Podskórny kardiowerter-defibrylator. Kogo i jak kwalifikować? - prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

Panowie Przewodniczący, Szanowni Państwo, mam przyjemnośćw tej sesji poświęconej zaburzeniomrytmu i prewencji nagłemu zgonowi sercowegowyszczególnić i omówić temat dotyczącypodskórnego kardiowertera defibrylatora.Jest to procedura stosunkowo nowa,natomiast dostępna w Polsce, także dostępnaw naszym ośrodku.Byliśmy jednym z pierwszych ośrodków,który wdrożył tą procedurę na Mazowszui w Polsce.I pozwoliliśmy sobie wyszczególnić tentemat ze względu na fakt, żejest pewna grupa pacjentów dedykowanychdo tego urządzenia i mówiąc przezcałe nasze spotkania o potencjalnejwspółpracy z Państwem też wymiany doświadczeń,no, nie ukrywam, że jesteśmyzainteresowani przedstawianiem i preferowaniem takich pacjentów,którzy potencjalnie byliby do tejprocedury kandydatami, żeby się mogli kwalifikowaći wykonywać tę procedurę.

Proszę państwa, mówimy o urządzeniu,które ma zapobiegać nagłemu zgonowi sercowego.Urządzenie, które ma działać zperspektywy kardiower-- podobnie jak kardiowerter defibrylator.Natomiast układ, który przypomina klasycznykardiowerter defibrylator składający się z takzwanej puszki urządzenia, gdzie jestbateria oraz cały układ, który pełnifunkcję diagnostyczną, terapeutyczną.Plus elektroda nie jest umieszczonatak jak w przypadku klasycznego urządzeniaw układzie naczyniowym, ale jestumieszczona pod skórą na klatce piersiowej.Tutaj na tych dwóch obrazkachna-- z jednej strony na schemacierysunkowym, a z drugiej stronyna dwóch zdjęciach radiologicznych widać, żeurządzenie, że puszka urządzenia leżyz boku klatki piersiowej, nawet skierowanajest do tyłu bardziej wstronę kręgosłupa i elektroda biegnie znowupod skórą wzdłuż brzegu mostka.Ale cały układ nie jestumieszczony wewnątrz układu żylnego.

Porównując podskórne kardiowerter- defibrylator, czyliten S-ICD z klasycznym przez żylnym,czyli tym TV transvein ICD,możemy wskazać pewną preferencję.To jest po pierwsze mniejszeryzyko powikłań, szczególnie tych powikłań odelektrodowych,powikłań mechanicznych, powikłań związanych zniedrożnościami żylnymi, ale przede wszystkim powikłańinfekcyjnych, mniejsze ryzyko odelektrodowego zapaleniawsierdzia praktycznie bez ryzyka odelektrodowego.Natomiast no zawsze jest jakieśryzyko samej infekcji, ale jest dużomniejsze niż przy klasycznych układach.Dalej ochrona łożyska żylnego upacjentów, u których chcemy chronić tołożysko bądź łożysko jest naruszonenp.U pacjentów, którzy są dializowani,

pacjenci, którzy mieli podawane chemioterapeutyki dołożyska żylnego, pacjenci, którzy majązespół żyły głównej górnej.Dalej preferencja czy mniejsze ryzykopowikłań samych elektrod typu uszkodzeń elektrod.Mamy tutaj obserwacje wskazujące, żete elektrody podskórne pewnie ze względuna fakt, że są mniejnarażone na działanie mechaniczne, ale takżeze względu na fakt, żemogą być grubsze niż klasyczne przezżylne.W ich przypadku stwierdzamy mniejuszkodzeń mechanicznych.No i są pewne grupypacjentów ryzyka, które kwalifikujemy właśnie dotej podskórnej procedury, o czymza chwilę.

