy mieli ocenę tychchorób współistniejących, no i również nasilenie,czyli tego, jak dużo tegomigotania jest, czy jest to napadowe,czy jest to przetrwałe, przetrwałe,długotrwałe, czy może już jest toforma utrwalona migotaniem przedsionków.Confirm characterize i ABClecz tego pacjenta i ja sięskupię na literce A, czyliantykoagulacja.

Leczenie przeciwkrzepliwe naszych pacjentów, którzymają migotanie przedsionków.Szanowni Państwo, dlatego, że nadalokoło trzydzieści, czterdzieści procent pacjentów zmigotaniem, ze wskazaniem do leczeniaprzeciwkrzepliwego nie ma tego leczenia, ajest to leczenie, które kilkukrotniezmniejsza ryzyko udaru mózgu.I też to, co neurolodzymocno podkreślają nawet jak podczas leczenia

pacjent ma udar mózgu, toten udar mózgu jest dużo łagodniejszy.Dużo szybciej wycofują się objawyudarowe, natomiast tych udarów, tak czyinaczej, jest kilkukrotnie mniej, niżjakbyśmy nie leczyli pacjenta.

Jak już macie tego pacjenta,który przyszedł, macie Państwo w EKGzapis migotania czy to wsmartwatchu EKG, czy też z cardii,czy też z Holtera.Pierwsze pytanie, czy ten pacjentma mechaniczną zastawkę?No to będziecie wiedzieli.Będziecie to nawet słyszeli, botu mechaniczną zastawkę słychać.Czy nie ma ciężkiej alboumiarkowanej stenozy mitralnej?Tutaj zawsze się pojawia pytanienie mam echo tego pacjenta, czymogę podjąć decyzję?Szanowni Państwo, mamy stetoskop.Jeżeli pacjent ma stenozę mitralną,ciężką lub umiarkowaną, to po prostubędzie ją słychać.Jeżeli słychać, no to wtedytrzeba skierować na echo i podjąćdecyzję.Jeżeli nie słychać takiej stenozyto możemy ją wykluczyć i idziemydo kolejnego kroku.Pacjent, który nie ma tejstenozy i nie ma, nie mamechanicznej zastawki to jest pacjent,u którego oceniamy skalę.

Czad dwa waski.I tutaj krótkie przypomnienie literkaC Congestive Heart Failure i tojest niewydolność serca zastoinowa, jakakolwiekz zachowaną albo zredukowaną frakcją wyrzutową.To jest również kardiomiopatia przerostowaHCM, czyli najczęstsza genetycznie uwarunkowana wadaserca Hypertrophic Cardiomyopathy.Też jest jeden punkt zato.Literka H Hypertension i tutajnawet łagodne, leczone nadciśnienie tętnicze będziekwalifikowane jako jeden punkt.Dalej będziemy mieli w skaliczas dwa wazg A h dosześćdziesiąt piątego roku życia zeropunktów sześćdziesiąt pięć, siedemdziesiąt cztery jestjeden punkt, siedemdziesiąt pięć iwięcej to są dwa punkty, czylijuż bardzo silny czynnik ryzyka.Generalnie wiek jest liniowo zależnyz-liniowo jakby koreluje z ryzykiem udaru.Osoby osiemdziesiąt, dziewięćdziesiąt lat zmigotaniem przedsionków mają kilkukrotnie większe, nawetośmio, dziewięciokrotnie większe ryzyko niżosoby w wieku czterdziestu, pięćdziesięciu lat.Poza wiekiem mamy D diabetes,ale to jest cukrzyca i stanprzedcukrzycowy nawet leczenie lekami hipoglikemizującymii mamy następnie literkę S2, czylistroke.To jest jakikolwiek udar TIAbądź też epizod zakrzepowo-zatorowy w przeszłości.Dwa punkty są za to.Jest to bardzo silny czynnikryzyka.No i mamy jeszcze Vasculardisease, czyli jakakolwiek miażdżyca.Nawet opis rentgena klatki piersiowej,gdzie będziemy mieli aorta miażdżycowa.Za to daje się pacjentowijeden punkt.Płeć żeńska jest takim czynnikiemmodyfikującym.On per se nie jestczynnikiem ryzyka, bo to jest tylkosiedemnasto procentowy wzrost ryzyka udaru,ale uwzględnia się go.Natomiast kobiety generalnie mają teżo jeden punkt więcej.Ten punkt odcięcia do leczenia.No i teraz co zrobić?Mamy mężczyznę jeden punkt, kobietęrówno dwa punkty, czyli na przykład

