Pacjenci wysokiego ryzyka powikłań krwotocznych (HBR) - jak ich zidentyfikować? - dr n. med. Rafał Wolny

Dzień dobry państwu. Ja nazywam się Rafał Wolny, ja pracuję w Narodowym Instytucie Kardiologii. Bardzo serdecznie dziękuję organizatorom tej sesji za zaproszenie i gratuluję doboru takiego trafnego tematu sesji. Myślę, że to jest niezwykle ważny temat, który często jest pomijany w kontekście rozważań o różnych aspektach kardiologii. Będziemy dzisiaj mówić o różnych aspektach krwawień w kardiologii, czyli czymś, czego chcemy unikać za wszelką cenę w naszej codziennej praktyce, bo nie chcielibyśmy, żeby w jakiejkolwiek formie nasze leczenie przekształciło-- wylecząc jedną chorobę wygenerowało inny problem kliniczny czy spowodowało inną chorobę. I chciałem tak po kolei opowiedzieć, zaczynając od klasyfikacji krwawień, bo jeżeli mówimy o krwawieniach, to warto wiedzieć, jak je podzielić, żebyśmy mogli sobie usystematyzować pewne rzeczy i wiedzieć, o czym mówimy w kontekście np. Wyników różnych badań klinicznych, które interpretujemy.

I poczynając od takich starszych, ale prostych skal krwawień, to mamy taką skalę gusto, która dzieli-- pochodzi jeszcze z lat dziewięćdziesiątych dwudziestego wieku. Z badania, które porównywało różne schematy leczenia trombolitycznego w ostrym zawale serca i tam bardzo łatwo dzielono krwawienia na duże, czyli takie, które skutkowały niestabilnością hemodynamiczną albo krwawienia wewnątrzczaszkowe, umiarkowane, czyli krwawienia, które wymagały przetoczeń krwi i wszystkie inne były krwawieniami małymi. Bardzo prosta skala i łatwa do zapamiętania. Podobnie często w badaniach klinicznych stosowana skala TIMI z badania TIMI2, które porównywało też pacjentów leczonych fibrynolitycznie z lub bez angioplastyki wieńcowej. I też często w badaniach klinicznych mamy do czynienia z definicją krwawień według TIMI i tam te tak zwane krwawienia duże, czyli major bleeding definiowało się jako krwawienie wewnątrzczaszkowe lub spadek hemoglobiny o co najmniej 5 gramów na decylitr bądź hematokrytu o co najmniej piętnaście procent lub krwawienie, które było zakończone zgonem. Z drugiej strony małe tak zwane krwawienia to były krwawienia, gdzie mieliśmy jawne cechy krwawienia i spadek hemoglobiny od trzy do pięciu gram na decylitr bądź hematokrytu o co najmniej dziesięć procent. Jeżeli nie było jawnych cech krwawienia, no to definiowaliśmy te krwawienia jako ponad cztery gramy na decylitr spadku hemoglobiny i dwanaście procent spadku hematokrytu. Pozostałe to krwawienia minimalne.

Ale teraz mamy nowsze, bardziej aktualne narzędzia i w większości aktualnych badań klinicznych, w dzisiejszych definicjach i zaleceniach stosujemy klasyfikację według BARC Bleeding Academic Research Consortium. Ona została przedstawiona w dwa tysiące jedenastym roku. I widzicie Państwo, mamy krwawienie BARC jeden, czyli takie, które nie wymaga żadnej pomocy medycznej, jakieś minimalne i od tak naprawdę poziomu dwa to są te, które wymagają interwencji medycznej i od poziomu trzy A to są jawne krwawienia ze spadkiem hemoglobiny trzy do pięciu gramów na decylitr wymagające lub wymagające przetoczenia i właściwie od trzy A w górę to są te tak zwane duże krwawienia definiowane właśnie w wielu badaniach klinicznych. Czyli warto z tego zapamiętać, że właściwie w dzisiejszych czasach najczęściej będziemy się posługiwać tą skalą BARC do klasyfikacji krwawień czy nasilenia krwawienia.

