Amitriptylinum VP

Wskazania

Produkt leczniczy jest wskazany do stosowania: w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych u dorosłych, w leczeniu bólu neuropatycznego u dorosłych, w profilaktyce przewlekłych napięciowych bólów głowy (NBG) u dorosłych, w profilaktycznym leczeniu migreny u dorosłych, w leczeniu moczenia nocnego u dzieci w wieku 6 lat i starszych w przypadku wykluczenia patologii organicznej, takiej jak rozszczep kręgosłupa, i wobec braku odpowiedzi na inne terapie niefarmakologiczne i farmakologiczne, w tym leki przeciwskurczowe oraz wazopresynę i produkty powiązane. Niniejszy produkt leczniczy może przepisywać tylko lekarz dysponujący doświadczeniem w zakresie leczenia przetrwałej enurezy.

Dawkowanie

Nie wszystkie schematy dawkowania można uzyskać stosując każdą postać lub moc produktu. Należy dobrać odpowiednią postać lub dawkę leku dla dawki początkowej i każdego kolejnego zwiększania dawki. Duże zaburzenia depresyjne. Leczenie należy rozpoczynać od małej dawki i zwiększać ją stopniowo, obserwując uważnie odpowiedź kliniczną i wszelkie objawy nietolerancji. Dorośli. Początkowo 25 mg 2x/dobę (50 mg/dobę). W razie potrzeby dawkę można zwiększać o 25 mg co 2. dzień, maks. do 150 mg/dobę, podzielone na 2 dawki. Dawkę podtrzymującą stanowi najmniejsza skuteczna dawka. Pacjenci w podeszłym wieku powyżej 65 lat i pacjenci z chorobą układu krążenia. Początkowo 10-25 mg/dobę. Dawkę dobową można zwiększać do 100-150 mg, podzielonych na 2 dawki, w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta i tolerancji. Należy zachować ostrożność podczas stosowania dawek powyżej 100 mg. Dawkę podtrzymującą stanowi najmniejsza skuteczna dawka. Dzieci i młodzież. Amitryptylina nie powinna być stosowana u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności tego produktu w tej grupie wiekowej. Czas trwania leczenia. Działanie przeciwdepresyjne zazwyczaj uzyskuje się po 2-4 tyg. Leczenie lekami przeciwdepresyjnymi jest objawowe i dlatego należy je kontynuować wystarczająco długo, zazwyczaj przez 6 m-cy po wyleczeniu, aby zapobiec nawrotowi. Ból neuropatyczny, zapobieganie przewlekłym napięciowym bólom głowy i profilaktyka migreny. Należy indywidualnie zwiększać pacjentowi dawkę, aż do osiągnięcia dawki zapewniającej odpowiednie znieczulenie z tolerowanymi działaniami niepożądanymi. Zazwyczaj należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez możliwie najkrótszy czas konieczny do leczenia objawów. Dorośli. Zalecane dawki to 25-75 mg/dobę, wieczorem. Należy zachować ostrożność podczas stosowania dawek powyżej 100 mg. Dawka początkowa powinna wynosić 10-25 mg wieczorem. Dawki można zwiększać w porcjach po 10-25 mg co 3-7 dni, zgodnie z tolerancją. Dawkę można przyjmować raz/dobę lub podzielić na 2 dawki. Nie jest zalecana dawka pojedyncza powyżej 100 mg. Działanie przeciwbólowe zazwyczaj obserwuje się po 2-4 tyg. podawania. Pacjenci w podeszłym wieku powyżej 65 lat i pacjenci z chorobą układu krążenia. Dawka początkowa powinna wynosić 10-25 mg wieczorem. Należy zachować ostrożność podczas stosowania dawek powyżej 75 mg. Ogólnie zaleca się rozpoczynanie leczenia od niższego zakresu dawek zalecanego dla dorosłych. Dawkę można zwiększać w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta i tolerancji. Dzieci i młodzież. Amitryptylina nie powinna być stosowana u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ponieważ nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności tego produktu w tej grupie wiekowej. Czas trwania leczenia. Ból neuropatyczny. Leczenie jest objawowe i dlatego należy je kontynuować wystarczająco długo. Wielu pacjentów może potrzebować kilkuletniego leczenia. Zalecana jest regularna ponowna ocena stanu pacjenta w celu potwierdzenia, że kontynuowanie terapii jest u niego nadal właściwe. Profilaktyczne leczenie przewlekłych napięciowych bólów głowy i profilaktyczne leczenie migreny u dorosłych. Leczenie należy kontynuować wystarczająco długo. Zalecana jest regularna ponowna ocena w celu potwierdzenia, że kontynuowanie terapii jest nadal właściwe dla danego pacjenta. Moczenie nocne. Dzieci i młodzież. Dzieci w wieku 6-10 lat: 10-20 mg. Należy zastosować najbardziej odpowiednią postać dawkowania dla tej grupy wiekowej. Dzieci w wieku 11 lat i starsze: 25-50 mg/dobę. Dawkę należy zwiększać stopniowo. Dawki należy podawać 1-1,5 h przed snem. Przed rozpoczęciem leczenia amitryptyliną należy wykonać EKG, aby wykluczyć obecność zespołu długiego QT; maks. czas trwania cyklu leczenia nie powinien przekraczać 3 m-cy. Jeśli konieczne są wielokrotne cykle podawania amitryptyliny, co 3 m-ce należy przeprowadzać ocenę medyczną. Podczas kończenia leczenia należy stopniowo zmniejszać dawkę amitryptyliny. Zaburzenia czynności nerek. Produkt leczniczy można podawać pacjentom z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zaburzenia czynności wątroby. Zaleca się ostrożne dawkowanie i w miarę możliwości oznaczanie stężenia w surowicy. Inhibitory izoenzymu CYP2D6 cytochromu P450. W zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjenta, należy rozważyć mniejszą dawkę amitryptyliny, jeśli silny inhibitor CYP2D6 (np. bupropion, chinidyna, fluoksetyna, paroksetyna) jest dodawany do leczenia amitryptyliną. Osoby o stwierdzonym wolnym metabolizmie CYP2D6 lub CYP2C19. U tych pacjentów może występować większe stężenie amitryptyliny i jej aktywnego metabolitu nortryptyliny w osoczu. Należy rozważyć zmniejszenie zalecanej dawki początkowej o 50%. Przerwanie leczenia. Podczas kończenia leczenia należy stopniowo, przez kilka tyg., zmniejszać dawkę leku.