mężczyzna lub też kobieta znadciśnieniem tętniczym.To jest klasa dwa, awskazań należy rozważyć leczenie.

Ja tu jeszcze z Bartkiemsobie podyskutuję za chwilę w tejdebacie o tym, jak czytych pacjentów leczymy, czy nie, boto są trudne decyzje, boczęsto są to młode osoby, naprzykład czterdziestolatek z nadciśnieniem tętniczym,z migotaniem, bardzo aktywny fizycznie.Czy dać mu leczenie, czymu nie dać leczenia, to sobieprzedyskutujemy za chwilę z Bartkiem.Natomiast jak mamy Pacjenta mężczyznędwa punkty lub więcej, kobieta trzypunkty lub więcej.Nie mamy wątpliwości.Klasa pierwsza leczymy tych pacjentów.

Z drugiej strony oceniamy ryzykokrwawienia.Skala Hazbled tam są głównieczynniki modyfikowalne.H to jest hypertension powyżejstu sześćdziesięciu modyfikowalnych czynnik ryzyka.A to jest abnormal leveror kidney function, czyli nieprawidłowa funkcjawątroby lub też nerek.Też możemy poleczyć te choroby.Bleeding w przeszłości, przepraszam, hz s to jest stroke inthe past, czyli udar.No nie modyfikowalny czynnik ryzyka.Tak samo czynnik ryzyka udaru,jak i również krwawienia.B to jest bleeding.Krwawienie w przeszłości.Jeżeli było, możemy poszukać przyczynytego krwawienia.Mogły to być polipy, mogłato być uchyłkowatość, mogła to byćchoroba wrzodowa żołądka, choroba nowotworowaukładu moczowego też są to chorobywyleczalne, w takim przypadku.Label INR, czyli literka rl to jest sytuacja, którą teżmożna odpowiednio zaopatrzyć, bo zmieniamyacenokumarol na noakiu takiego pacjenta.Wiek powyżej sześćdziesięciu pięciu latto jest też czynnik ryzyka krwawienia,ale również udaru.No i drugs and alcoholabusement.Ostatnia literka ze skali Hazbled. Uzależnienieod alkoholu albo stosowanie leków zwiększającychryzyko krwawienia.Znowu modyfikowalny czynnik.Jeżeli pacjent bierze NLPZ-y, któresą najczęstszą przyczyną właśnie tych krwawieńpolekowych u pacjentów leczonych NOAK-ami,to należy te leki zamienić naprzykład na paracetamol, paracetamol ztramadolem u takiego pacjenta, jeżeli mana przykład chorobę zwyrodnieniową stawów.

No i teraz mamy napolskim rynku trzy, trzy NOAK-i,które według wytycznych dwa tysiącedwadzieścia, ale również takiego poradnika dwadwadzieścia jeden są równorzędne.Dabigatran, riwaroksaban i apiksaban, emmto są leki, które możemy stosować

