Mechaniczne wspomaganie krążenia w niewydolności serca - metody chirurgiczne - prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk

Ponownie dzień dobry państwu.Ponieważ dostałem tylko dziesięć minutna te- na temat wspomagania krążeniaw niewydolności serca, to chciałbymtylko zrobić krótki przegląd tych wszystkichmożliwości, które my kardiochirurdzy posiadamy,żeby uratować pacjenta w dużej częścipacjentów we wstrząsie kardiogennym.Urządzenia do wspomagania komorowego możemypodzielić na dwie grupy krótko-średnioterminowe iwspomaganie długoterminowe.Wspomaganie krótko-średnioterminowe dedykowane jest dlapacjentów praktycznie we wstrząsie kardiogennym zdekompensowa--ze zdekompensowaną niewydolnością krążenia implantowanajest zazwyczaj w trybie pilnym.Natomiast wspomaganie długoterminowe implantowane jestw sposób chirurgiczny, gdzie pacjent ztakim wspomaganiem wychodzi do domui może funkcjonować nawet kilka albokilkanaście lat w tej chwili.Oczywiście możemy wspomagać jedną komorę,czyli prawą albo lewą, ale równieżmożemy wspomagać dwie komory.Jeżeli chodzi o-o systemy, to,to proszę popatrzeć od zwykłej kontrapulsacjiwewnątrz-aortalnej po ECMO, po urządzenietypu Levitronics, po polskie sztuczne komorytypu PolVAD albo Berlin Heart.Dochodzimy aż do wspomagania długoterminowegolewo komorowego.Tutaj akurat widzimy pompę typuHeartware, która jest już wycofana, alerównież mamy tutaj poniżej pompęHeartMate 2 i HeartMate 3, októrej za chwilę Państwu paręsłów powiem.

Jeżeli chodzi o wspomaganie krążeniaw trybie pilnym, to proszę popatrzeć,że w ciągu ostatnich kilku,nawet kilkunastu lat tendencja się zmieniła,ponieważ tutaj jeszcze do dwatysiące siódmego roku, jak tutaj Państwowidzicie na tym schemacie, wte wspomaganie było wszczepiane zawsze zapóźno, zawsze generowało koszty iwysoką śmiertelność.Od kilku, a nawet kilkunastulat się to troszeczkę zmienia istaramy się to wspomaganie wszczepićdużo wcześniej, przed, przed wejściem pacjentaw stan nieodwracalny, jak myto nazywamy.I proszę popatrzeć, że zarównowyniki się poprawiły, czyli zmniejszyła sięśmiertelność, jak również zmniejszyły siękoszty leczenia tych pacjentów.

Jeżeli chodzi o dostępne wspomaganie,tak jak już mówiłem kontrapulsacja wewnątrzaortalna,wspomaganie przezskórne.Tutaj mamy Impellę, o którejpewnie powie parę słów pan doktorPietrasik.Tandem Heart, Levitronics, ECMO noi to, co mówiłem wcześniej polskiesztuczne komory, komory Berlin Heart,pompa Heartware tutaj podkreślona, ponieważ zostaławycofana i jedyna na rynkuw chwili obecnej pompa do wspomaganiadługoterminowego pompa HeartMate 3.

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna, badania szok jedendwa pokazały, że we wstrząsie kardiogennymjest praktycznie nieskuteczna.Musimy zastosować inne urządzenia dowspomagania krążenia.Natomiast należy pamiętać, że upacjentów ze skrajną niewydolnością serca, którychjuż się zdekompensowali.Założenie balonu do kontrapulsacji wewnątrz-aortalneji spowodowanie, że ten rzut sercajest o pół litra czylitr większy niż w normalnych warunkachpozwala w dużej części przypadkówustabilizować pacjenta i utrzymać tego pacjentanp.Do transplantacji bądź jako pomocdo wszczepienia innego rodzaju wspomagania krążenia.

Rodzina urządzeń Impella, tych Impellęjest dość dużo.Pewnie pan doktor Pietrasik takjak już wspomniałem będzie o tymmówił.Natomiast to, co ja chciałbympokazać, że w ostatnim okresie to,co jest napisane w ostatnimwersie Impella pięć pięć, która dajepięć, pięć przecinek pięćdziesiąt pięćlitra rzutu na minutę i możebyć stosowana nawet do trzechmiesięcy, czyli tak naprawdę może być,stanowić pomoc w tej chwilido nawet transplantacji serca.Pacjent normalnie funkcjonuje, ponieważ onajest zakładana w sposób chirurgiczny przeztętnicę podobojczykową.Pacjent się rehabilituje i możeoczekiwać na transplantację serca bądź, bądźjest wszczepiana jako pomoc doregeneracji.