Druga sprawa, o której chciałem Państwu powiedzieć, to jest zastanowienie się, jakim w ogóle jest ryzyko powikłań krwotocznych związanych z naszymi interwencjami, z naszym leczeniem kardiologicznym. I tak na przykład w przypadku angioplastyki wieńcowej możecie Państwo zauważyć w przypadku badania Adapt DIS, czyli współczesnego dosyć badania ze stentami typu DES i taką ogólną populacją, ale nie wymagającą leczenia przeciwzakrzepowego, to dwuletnie ryzyko krwawień już po wypisie ze szpitala to łącznie jest około sześć i pół procenta i około dwóch procent takich krwawień ciężkich wymagających przetoczenia krwi. I zobaczcie Państwo, że dwie trzecie tych krwawień to są krwawienia z układu, z przewodu pokarmowego. Podobnie w innym dużym rejestrze trzyletnie znów ryzyko krwawień po wypisie ze szpitala to duże krwawienia około dwóch procent, te krwawienia inne niż duże około czterech procent, łącznie około sześciu procent coś podobnej, podobnej wielkości liczby. A znowu chorzy po zawale serca leczeni angioplastyką wieńcową. Duży taki rejestr duński pokazuje, że tych hospitalizacji z powodu krwawień po wypisie w ciągu pięciu lat od zawału serca było dwa i siedemdziesiąt procent, więc tutaj współcześnie widać, że tych krwawień aż tak dużo nie ma.

Natomiast co jeżeli weźmiemy chorych tylko wysokiego ryzyka krwawienia? To na przykład jest rycina pochodząca z badania master dipt, czyli pacjentów właśnie obciążonych dużym ryzykiem krwawień i jeśli oni wymagają doustnej antykoagulacji jednocześnie, to ich roczne ryzyko krwawienia wynosi około dziesięciu, dwunastu procent, niezależnie właściwie-- zależnie, ale niewiele na to wpływa długość stosowanej terapii przeciwpłytkowej. Populacja TAVI troszeczkę inna ta populacja niż populacja poddawana angioplastykom wieńcowym. Jakie jest ryzyko krwawienia w tej grupie? Na podstawie współczesnych badań można powiedzieć, że w rocznym okresie obserwacji u pacjentów, którzy nie wymagają antykoagulacji to wszystkich krwawień po roku jest około piętnaście procent i pięć procent dużych krwawień.

To na podstawie badania popularTAVI. natomiast jeżeli weźmiemy drugie ramiętego badania, gdzie byli chorzy,którzy wymagali antykoagulacji, to proszę zobaczyć,o ile rośnie to ryzykokrwawienia, roczne ryzyko krwawienia u tychchorych, łącznie z krwawieniami okołozabiegowymito dwadzieścia dwa procent i dziewięćprocent krwawień dużych.Proszę zobaczyć też, żedominują jednak te krwawienia w bardzowczesnym okresie, czyli te okołozabiegowe.Jeżeli pacjent nie będzie miałkrwawienia, w tym wczesnym okresiepo TAVI, to w zasadziejest duża szansa, że, że wobserwacji odległej tych krwawień niema rzeczywiście dużo.

No i kolejnasprawa dlaczego warto mówić o ocenieryzyka powikłań krwotocznych?Dlatego, że powikłania krwotoczne sąistotnym czynnikiem ryzyka zgonu.I w tej takiej,dużej analizie, pacjentów poddawanych angioplastycewieńcowej okazało się, że pacjenci,którzy mieli co najmniej- byli, bylizdefiniowani jako chorzy wysokiego ryzyka,powikłań krwotocznych, mieli ośmiokrotnie mniejwięcej wyższe ryzyko zgonu wobserwacji rocznej i dwa i półraza większe ryzyko zawału serca.E, podobnie było w badaniuADAPT-DIIS.Ci chorzy, którzy mieli krwawieniejuż po wypisie ze szpitala,mieli czterokrotnie większe ryzyko zgonuz dowolnej przyczyny niż ci, którzytakiego krwawienia nie mieli.Tak?I okazało się, że towłaśnie post-discharge bleeding.Krwawienie po wypisie ze szpitalabyło w tej analizie najsilniejszym predyktoremśmiertelności dwuletniej, silniejszym niżna przykład zawał serca.