w leczeniu, zapobieganiu powikłaniomzakrzepowo-zatorowym.Ja bym chciał zwrócić uwagęna jedną bardzo ważną rzecz.Często zaniżamy dawkę nieadekwatnie docharakterystyki produktu leczniczego.I tu bym chciał, żebyściePaństwo dokładnie zwrócili uwagę, że kiedyobniżamy dawkę przy dabigatranie wiekpowyżej osiemdziesięciu albo jednoczesne stosowanie werapamilu.Przy riwaroksabanie jedynym kryterium tojest eGFR poniżej pięćdziesięciu.Przy apiksabanii to są dwaz trzech kryteriów.Wiek powyżej osiemdziesięciu, kreatynina powyżejpółtora.Masa poniżej sześćdziesięciu.Dwadzieścia pięć procent pacjentów maniezgodnie z HPL-em zaniżoną dawkę.A badania, zresztą mieliśmy takąanalizę u nas w rejestrze CRAFT,gdzie naszych trzech tysięcy pacjentówod nas z kliniki oraz zeszpitala z Grodziska Mazowieckiego mieliśmydane z rokowania dalszego i okazałosię, że ci, u którychzaniżyliśmy dawkę mieli dwa razy większeryzyko udaru, a wcale niemieli mniejszego ryzyka krwawienia.W związku z czym niezaniżajmy dawki jako taki plaster nanasze sumienie, że, a damlek przeciwkrzepliwy, ale dam lekko mniejsządawkę.

Szanowni Państwo, niestety zbyt małochorych jest leczonych, którzy mają wskazaniado leczenia.Zbyt mało chorych jest leczonychlekami przeciwkrzepliwymi.Całe szczęście w Polsce większośćjuż jest leczona NOAK-ami, czyli tąbezpieczniejszą terapią, bo wiemy, żew porównaniu z VKA, NOAK-i tojest mniej ryzyko, mniejsze ryzykopoważnego krwawienia, mniej również znaczniekrwawień wewnątrzczaszkowych i mniej krwawieńśmiertelnych.I to jest jakby podstawowekryterium tej przewagi NOAK-ów nad VKA.Aczkolwiek pokazane jest również to,że NOAK-i takie jak apiksaban czydabigatran mogą też zmniejszać ryzykoincydentów zakrzepowo-zatorowych u pacjentów versus VKA.W przypadku dabigatranu to byłow dawce dwa razy sto pięćdziesiąt,w przypadku apiksabanu całościowo zmniejszałnam to ryzyko.W porównaniu z warfaryną takiebadania real world wykazały, że mamyzmniejszone ryzyko krwawienia z przewodupokarmowego w przypadku apiksabanu.On ma ten najmniejszy potencjałdo krwawienia, zmniejszone do podobnego wprzypadku dabigatranu natomiast w przypadkuriwaroksabanu mamy jakby badania, większość pokazują,że jednak w przypadku przewodu

pokarmowego to riwaroksaban zwiększa ryzyko krwawienia.Natomiast oczywiście te krwawieniawewnątrzczaszkowe są, są, są rzadsze.I to pokazuje nam, jaza chwilę Państwu taką ciekawą pracępokażę, że jak mamy jużobciążonego chorego, wysoki czas wasp, wysokihasble, no to nie mamywątpliwości, że sięgamy po te najbezpieczniejszeformy, które dają najmniejsze ryzykokrwawienia.I tutaj będziemy wybierali apiksaban.Natomiast jeżeli mamy młodego pacjenta,który nie ma tych czynników ryzyka,no to możemy się wahać,który z leków dać.Ale pamiętajmy, że dajemy temupacjentowi tą terapię na lata.Czyli dzisiaj on jest zdrowy,ale za kilka, kilkanaście lat onmoże mieć przewlekłą chorobę nerek,mógł mieć przebyte krwawienie, mógłmieć inne schorzenia przewlekłe, którebędą zwiększały ryzyko incydentów.W związku z czym nawetu młodego pacjenta jak zaczynamy terapię,myślmy od razu o tejterapii najbezpieczniejszej, która daje najmniejsze ryzykokrwawień.