Urządzenie typu Tandem Heart, którew Polsce nie jest stosowane, alew Stanach Zjednoczonych jest dość,dość często używane, jest to wspomaganiekrótkoterminowe, gdzie kaniulę zakłada sięprzez przegrodę międzyprzedsionkową poprzez żyłę udową,żyłę biodrową.Wchodzi się do prawego przedsionkaprzez przegrodę międzyprzedsionkową i stamtąd zasysasię krew utlenowaną i przezpompę podaje się krew utlenowaną dotętnicy udowej.ECMO, czyli tak naprawdę krążenie

pozaustrojowe.ECMO, jak Państwo zdali sobiesprawę w czasie pandemii, było stosowanedo leczenia niewydolności oddechowej ido tego było stworzone.Natomiast przed pandemią okazało się,że ECMO jest genialnym urządzeniem dowspomagania krążenia.Ponad dziewięćdziesiąt procent zakładanych ECMObyło stosowane jako wspomaganie krążenia, anie jako wspomaganie oddychania istanowiło pomoc do regeneracji lub pomocdo innego rodzaju wspomagania krążenia.W przypadku ECMO żylno-żylnego krew,krew pobieramy z żyły głównej dolnej,a przez, przez rolkę ioksygenator krew podajemy do żyły głównejgórnej.W przypadku wspomagania krążenia krewpobieramy z żyły głównej dolnej poprzezżyłę udową albo biodrową ipodajemy albo do tętnicy udowej, albodo tętnicy podobojczykowej, albo dotętnicy szyjnej, albo bezpośrednio do aortywstępującej.W dużej części przypadków wzespole po perikardiotomii po operacjach kardiochirurgicznychtam ta metoda jest dośćczęsto stosowana.

Polskie sztuczne komory. Oraz komory typuBerlin Heart.Ponieważ zasada jest, ponieważ zasadadziałania jest taka sama.Jest to sztuczna komora, takjak tutaj widzicie Państwo w środku.Mechanizm działania jest to mechanizmpneumatyczny, czyli zasysanie i wypychanie krwi.Taka komora ma dwie sztucznezastawki.Są to komory zewnątrzustrojowe.Komory do wspomagania lewu komorowegowszczepiane są w koniuszek lewej komory,gdzie krew jest zasysana ipoprzez taką komorę wtłaczana jest waortę wstępującą, gdzie, gdzie jestwszyta proteza naczyniowa.Jeżeli chodzi o wspomaganie prawejkomory, to krew jest pobierana zprawego przedsionka poprzez kaniulę iwtłaczana poprzez komorę i kaniulę wszytąw tętnicę pustą, czyli odbarczającąprawą komorę serca.No i to jest mój--jeden z moich ulubionych slajdów.Proszę popatrzeć, jakie są wynikileczenia skrajnej niewydolności serca różnymi metodami.Proszę popatrzeć.Leczenie zachowawcze dwadzieścia cztery miesiąceprzeżywa tylko osiem procent pacjentów, czylileczenie oczywiście jest to jeszczeprzed flozynami.Być może flozyny trochę poprawiąten wynik.Natomiast to, co nas interesuje,to proszę popatrzeć.Mechaniczne wspomaganie krążenia, ale tojest pompa drugiej generacji, pompa HeartMate2, którą zaraz Państwu pokażę.Ponad sześćdziesiąt procent przeżywało dwadzieścia

cztery miesiące.Natomiast oczywiście najlepsze wyniki matransplantacja serca.Osiemdziesiąt cztery procent pacjentów potransplantacji serca przeżywa dwadzieścia cztery miesiące,czyli dwa lata.Ale okazało się, że tychtransplantacji wykonuje się za mało.Zapotrzebowanie jest coraz większe itak naprawdę świat medyczny poszedł wmechaniczne wspomaganie krążenia.I tutaj mamy pompy oprzepływie ciągłym, czyli bez pulsacji, przepływciągły.Mamy pompę osiową, tutaj poniżejpompa typu HeartMate 2, gdzie wirnikjest zamontowany w specjalnym urządzeniu.Jest to pompa wirowa.Jest to bardzo dobra pompa,natomiast ta pompa ma dość dużopowikłań zatorowo-zakrzepowych.Natomiast pompa centryfugalna to to,co widzicie Państwo powyżej.Jest to pompa, gdzie wirnikzawieszony jest w polu magnetycznym.Tak wygląda pompa HeartMate 3i zestaw pacjenta z pompą HeartMate3.Ta pompa jest całkowicie wszczepialnaw worek, worek osierdziowy, mieści sięw dłoni.Tutaj widzicie Państwo sterownik, az tyłu jest ładowarka do baterii.