Proszę państwa tak na dobrąsprawę moglibyśmy powiedzieć, że wskazania dopodskórnego kardiowertera- defibrylatora są podobnejak do wskazań do klasycznego kardiowertera-defibrylatora.O tym już mówił pandr Marcin Michalak, z wyjątkiem pacjentów,którzy mają wskazania bądź równocześniedo stałej stymulacji serca.Podskórny kardiowerter- defibrylator nie maopcji przewlekłej stymulacji.No i z wykluczeniem teżpacjentów, którzy mają wskazania do resynchronizacji,gdzie podskórny kardiowerter- defibrylator teżnie jest w stanie zapewnić tejopcji resynchronizacji.Mamy też pewną grupę pacjentów,u których potencjalnie arytmia byłaby umiarkowanazastosowaniem stymulacji antyarytmicznej tej metodyATP.Jeżeli jesteśmy przekonani, że tutajjest taka preferencja u konkretnego pacjentaw tej wąskiej grupie pacjentów,no można czy należałoby preferować kardiowerterprzez żylny.

Proszę państwa, my na tematkardiowertera podskórnego mówimy w Polsce odroku 2014, gdzie pojawiły, gdziewystąpiły, kiedy wystąpiły pierwsze implantacje.Dalej pojawił się taki dokumentekspertów, gdzie szacowaliśmy liczbę i potrzebęimplantacji w tych kryteriach zawężenia,którymi są kryteriami refundacji w Polsce,które też podczas tej prezentacjiPaństwu wskażę, możemy szacować, że tapotrzeba w Polsce to jestokoło trzystu, trzystu pięćdziesięciu rocznie implantacjii na takim poziomie aktualniew Polsce to wygląda i jestkilkanaście ośrodków, które wykonują tezabiegi.Warto zwrócić uwagę, że jużw 2015 roku w wytycznych kardiowerter-defibrylator należało rozważyć u pacjentów,którzy mają też szczególne kryteria, toznaczy powikłania, wcześniejsze zakażenie, ryzykozakażeń bądź mają długoterminowe przeżycie, spodziewanądługość życia, która no powinnapreferować w kierunku podskórnego kardiowertera-defibrylatora.Natomiast już w 2015 rokui w aktualnych wytycznych jest topodtrzymane, że kardiowerter- defibrylator podskórny. Ogólniepowinien być jako metoda preferowana, pożądanaz wyjątkiem tych grup pacjentów,gdzie nie możemy zastosować tejmetody, a mianowicie pacjentów zewskazaniami do stałej stymulacji serca, doresynchronizacji bądź do stymulacji antyrytmicznej.I tak to jest wtych nowych wytycznych, o których jużpan doktor Marcin Michalakmówił.Em, to zalecenie klasy dwaA jako, jako potencjalnie metody preferowane.

Proszę państwa, parę słów takiejdyskusji elektro fizjologicznej, być może troszeczkębardziej szczegółowej w zakresie porównaniatych metod przezżylnej i podskórnej.Ehm, kwestia chociażby wyjściowego prognozowania,czy pacjent będzie potrzebował stymulację wprzyszłości, czy nie.Jeżeli byśmy spojrzeli na pacjentów,którzy są po zawale serca czyogólnie, u których byśmy rozważalistymulację no, u pacjentów prewencji pierwotnej,którzy nie mają wskazań dostymulacji, nie narzucamy rytmu wystymulowanego, unikamyjej, więc tutaj nie mapotrzeby, żeby, żeby w szerokiej populacjipacjentów mieć to kryterium zasadnościstymulacji.Natomiast możemy szacować, że ogólnieu pacjentów po zawale serca, wtej prewencji pierwotnej około jeden,dwa procent przypadków na, w skaliroku będzie wymagało zastosowania stałejstymulacji.Pewnie jest to jestto cena, którą można, można zapłacić,którą można w pewiensposób no ominąć, mając na względziekorzyści z zastosowania kardiowertera-defibrylatora podskórnego.Aczkolwiek są pewne kryteria, jakwyjściowe wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zaburzenia przewodzeniaśródkomorowego, które mogą skłaniać imogą sugerować, że pacjent w przyszłościma większe ryzyko rozwinięcia zaburzeńprzewodzenia i być może tych pacjentównie kwalifikować.