Uwagi

Tabl. należy połykać, popijając wodą, niezależnie od posiłków.

Działanie

Dokładny mechanizm działania przeciwdepresyjnego amitryptyliny jest nieznany. Związany jest on prawdopodobnie z nasileniem transmisji synaptycznej w obrębie neuronów adrenergicznych i serotoninergicznych mózgu w wyniku zahamowania wchłaniania zwrotnego oraz inaktywacji noradrenaliny i serotoniny w zakończeniach tych neuronów, co prowadzi do zwiększenia stężenia tych neuroprzekaźników w przestrzeni międzysynaptycznej. Działanie uspokajające amitryptyliny wynika prawdopodobnie z jej właściwości przeciwhistaminowych.

Skład

1 tabl. powl. zawiera 10 mg lub 25 mg amitryptyliny chlorowodorku.

Interakcje

W przypadkach jednoczesnego zastosowania amitryptyliny oraz inhibitorów MAO mogą wystąpić ciężkie powikłania w postaci nadciśnienia, hipertermii oraz drgawek. Zaleca się zachowanie co najmniej 2-tygodniowego odstępu czasu między stosowaniem inhibitorów MAO oraz amitryptyliny. Nie należy stosować amitryptyliny jednocześnie z lekami sympatykomimetycznymi, takimi jak adrenalina, noradrenalina, izoprenalina, efedryna, fenylefryna i fenylopropanolamina. Ze względu na możliwość nasilenia działań niepożądanych, należy zachować ostrożność stosując amitryptylinę jednocześnie z lekami cholinolitycznymi oraz z hormonami tarczycy. Amitryptylina może osłabiać hipotensyjne działanie leków sympatykolitycznych, takich jak klonidyna czy guanetydyna. Sedatywne właściwości amitryptyliny mogą się nasilić w przypadku jednoczesnego stosowania środków o hamującym działaniu na OUN, takich jak: barbiturany, benzodiazepiny, pochodne fenotiazyny, opioidowe leki przeciwbólowe, nieopioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwhistaminowe oraz alkohol. Opisywano przypadki wystąpienia stanu majaczeniowego w wyniku jednoczesnego stosowania amitryptyliny i disulfiramu. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są metabolizowane w wątrobie przy udziale cytochromu P450 2D6. Leki hamujące aktywność tego układu enzymatycznego (takie jak chinidyna, cymetydyna) oraz leki metabolizowane z jego udziałem (liczne leki przeciwdepresyjne, leki pochodne fenotiazyny, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz leki przeciwarytmiczne klasy 1C, między innymi propafenon i flekainid) mogą zwiększać stężenia trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w surowicy. Ze względu na szczególnie długi okres biologicznego półtrwania fluoksetyny oraz jej metabolitów, możliwe jest wystąpienie tego typu interakcji nawet do 5 tyg. po zaprzestaniu jej przyjmowania. Środki anestetyczne, stosowane do znieczulenia ogólnego, mogą zwiększyć ryzyko działań niepożądanych związanych ze stosowaniem trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (dotyczy to szczególnie zaburzeń rytmu serca oraz spadku ciśnienia tętniczego krwi). W przypadku planowanego zabiegu operacyjnego wskazane jest odstawienie amitryptyliny na co najmniej 4 dni przed zabiegiem. Zgłaszano występowanie bardzo wysokiej gorączki w przypadku podawania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z lekami antycholinergicznymi lub z neuroleptykami. Rytonawir może zwiększać stężenie amitryptyliny w surowicy, dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania obu leków jednocześnie.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą lub na benzodiazepiny. Świeży zawał serca, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa. Stan pobudzenia maniakalnego. Ciężka niewydolność wątroby. Porfiria. Stosowanie w trakcie leczenia i w ciągu 2 tyg. po zakończeniu przyjmowania inhibitorów MAO. Okres karmienia piersią. Wiek poniżej 16 lat.

Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożności

Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby: depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku 1-szych tyg. leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. U pacjentów z zespołem afektywnym dwubiegunowym możliwe jest pod wpływem leczenia amitryptyliną nasilenie fazy maniakalnej; u osób ze schizofrenią mogą nasilić się jej objawy; możliwe jest także nasilenie objawów paranoidalnych. Ze względu na działanie cholinolityczne, amitryptylinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z przerostem gruczołu krokowego (możliwość nasilenia trudności w oddawaniu moczu), u osób chorych na jaskrę z zamkniętym kątem przesączania (możliwość wzrostu ciśnienia śródgałkowego) oraz u pacjentów ze zwolnionym pasażem żołądkowo-jelitowym. U pacjentów z padaczką podczas stosowania preparatu może dojść do nasilenia objawów tej choroby. Stosowanie amitryptyliny w tej grupie pacjentów może wymagać zwiększenia ilości przyjmowanych przez nich leków przeciwpadaczkowych. W przypadku stosowania dużych dawek produktu możliwe jest wystąpienie zaburzeń rytmu serca, tachykardii oraz znacznego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Podobne zaburzenia mogą wystąpić po stosowaniu zwykłych dawek u pacjentów z chorobami serca. Amitryptylina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie. Preparat należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością wątroby z uwagi na możliwość kumulacji i wystąpienia objawów przedawkowania. Działanie amitryptyliny jest silniejsze u pacjentów z nadczynnością tarczycy oraz u pacjentów leczonych hormonami tarczycy, dlatego produkt należy u nich stosować ostrożnie, dostosowując indywidualnie dawki. U osób, u których ma być wykonany zabieg chirurgiczny, należy odstawić amitryptylinę na kilka dni przed zabiegiem. Jeśli zabieg musi być przeprowadzony nagle, należy poinformować lekarza anestezjologa o przyjmowaniu amitryptyliny. Podczas leczenia amitryptyliną nie zaleca się przeprowadzania terapii elektrowstrząsami, z uwagi na możliwość nasilenia powikłań związanych z tą terapią. Nagłe przerwanie leczenia, zwłaszcza po dłuższym okresie stosowania amitryptyliny, może spowodować szereg działań niepożądanych; w celu ich uniknięcia zaleca się stopniowe odstawianie preparatu. Należy zachować szczególną ostrożność i rozważyć korzyści względem ryzyka w przypadku stosowania amitryptyliny u pacjentów: z alkoholizmem (możliwość nasilenia hamowania czynności OUN); z zaburzeniami krwi (możliwość nasilenia tych zaburzeń); z astmą (możliwość nasilenia astmy); z zatrzymaniem moczu. W okresie po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii. Zaleca się ostrożność podczas stosowania u pacjentów z istotną bradykardią, pacjentów z niewyrównaną niewydolnością serca oraz u pacjentów stosujących jednocześnie leki wydłużające odstęp QT. Stanami, o których wiadomo, że wiążą się ze zwiększonym ryzykiem arytmii, są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia). Amitryptylina wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Stosowana w dawkach terapeutycznych może wywołać senność oraz zaburzenia koncentracji. Z tego względu w czasie leczenia nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu.