Tutaj macie Państwo te trzysztandarowe badania dla apiksabanu, riwaroksabanu orazdodatkowo dla dabigatranu i pokazanejest poważne krwawienie z przewodu pokarmowegoryzyko na danym leku versuswarfaryna.I widzicie Państwo apiksaban versuswarfaryna, riwaroksaban versus warfaryna i dabigatranversus warfaryna.Widzimy, że riwaroksaban zdecydowanie toryzyko krwawienia zwiększał.Dabigatran też w mniejszym stopniuniż riwaroksaban, natomiast apiksaban miał podobnąwartość do tego, co byłona warfarynie.Dlatego też między innymi dzisiajwytyczne dotyczące leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatoroweji zatorowości płucnej amerykańskie upacjentów z chorobą nowotworową i zakrzepicążył głębokich lub zatorowością płucnązalecają stosowanie na równi z dalteparyną,czyli z heparyną, która byładotychczas złotym standardem, apiksabanu.Nawet u pacjentów z chorobąnowotworową przewodu pokarmowego możemy stosować apiksabanw leczeniu i prewencji zatorowościpłucnej.

Tutaj na slajdzie Państwo widziciebadania te randomizowane, które były podstawąwmm zarejestrowania leków, ale późniejpo latach pojawiały się różne rejestry,tak zwane real world data.My między innymi właśnie zBartoszem mamy taki rejestr polski CRAFT.Jeszcze nie było w nimapiksabanu, bo to były lata dwatysiące jedenaście szesnaście, gdzie przeważałyriwaroksaban, dabigatran.Nam wyszło w analizie, żew przypadku dabigatranu było dwa razymniej krwawień niż w przypadkuriwaroksabanu.Przy podobnej prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Ale rejestry pokazujące również tutajapiksaban pokazują, że tak jak Państwowidzicie, są to rejestry zarównoniesponsorowane, jak i również sponsorowane przezfirmę produkującą apiksaban i jednei drugie pokazywały, że tych krwawieńu pacjentów na apiksabanie byłomniej niż na na warfarynie.

Natomiast co w sytuacji, gdybędziemy chcieli w populacji leczonej porównaćte cztery leki między sobą,czyli apiksaban, riwaroksaban, dabigatran i warfarynę?Takiej analizy podjął się ekspertw dziedzinie migotania przedsionków Pan profesorGregor Lip.My kiedyś patrzyliśmy z Bartkiem.On ma rocznie około trzystupublikacji, czyli praktycznie jedną publikację dziennie.No, to jest wynik tego,że działa w wielu konsorcjach naukowychymm i-i publikuje.

Natomiast wyciągnąłem dla Państwa bardzociekawą publikację: Doustne leczenie przeciwkrzepliwe upacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionkówi wysokim ryzykiem krwawienia z przewodupokarmowego.Jacy to są pacjenci?To są na pewno chorzypo siedemdziesiątym piątym roku życia lubchorzy z przewlekłą chorobą nerek,lub chorzy z wysokim has bledemlub chorzy stosujący jednocześnie NLPZ-yczy też leki przeciwpłytkowe, czy teżsterydy.No i również z wywiademwrzodów żołądka lub krwawienia z przewodupokarmowego.No oczywiście badanie zrobione ym-

w-w Stanach Zjednoczonych, gdzie był dostępdo olbrzymiej bazy danych pacjentówleczonych NOAK'ami trzysta osiemdziesiąt jeden tysięcypacjentów, których wyciągnięto z tejbazy, stu czterdziestu pięciu tysięcy nawarfarynie, dziewięćdziesiąt na apiksabanie, dwadzieściaosiem tysięcy na dabigatranie i stodwadzieścia tysięcy na rivaroksabanie.I wykorzystano taką metodę, którasię nazywa propensity score matching.Czyli tych, z tych gruppacjentów tworzono pary pacjentów.Apiksaban, rivaroksaban, apiksaban, dabigatran, dabigatran,rivaroksaban i wszystkie NOAK'i z VKA,tak żeby ci pacjenci bylipodobni.Czyli podobny wiek, podobne hazled,podobny również chat wask score.