Z drugiej strony mamy pewnąalternatywę najbliższej przyszłości, a mianowicie skomunikowaniekardiowertera-defibrylatora podskórnego ze stymulatorem bezelektrodowym.Dzisiaj wszczepiane urządzenia te przezskórnesą gotowe, żeby w przyszłości komunikowaćsię z urządzeniem bezelektrodowym iprawdopodobnie, jeżeli pacjent w przyszłości będzienabywał wskazań do stałej stymulacjiserca czy też do stymulacji antyarytmicznej,bo taki stymulator bezelektrodowy możeto zapewnić, to wtedy taki układwłaśnie składający się z jednejstrony z defibrylatora podskórnego, a zdrugiej strony z urządzenia bezelektrodowegobędzie do zastosowania.I też nie jest totematem mojej prezentacji, ale, ale tutajpozwalamy sobie jako zespół elektroterapiizwrócić Państwu uwagę, że mamy teżdostępną tą opcję stymulatora bezelektrodowegou pacjentów, którzy, którzy się dotego kwalifikują.

Proszę państwa kolejna kwestia toskuteczność stymulacji antyarytmicznej.No jak ona jest, tomy ją w pewnych strefach detekcjiwłączamy.Natomiast wiemy z wielu badańporównujących różne algorytmy programowania urządzeń, żenawet jeżeli ta stymulacja antyarytmicznajest włączona, jest stosowana, to odsetekwymagań czy zastosowania terapii wysokoenergetycznejjest porównywalny w urządzeniach, bez względuna to, czy to ATPjest dostępne, czy nie.Tak na dobrą sprawę, zperspektywy no najszybszej i najbardziej groźnejarytmii tutaj nie obserwujemy istotnieistotnej redukcji częstości stosowania terapii wysokoenergetycznejprzy dodatkowo włączonej stymulacji antyarytmicznej.

Kwestia dyskryminacji przedsionkowo-komorowej, która oczywiściew podskórnym defibrylatorze jest niedostępna, alew urządzeniach przezżylnych też tonie jest kryterium preferencji urządzeń dwujamowychnad jednojamowymi, więc też niepowinno stanowić tutaj no jakiegoś kluczadyskredytującego urządzenie podskórne.I też należy powiedzieć, żeurządzenia podskórne dzisiaj mają swoje algorytmydyskryminacji.W strefie wolnej arytmii możnazastosować tutaj dyskryminację morfologiczną.Dzięki temu unikamy potencjalnie nieadekwatnychterapii i zwiększamy możliwość no dostosowaniatutaj strategii terapeutycznej, przynajmniej wstrefie wolnych, wolniejszych arytmii, co wyglądapodobnie alternatywnie jak w urządzeniachanalogicznych przezżylnych.

Urządzenie przez podskórne jest większymurządzeniem.Można zastanawiać się, czy nieprzeszkadza naszemu pacjentowi, nie będzie przeszkadzał.Mamy doświadczenia nie tylko upacjentów o delikatnej budowie ciała.U, doświadczenia u drobnychkobiet czy doświadczenia u dzieci, unastolatków.Nie zdarzyło nam się, żebyistotnie upośledzało to komfort życia, stanowiłodolegliwości miejscowe w miejscu wszczepienia.Więc mimo, że to urządzeniejest większe, prawidłowo wszczepione, prawidłowo wszczepionew struktury między mięśniowe niepowinno stanowić dolegliwości dla pacjenta.

Proszę państwa i z perspektywygrupy docelowej, no wykluczając pacjentów, którzymają wskazania do stymulacji, dostymulacji antyarytmicznej czy do resynchronizacji, włączającjeszcze też populację pacjentów, którzynie przejdą screeningu.O tym też za chwilępowiem.Można powiedzieć, że spokojnie okołoczterdziestu procent kandydatów do kardiowertera-defibrylatora mogłobybyć zakwalifikowanych do urządzenia, urządzeniapodskórnego.Proszę państwa bardzo istotny jestelement screeningu, a mianowiciesprawdzenia czy-Urządzenie będzie prawidłowo wykrywać