Działania niepożądane

Częstość występowania przedstawionych poniżej działań niepożądanych jest nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zaburzenia żołądka i jelit: (nieznana) zmniejszone wydzielanie śliny i związane z tym uczucie suchości w jamie ustnej oraz zwiększona skłonność do zmian próchniczych zębów, zaparcia, niedrożność porażenna jelit, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, zapalenie jamy ustnej, ciemne zabarwienie języka, uczucie nieprzyjemnego (metalicznego lub kwaśnego) smaku w ustach, luźne stolce, obrzęk ślinianek. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (nieznana)nadmierne pocenie się, łysienie, wykwity skórne, pokrzywka, fotodermatoza. Zaburzenia oka: (nieznana) zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic, zwiększone ciśnienie śródgałkowe, zaburzenia widzenia. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: (nieznana) trudności w oddawaniu moczu (zwłaszcza u mężczyzn), częste parcie na mocz. Badania diagnostyczne: (nieznana) zwiększenie lub zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zwiększenie lub zmniejszenie stężenia glukozy w surowicy, zmniejszenie lub zwiększenie mc., zmiany w EEG. Zaburzenia naczyniowe: (nieznana) niedociśnienie ortostatyczne. Zaburzenia serca: (nieznana) tachykardia, uczucie kołatania serca, zawał serca, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) udar niedokrwienny mózgu, zaburzenia koncentracji, senność, pobudzenie psychoruchowe, uczucie drętwienia, mrowienia oraz parestezje w obrębie kończyn, neuropatia obwodowa, ataksja, drżenie mięśniowe, uogólnione drgawki, śpiączka, ruchy mimowolne i dyskinezy późne, zaburzenia mowy, bóle głowy, zawroty głowy. Zaburzenia psychiczne: (nieznana) splątanie, dezorientacja, omamy, łagodny stan maniakalny, bezsenność, niepokój, stany lękowe, koszmary nocne. Zaburzenia ucha i błędnika: (nieznana) szumy uszne. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (nieznana) uczucie zmęczenia, osłabienie, obrzęk twarzy i języka. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (nieznana) niewydolność szpiku kostnego objawiająca się agranulocytozą, leukopenią, eozynofilią, małopłytkowością i plamicą krwotoczną. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (nieznana) zapalenie wątroby, żółtaczka cholestatyczna. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: (nieznana) obrzmienie jąder, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, obrzmienie piersi i mlekotok u kobiet, osłabienie bądź nasilenie popędu płciowego, impotencja. Zaburzenia endokrynologiczne: (nieznana) zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego (zespół Schwartza-Barttera). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: (nieznana) niedostateczne lub nadmierne łaknienie. Badania diagnostyczne: (często) wydłużenie odstępu QT w zapisie elektrokardiograficznym. Badania epidemiologiczne, przeprowadzone głównie z udziałem pacjentów w wieku 50 lat i starszych, wykazały zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów leczonych selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Mechanizm, który prowadzi do zwiększenia tego ryzyka jest nieznany. Z uwagi na zachodzące z wiekiem osłabienie czynności układu przywspółczulnego, prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z właściwościami cholinolitycznymi jest większe u osób w podeszłym wieku. Zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych podczas leczenia amitryptyliną, a także w krótkim czasie po jej odstawieniu. Nagłe przerwanie leczenia, zwłaszcza po dłuższym okresie stosowania produktu, może wywołać objawy odstawienne: bezsenność, drażliwość, nudności, bóle głowy oraz nadmierne pocenie się; w pojedynczych przypadkach obserwowano pojawienie się w 1-szym tyg. po zaprzestaniu leczenia objawów hipomanii lub manii.