Ale proszę zwrócić uwagę, żeto była rzeczywiście bardzo ciężka populacjapacjentów.Ponad sześćdziesiąt procent pacjentów zchat waskiem cztery lub więcej.Ponad siedemdziesiąt procent pacjentów zhazledem trzy i więcej, czyli iduże ryzyko krwawienia i dużeryzyko udaru w tym samym momencie.No i proszę zwrócić uwagę,że zaczynamy od góry.Apiksaban versus warfaryna.To co na lewo pokazuje,że NOAK jest lepszy niż warfarynai widzimy, że w przypadkuapiksaban versus warfaryna mamy mniej krwawieńi mniej udarów.Dabigatran versus warfaryna mamy napewno mniej udarów jeżeli chodzi okrwawienia, poważne krwawienia też byłoich mniej niż na warfarynie.W przypadku rivaroksabanu mniej udarów,ale nie ma mniej krwawień.Wręcz tych krwawień jest niestetywięcej.Tych poważnych krwawień, czyli takzwanych major bleeding.Krwawienia z przewodu pokarmowego wewnątrzczaszkowychmniej, ale innych krwawień i zprzewodu pokarmowego niestety więcej.

A porównania head to headwidzicie Państwo apiksaban versus dabigatran.Mamy mniej udarów i mniejkrwawień podczas leczenia apiksabanem versus dabigatran.W tej trudnej, obciążonej populacji,jeżeli porównamy sobie apiksaban versus rivaroksabanznowu mniej udarów i mniejkrwawień.A dabigatran versus rivaroksaban podobneryzyko, czyli podobna prewencja przed ryze--przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, ale dabigatranbezpieczniejszy pod kątem krwawień.I proszę zwrócić uwagę tosię dokładnie ta, ta ostatnia część,czyli dabigatran versus rivaroksaban jestdokładnie tak samo, jak w naszejpolskiej populacji pacjentów.Też zauważyliśmy, że było mniejkrwawień, natomiast była podobna prewencja przedudarami.

No i na koniec jużostatni slajd, mianowicie dawkowanie.Trwają cały czas debatyka-- na temat tego, czy razdziennie jest lepiej, czy dwarazy dziennie jest lepiej.Generalnie ja uważam, że razdziennie jest lepiej, bo jest wygodniej,tak?Ale w sytuacji, gdy lekjest odpowiednio dobrany i tak zmiareczkowany,że to ciśnienie, to stężeniewe krwi będzie stabilne i wprzypadku apiksabanu, który byłby jakbyśmygo chcieli zastosować raz dziennie dziesięćmiligramów zamiast dwa razy dzienniepięć, to okazałoby się, że mielibyśmyduże stężenie najpierw.Wtedy to ryzyko krwawienia rośniei spokojny spadek przez kilkanaście godzindo kolejnej dawki leku.Jak jest dwa razy dziennieprzyjmowany to mamy stabilne stężenie wciągu doby.To jest raz.Druga sprawa pominięcie jednej dawkito jest mniejszy spadek śre-- stężegościtego średniego stężenia, a przyjęciedodatkowej dawki niechcący przez pacjenta toteż jest mniejszy wzrost, niżjakby pacjent przyjmował ten lek razdziennie i też wziął niechcącydodatkową dawkę.

Zanim przejdziemy do debaty, szanowniPaństwo, podsumowanie.Tak jak powiedziałem, najważniejszy slajddla Państwa.Nie bójcie się po pierwszestawiać diagnozy migotania przedsionków.Nie bójcie się włączać leczeniaprzeciwkrzepliwego w ramach gabinetu POZ idopiero później kierować pacjenta dokardiologa.Żeby nie było takiej sytuacji,że pacjent ma migotanie rozpoznane, maczad zwask dwa, trzy, czterypunkty i został skierowany do kardiologai czeka kilka miesięcy napodjęcie decyzji o leczeniu przeciwkrzepliwym, boto jest niestety generowanie ryzykaudaru mózgu tego pacjenta.Zapraszam Państwa do debaty.Prośba o zadawanie pytań.Za chwilę postaramy się ztymi pytaniami, z Bartkiem uporać.