Jak u chorych po TAVI?Bardzo podobnie.Też krwawienie u chorego poTAVI jest czynnikiem ryzyka zgonu itak samo są to krwawienia.Te i silniejszym predyktorem,zgonu są te krwawienia niedotyczące miejscadostępu naczyniowego, tylko te inneniż powiązane z dostępem naczyniowym.U, u chorych po TAVIwystąpienie krwawienia jest jakby koreluje zwystąpieniem innych, innych powikłań,śmiertelnością czy, ym, ostrym uszkodzeniem nerek,udarem mózgu, zawałem serca.No i dlatego też,po to chcemy wybrać tych pacjentów,w których ryzyko krwawienia jestnajwyższe, żeby podjąć jakieś działania, żebyto ryzyko krwawień zminimalizować wmiarę naszych możliwości.

Możemy zweryfikować w każdej takiejsytuacji wskazania do zabiegu.Czy ten chory wysokiego ryzykakrwawienia faktycznie ma mocne wskazania do,do angioplastyki wieńcowej czy do,implantacji zastawki aortalnej?możemy odpowiednio dobrać dostępnaczyniowy, wykonać dodatkowe badania ultrasonografię,tomografię, zaplanować taką strategięzabiegu, która pozwoli jak na najkrótszyczas terapii przeciwpłytkowej.Na przykład wybrać balony uwalniającelek bardziej niż stenty, dostosowaćodpowiednio dawki i długość terapii,przeciwpłytkowej antykoagulacji.O tym będą mówić koledzyw kolejnych wykładach.Zastosować być może urządzenia wspomagającehemostazę, monitorować tych chorych nieco pilniejpo zabiegu i zastanowić sięnad wypisowymi zaleceniami.Być może zalecić im inhibitorpompy protonowej, zalecić im unikanie,

leków, które promują krwawienie jakniesteroidowe leki przeciwzapalne czy glikokortykosteroidy.Ale paradoksalnie okazuje się, żepowstało coś takiego jak risk treatmentparadox w kontekście chorych wysokiegoryzyka krwawienia.To znaczy, te strategiezmniejszające potencjalnie ryzyko krwawień są stosowanenajrzadziej u tych chorych, którzynajbardziej ich potrzebują.I tu jest taka rycinaz badania amerykańskiego, która pokazuje użyciedostępu promieniowego przy angioplastykach wieńcowych.I okazuje się, że najrzadziejużywano dostępu promieniowego u chorych, którzymieli najwyższe ryzyko powikłań krwotocznych.

I finalnie wrac-- dochodząc doclou tego, tej dzisiejszej naszejrozmowy, jakimi dysponujemy narzędziami ijak powinniśmy oceniać, ryzyko krwawień,żeby wybrać tych chorych oryzyku największym.I najbardziej aktualnym narzędziem, którezaproponowano w 2019 roku jest takaskala ARC High Bleeding Risk.I w tej skalioceniamy szereg zmiennych klinicznych i jeżelispełnione jest co najmniej jednoduże kryterium albo co najmniej dwamałe kryteria, to sugeruje, żeroczne ryzyko krwawienia istotnego klinicznie utakiego chorego wynosi ponad czteryprocent.I warto zwrócić uwagę, jakieto są zmienne.To jest wiek, to jestchoroba nerek, choroba wątroby, aktywnyproces nowotworowy, niedokrwistość, trombocytopenia,wywiad udaru mózgu albo jakiejś malformacjinaczyniowej ośrodkowego układu nerwowego, skazakrwotoczna, wywiad krwawień, przewlekła antykoagulacja,leki inne sprzyjające krwawieniom,i planowane, leczenie chirurgiczne.To jest pełna lista tychkryteriów dużych i małych.One są, jak widzicie państwo,one są liczne i nie jestłatwo je zapamiętać.To, co nam pomaga, tojest aplikacja dedykowana do oceny,tej skali.Można ją sobie pobrać natelefon i to nam ułatwia,ocenę ryzyka krwawienia każdego pacjenta.

A warto pamiętać, że tobyła skala stworzona głównie dla pacjentówpo angioplastykach wieńcowych i kiedyspróbowano sprawdzić, czy skala ARC HighBleeding Risk sprawdza się wpopulacji chorych po TAVI, to okazujesię, że nie do końcatak jest.Bo proszę zwrócić uwagę, żetam jest kryterium wiekowe ponad siedemdziesiątpięć lat.To właściwie spełnia większość naszychchorych po TAVI.Choroba nerek definiowana jakoGFR poniżej sześćdziesiąt też duża częśćtych chorych spełnia, więc jaksię okazało. Jak zweryfikowano tą skalę nabadaniu klinicznym chorych post-- poddawanychTAVI, to okazało się, że onanie różnicuje ryzyka krwawień wtej populacji.Różnicuje natomiast śmiertelność ogólną, więcbyć może w populacji TAVI potrzebujemyinnych dedykowanych narzędzi do tego,żeby dobrze szacować ryzyko krwawień.

