Zatrucie witaminą D – realny problem kliniczny?

Witamina D jest bezpośrednio związana z gospodarką wapniowo-fosforanową. Odpowiada za utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia we krwi oraz bierze udział w sekrecji insuliny, hormonów przytarczyc i tarczycy. Źródłem witaminy D są ryby, mięso i produkty mleczne, jednak ich zawartość rzadko jest wystarczająca, aby spowodować toksyczność. Podobnie nadmierna ekspozycja na słońce nie prowadzi do zatrucia witaminą D, ponieważ jej nadmiar jest regulowany poprzez przemiany do metabolitów nieaktywnych.

Hiperwitaminoza D jest rzadkim zjawiskiem i zwykle wynika z przyjmowania nadmiernych dawek suplementów – świadomie lub przypadkowo. Do zatrucia mogą prowadzić także błędy w dawkowaniu przy braku odpowiedniej kontroli stężeń witaminy D. Toksyczność może również wynikać z nadmiernej produkcji 1,25(OH)₂D w przebiegu chorób ziarniniakowych i chłoniaków.

Objawy zatrucia witaminą D

Objawy kliniczne zatrucia witaminą D są zróżnicowane i wynikają przede wszystkim z hiperkalcemii. Można wymienić:

• objawy neuropsychiatryczne – trudności z koncentracją, splątanie, apatię, senność, depresję, psychozę, a w skrajnych przypadkach stupor i śpiączkę;
• objawy ze strony przewodu pokarmowego – nawracające wymioty, bóle brzucha, nadmierne pragnienie, brak apetytu, zaparcia, chorobę wrzodową i zapalenie trzustki;
• objawy sercowo-naczyniowe – nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca;
• objawy nerkowe – hiperkalciurię jako najwcześniejszy objaw, wielomocz, nefrokalcynozę oraz niewydolność nerek;
• inne objawy – nadmierne pragnienie, odwodnienie, zwapnienia w rogówce, utratę słuchu oraz bolesne, okołostawowe złogi wapnia.

Diagnostyka hiperwitaminozy D

Rozpoznanie zatrucia witaminą D opiera się na ocenie ryzyka na podstawie wywiadu medycznego, obecności towarzyszących objawów klinicznych oraz diagnostyki laboratoryjnej. W ramach wywiadu należy dokładnie przeanalizować listę stosowanych leków, w tym suplementów dostępnych bez recepty, a także zidentyfikować obecność chorób przewlekłych wymagających stosowania wysokich dawek witaminy D, takich jak osteoporoza, nerkowa dystrofia kostna, łuszczyca, stan po operacji bariatrycznej, celiakia czy nieswoiste choroby zapalne jelit.

W ramach badań laboratoryjnych należy oznaczyć stężenie:

• wapnia całkowitego w surowicy,
• wapnia zjonizowanego,
• poziomu fosforanów,
• parathormonu,
• 25(OH)D (25-hydroksycholekalcyferol, kalcydiol),
• 1,25(OH)₂D (1,25-dihydroksycholekalcyferol, kalcytriol).

U pacjenta z hiperkalcemią obecność hiperfosfatemii sugeruje zatrucie witaminą D.

Tabela powstała na podstawie Marcinowska-Suchowierska, E., Kupisz-Urbańska, M., Łukaszkiewicz, J., Płudowski, P., & Jones, G. (2018). Vitamin D toxicity—A clinical perspective. Frontiers in Endocrinology, 9, 550. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00550.

Zatrucie witaminą D może być również widoczne w badaniach dodatkowych. W zapisie EKG najczęściej obserwuje się skrócenie odstępu QT. Dodatkowe nieprawidłowości mogą obejmować:

• wydłużenie odstępu PR,
• skrócenie odcinka ST,
• spłaszczenie załamków T,
• falę J, czyli dodatnie wychylenie w punkcie J w odprowadzeniach przedsercowych.

Badania obrazowe mogą ujawnić patologiczne zwapnienia. W RTG szczególnie często obserwuje się zwapnienia okostnowe. TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej może wykazać kamicę nerkową. Dodatkowo mogą być widoczne inne zwapnienia patologiczne, m.in. w naczyniach krwionośnych, mięśniu sercowym, płucach i skórze.

W ramach diagnostyki różnicowej należy uwzględnić m.in.:

• pierwotną, wtórną i trzeciorzędową nadczynność przytarczyc,
• zatrucie witaminą A,
• tyreotoksykozę,
• chorobę Pageta,
• hiperkalcemię spowodowaną długotrwałym unieruchomieniem.

Leczenie zatrucia witaminą D

Postępowanie lecznicze w zatruciu witaminą D ma charakter głównie objawowy. Jego głównym celem jest obniżenie poziomu wapnia we krwi. W tym celu zaleca się odstawienie suplementów witaminy D oraz ograniczenie spożycia wapnia w diecie.

W miarę możliwości należy unikać nadmiernego unieruchomienia, a u pacjentów z chorobami ziarniniakowymi i chłoniakami zaleca się unikanie ekspozycji na słońce i inne źródła promieniowania UVB.

Kluczowe znaczenie ma nawodnienie i zwiększenie wydalania wapnia przez nerki. W tym celu stosuje się roztwór chlorku sodu. Po wyrównaniu objętości krwi można włączyć diuretyki pętlowe.

W terapii ciężkich zatruć stosuje się także kalcytoninę (domięśniowo) oraz bisfosfoniany (dożylnie). Zastosowanie donaczyniowe glikokortykosteroidów jest kontrowersyjne i zwykle zarezerwowane dla przypadków zatrucia witaminą D związanego z chorobami ziarniniakowymi.

Hemodializa może być konieczna w przypadku niewydolności nerek lub opornej, ciężkiej hiperkalcemii.

Zatrucie witaminą D – rokowanie i powikłania

Większość przypadków zatrucia witaminą D ustępuje bez poważnych powikłań i następstw, a ciężka hiperkalcemia prowadząca do ostrej niewydolności nerek wymagającej hemodializy rzadko skutkuje trwałym uszkodzeniem nerek.