sygnał EKG i prawidłowo będzie różnicowaćrytm i morfologię.Tutaj należy sobie zdawać sprawę,że urządzenie rejestruje sygnał zewnątrz klatkowy.Sygnał podskórny to nie jestsygnał wewnątrzsercowy.Przez to trzeba w momenciescreeningu przed kwalifikacją w pewien sposóbsprawdzić, jak urządzenie będzie odczytywaćEKG w pozycji leżącej, w pozycjistojącej.To jest co prawda jużsposób screeningu stosowany wcześniej przy użyciuklasycznego zapisu EKG, gdzie przyużyciu pewnych wzorców, pewnych linijek sprawdzaliśmy,czy, czy urządzenie prawidłowo będzieodczytywać, czy nie.Dzisiaj robi to automatycznie programatorproducenta tego, tego defibrylatora, ale trzebaprzeprowadzić taki screening i tenscreening w kilku procentach przypadków pacjentówmoże być negatywny.On zazwyczaj wynika z poszerzonejmorfologii zespołu QRS, z aberracji, możewynikać z wysokich załamków Ti wtedy pewne ryzyko podwójnego zliczenia.

Ale w tym przypadku tojest taki nasz pacjent zerowy, któregochcieliśmy zakwalifikować jako pierwszy zabiegu nas w klinice.Nie udało się, ponieważ pacjentmiał wysokie załamki P, które byłypodwójnie zliczane przez urządzenie, alejuż w tym przypadku udało sięwszczepić to urządzenie.I to jest taki typowypacjent.Pacjent, który ma wskazania wtym przypadku w prewencji wtórnej, alemiał czynniki ryzyka powikłań.Pacjent trafił do nas wsepsie, miał potwierdzone infekcyjne zapalenie wsierdzia,miał zakażony cewnik dializacyjny, którywidać na tym zdjęciu rentgenowskim iw trakcie jeszcze leczenia infekcjimiał wszczepione urządzenie podskórne i tourządzenie, przebieg pozabiegowy był niepowikłany,bez ryzyka infekcji.Urządzenie jak na razie zalecanejest, żeby testować.To jest test progu defibrylacji.Jak widzimy ta defibrylacja torozpoznanie arytmii.Ładowanie urządzenia trwa nieznacznie dłużejniż to jest w przypadku urządzeniaprzezżylnego.To jest około kilkanaście, kilkadziesiątsekund, od dwudziestu do trzydziestu sekund.Kiedy dochodzi od momentu rozpoznaniado pierwszego wyładowania.

Inny przykład pacjenta, pacjent, którymiał niedrożności obustronne.Pacjent był po korekcie wadyserca w dzieciństwie.Czy z tego powodu miałniedrożności?Trudno powiedzieć.Natomiast ponownie prewencja wtórna, niedrożnośćpo lewej, po prawej stronie ito praktycznie jedyna opcja defibrylatoradla takiego pacjenta.To był też ciekawy przypadek,wdzięczny dla nas, ponieważ mimo, żejako jeden z pierwszych przypadkówlokalnie ten zabieg, pierwsze podejście niebyło optymalne, pacjent wymagał rewizji.

Ta rewizja została wykonana.Szczęśliwie się to zagoiło, apo kilku miesiącach pacjent miał adekwatnąterapię, już w warunkach, warunkachpozaszpitalnych.

Jeszcze inny przykład typowej pacjentki.Młoda pacjentka o potencjalnie dobrymdługim rokowaniu.Pacjentka z idiopatycznym migotaniem komór.Zresztą ciekawy zapis, bo jestto zapis z automatycznego zewnętrznego defibrylatora.Tak, możemy-- tak jest zapisywanew tym urządzeniu: moment podłączenia elektrod,rozpoznania arytmii, trzykrotna defibrylacja, dopierotrzecia defibrylacja skuteczna i u tejpacjentki, która trafiła do naspo tym zatrzymaniu krążenia, u którejostatecznie nie potwierdziliśmy przyczyny zatrzymaniakrążenia.Też rozważając za i przeciwzaproponowaliśmy urządzenie podskórne i w chwiliobecnej pacjentka jest po-obserwacji.Szczęśliwie nie miała ani adekwatnych,ani nieadekwatnych wyładowań, ale jest zabezpieczonaw prewencji wtórnej.