Ciąża i laktacja

Nie zaleca się stosowania amitryptyliny u kobiet ciężarnych, zwłaszcza w I i III trymestrze, ze względu na brak dostatecznych danych klinicznych, dotyczących bezpieczeństwa stosowania w tym okresie. W badaniach na zwierzętach obserwowano działanie teratogenne amitryptyliny jedynie po zastosowaniu dawek znacznie większych od dawek terapeutycznych u człowieka. Preparat może być stosowany w czasie ciąży jedynie w przypadkach, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Stężenie amitryptyliny w mleku kobiet w okresie laktacji, otrzymujących dawki 100 mg/dobę, osiągało w przeprowadzonych badaniach wartości zbliżone do stężenia w surowicy. Z przeprowadzonych obliczeń wynika, że całkowita ilość amitryptyliny, przyjęta z mlekiem przez niemowlę, wynosiłaby ok. 1% dawki przyjmowanej przez matkę. Ze względu na możliwość wystąpienia u niemowlęcia ciężkich działań niepożądanych oraz brak danych dotyczących wpływu amitryptyliny na niedojrzały układ nerwowy dziecka, stosowanie preparatu u matek karmiących piersią jest przeciwwskazane.

Przedawkowanie

W przypadku przedawkowania produktu objawy toksyczności rozwijają się szybko, zwykle w ciągu kilku h. Związane są one głównie z właściwościami cholinolitycznymi oraz przeciwhistaminowymi amitryptyliny. W przebiegu przedawkowania preparatu mogą wystąpić objawy zagrażające życiu, takie jak zaburzenia czynności serca i zaburzenia oddychania, jak też utrata przytomności, przemijające omamy wzrokowe, senność, zaburzenia koncentracji, dezorientacja, zastoinowa niewydolność serca, spadek temperatury ciała, rozszerzenie źrenic, zaburzenia ruchów gałki ocznej, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zapalenie wielokorzeniowe, zaburzenia czynności jelit, śpiączka, drgawki. Nasilenie zmian w zapisie EKG, głównie w postaci zaburzeń przewodnictwa, stanowi czuły wskaźnik ciężkości zatrucia amitryptyliną oraz innymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi. Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia, konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja. Po usunięciu pozostałości preparatu podczas płukania żołądka, należy wykonać badanie EKG oraz zapewnić stałe monitorowanie akcji serca, oddechu, ciśnienia tętniczego oraz temperatury ciała. W celu usunięcia pozostałości preparatu z przewodu pokarmowego, zaleca się w okresie 1-szych 24-48 h podawanie doustne lub przez sondę żołądkową węgla aktywowanego w ilości 20-30 g co 4-6 h. Należy prowadzić leczenie objawowe w zależności od obrazu klinicznego. Wymuszona diureza, dializa otrzewnowa oraz hemodializa są nieskuteczne.

ICD-10