Inna skala, która nam pomagaszacować ryzyko krwawienia to jest skalaPrecise DAPT.To ona dotyczy pacjentów poddawanychangioplastykom wieńcowych, którzy nie wymagają antykoagulacji.Ona jest prostszą skalą.Yym, tam mamy w niejtylko hemoglobinę, białe krwinki wiek, kreatyniny,wywiad krwawień.I jeżeli w tej skalichory ma co najmniej dwadzieścia pięćpunktów, to możemy go uznaćza chorego podwyższonego ryzyka krwawień inależałoby rozważyć skrócone schematy leczeniaprzeciwpłytkowego.I ta skala znalazła sięw aktualnych zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegodotyczących leczenia przeciwpłytkowego.

Nie należy jej mylić zeskalą DAPT, bo to nie jestskala, skala DAPT mówi namo czymś troszeczkę innym, nie oryzyku krwawień, ale o ryzykupowikłań zakrzepowych u pacjentów, którzy jużsą leczeni rok po interwencjiwieńcowej i pozwala nam wyselekcjonować tych,tych, którzy mogą skorzystać zprzedłużonej terapii przeciwpłytkowej.Ta skala też jest wzaleceniach europejskich.

No i finalnie skala Hasblet,ta, którą wszyscy dobrze znamy.To jest skala, która pomaganam szacować ryzyko krwawień u pacjentówz migotaniem przedsionków.I wszyscy znamy ten prostyakronim i to, jak tą skalęobliczamy, ale też nie zawszepamiętamy o tym, jak definiować odpowiednieparametry tej skali.I warto zwrócić uwagę, żedefinicja nadciśnienia w tej skali tostłuczowe ciśnienie ponad sto sześćdziesiątmilimetrów słupa rtęci.Że niewydolność nerek to jestkreatynina powyżej dwa dwadzieścia sześć miligramna decylitr.Niewydolność wątroby też ma swojekryteria.Yym, jeżeli jest udar krwotoczny,no to dodatkowo dodajemy też tenjeden punkt za krwawienie.Że w krwawieniu mamy nietylko jawne krwawienie, ale też skazękrwotoczną i samą niedokrwistość, którąw zasadzie nie do końca wiemyjak definiować.Niestabilne wartości INR to jestINR w granicach poniżej sześćdziesiąt procentczasu w wartościach docelowych.No i leki tutajsą wymienione leki przeciwpłytkowe i niesteroidoweleki przeciwzapalne.Także warto pamiętać o tychdefinicjach, żebyśmy tą skalę mogli szacowaćw sposób wiarygodny.

Jak ona się przekłada nainterpretację?Te procenty krwawień w zależnościod wyniku Hasblet to są, tosą też nie roczne ryzykakrwawień, ale ryzyka około dwuletnie.Tam obserwacja w tej kohortciederywacyjnej wynosiła około dwa lata.Czyli widzicie Państwo, że jeżelichory miał od trzech punktów wzwyż,to, to było ponad czteryprocent tego, tych, tego ryzyka krwawieńw ciągu tych około dwóchlat i tych chorych powyżej dwóchpunktów uznajemy za chorych podwyższonegoryzyka krwawienia.Ale znowu to działa uchorych niepoddawanych, na przykład angioplastykom wieńcowym.

Jeżeli się okaże, że chcemyzastosować tą, tą skalę u chorychpoddawanych angioplastyce, to ona jużnie działa i nie różnicuje nampacjentów dobrze.Podsumowując, pacjent z krwawieniem pozabiegu kardiologicznym to chory wysokiego ryzykazgonu.Trzeba pamiętać, że skrwawienia możnai należy precyzyjnie klasyfikować.Skale oceny ryzyka krwawień możnai trzeba stosować w populacjach, naktórych zostały zwalidowane, a chorzypoddawani TAVI są inni zupełnie niżci poddawani angioplastykom i musimysię jeszcze nauczyć ocenę ryzyka krwawieńw tej grupie.Dziękuję bardzo za uwagę.