Jeszcze inny przykład pacjenta, uktórego sam fakt potwierdza sam fakt,że jest to pacjent jużpo infekcji klasycznego urządzenia, potwierdza, żejest to pacjent wysokiego ryzykapowikłań klasycznego przezżylnego urządzenia.Dodatkowo to jest pacjent zniegojącym się mostkiem po wymianie zastawkiaortalnej.I podobnie w tym przypadkuprewencja wtórna — pacjent musiał byćzabezpieczony urządzeniem.Zaproponowaliśmy mu urządzenie przezżylne iteż to jest chory, który potemw dalszej obserwacji miał, miałwyładowanie.Urządzenie co prawda nie potrafistymulować przewlekle, permanentnie, ale jeżeli pacjentpo wyładowaniu wyjdzie asystolią, wtedyjest możliwość przejściowej stymulacji przezskórnej.Przez trzydzieści sekund urządzenie czeka,aż dojdzie do powrotu własnego rytmu.I to jest taki zapis,gdzie pacjentka po teście DFT, poteście defibrylacji miała epizod asystolii przez kilkanaście sekund była stymulowanaskutecznie przez defibrylator podskórny domomentu przywrócenia własnego rytmu.

Jeszcze inny przypadek pacjenta-- dziecka. My przy współpracy z Kliniką Kardiologii Dziecięcej mamy w chwili obecnej kilkanaście implantacji właśnie u nastolatków, u dzieci, które mają wskazania do defibrylatora. Wszczepiamy to samo urządzenie, wszczepiamy tą samą elektrodę. To wymaga pewnej optymalizacji położenia, czasami takiego zagięcia. Nie ma dedykowanej elektrody dla dzieci, ale te dzieci dobrze tolerują to, to urządzenie. To nie jest nasz przypadek, ale jeżeli pacjent miałby dekstrokardię, to trzeba wszczepić urządzenie po drugiej stronie, żeby uzyskać odpowiedni impuls defibrylacji.

Jak z każdym urządzeniem możemy mieć różne, różne problemy. Możemy mieć niedoczułość, możemy mieć nadczułość, możemy mieć podwójne zliczanie załamków T i nieadekwatne terapie. To jest pewna specyfika opieki nad tymi pacjentami, ale w większości sytuacji ten przebieg i opieka nad pacjentem wskazuje na dobre zabezpieczenie i redukcję ryzyka przynajmniej tych powikłań, o których mówię.

Podsumowując, jakich pacjentów byśmy kwalifikowali i też mając na względzie współpracę z Państwem, jakich pacjentów szukamy jako kandydatów do tego urządzenia? Po pierwsze pacjent młody, spodziewany długi okres przeżycia to nie tylko musi być pacjent dwudziesto-, trzydziesto- czy nawet czterdziestoletni. Dzisiaj zakładamy, że nawet pacjent do pięćdziesiątego roku życia ma jeszcze przed sobą dobre dwadzieścia, trzydzieści lat, kiedy mogłyby doświadczyć powikłań elektroterapii, więc preferujemy u niego urządzenie podskórne. Pacjent, który nie ma dostępów naczyniowych, bądź u którego chcemy oszczędzać dostępy naczyniowe. Pacjenci z przetokami dializacyjnymi, z zespołem żyły głównej górnej. Pacjenci, u których planujemy interwencję w układzie żylnym. Dalej pacjenci już po powikłaniach, po uszkodzeniach elektrod, po infekcjach. No i szeroko rozumiana grupa pacjentów najwyższego ryzyka powikłań infekcyjnych: pacjenci ze stopą cukrzycową, dializowani, pacjenci z zaburzeniami immunologicznymi — to są kandydaci do podskórnego kardiowertera defibrylatora. Oczywiście mając na względzie, że te grupy pacjentów, ale którzy wyjściowo mają wskazania do kardiowertera defibrylatora, bez względu na to, czy to jest prewencja pierwotna, czy prewencja wtórna. Dziękuję bardzo.