Tak jak już mówiłem, mechanizmdziałania jest, jest taki, że wirnik,czyli rotor zawieszony jest wpolu magnetycznym, tak żeby zmniejszyć ilośćpowikłań zatorowo-zakrzepowych.Ponieważ zakrzepica pompy i powikłaniazdarzają, zdarzały się dość ciężko, dośćczęsto w starszej generacji pompach.Wszczepienie takiej pompy odbywa siępoprzez wszczepienie pompy w koniuszek, gdziekrew jest zasysana poprzez pompę.Wtłaczana jest do protezy, którajest wszyta w aortę wstępującą.Tak wygląda pacjent.Pacjent niestety musi nosić baterięna zewnątrz, ponieważ to nie jeststymulator, tylko to jest pompa,która daje nam do dziesięciu litrówrzutu, czyli pobór energii takiejpompy jest bardzo duży i tapompa w tej chwili jestzasilana z zewnątrz.Energia jest dostarczana poprzez przewódtak zwany drive line albo kabelżycia, jak to nazywają pacjenci,który niestety ma- niesie za sobąduże ryzyko powikłań infekcyjnych.I praktycznie każdy pacjent powszczepieniu takiej pompy wcześniej czy późniejbędzie miał zakażenie drive line'ui u części chorych jest towskazanie do transplantacji serca.

Oczywiście taką pompę możemy wszczepićprzez pełną sternotomię albo w sposóbmało inwazyjny, czyli poprzez lewostronnąminitorakotomję, gdzie można wszczepić tą pompęw koniuszek.

Kaniulę można wszyć poprzez ministernotomię,ale my to raczej robimy poprzezminitorakotomię prawostronną.Także taki pacjent ma mniejszeryzyko w czasie transplantacji, ponieważ jestmniej zrostów w worku osierdziowym.

No i co się okazało?Otóż stworzono badanie, które porównywałostarą generację pomp typu HeartMate 2z najnowszą pompą typu HeartMate3.I proszę popatrzeć, co to,co się okazało.Dwudziestoczteromiesięczne przeżycie na pompie HeartMate3 sięgnęło prawie osiemdziesięciu procent.Czyli jak przypomnicie sobie Państwoslajd poprzedni na temat wyników leczenia,to praktycznie do-- to jużjest wynik transplantacji serca, ale oczywiściete pompy mają sporo powikłań.Także badanie MOMENTUM pokazało, żeudarów jest bardzo mało jak namechaniczne wspomaganie krążenia, ponieważ tylkodziesięć procent zakrzepicy pompy jest bardzomało.Natomiast oczywiście dużym problemem sąkrwawienia z przewodu pokarmowego, ponieważ jestto przepływ ciągły, to raz.Dochodzi do metaplazji i rozrostunaczyń chłonnych w przewodzie pokarmowym, wszczególności w żołądku.Natomiast oczywiście taki pacjent musibrać podwójne leczenie przeciwkrzepliwe, czyli aspirynęz warfaryną.I też to jest czasami--to też jest powód do tego,że ci pacjenci mają krwawieniaz przewodu pokarmowego.

Ale co się okazało?Wyniki badania MOMENTUM 3 pięcioletnieukazały się w sierpniu w zeszłymroku i proszę popatrzeć wgrupie najbardziej adekwatnej do, do ocenywyników, czyli pacjentów tak zwanychz destination therapy.Czyli to są pacjenci, którzysą, mają wszczepioną pompę i ztą pompą praktycznie chodzą dokońca życia, nie mają szans natransplantację.I proszę popatrzeć, że pięcioletnieprzeżycie w tej grupie chorych tojest ponad pięćdziesiąt procent, jeżelipaństwo sobie przypomnicie. Skrajną niewydolność serca, gdzieleczenie zachowawcze, przeżywalność u tychchorych jest tylko osiem procent, tojest to po prostu, tojest to po prostu kosmos.Natomiast tu chciałbym jeszcze powiedzieć,że przeżycie dziesięcioletnie po transplantacji sercato jest pięćdziesiąt procent, czylito też jest bardzo dobry wynik.

No i na koniec sztuczneserce, które ma w tej chwiliobecnej bardzo mało wskazań do,do zastosowania.Bo tak naprawdę wskazaniem jestkardiomiopatia restrykcyjna u zdekompensowanego pacjenta, gdziewiemy, że, że, że wspomaganiekrążenia nie będzie działało, ponieważ te,te komory są małe ibrak napływu jest dość istotnym przeciwwskazaniemdo, do zastosowania wspomagania krążenia.Natomiast ma sztuczne serce zastosowaniew przypadku pierwotnych nowotworów serca rozpoznanychwcześniej, gdzie w pecie niema przerzutów i wtedy takie sercemożemy szybciutko usunąć, wszczepić sztuczneserce i pacjent oczekuje na transplantacjęserca.

Tutaj mamy, widzicie Państwo sztuczneserce typu Syncardia.To są, to jest stare,sztuczne serce, które niestety w czasiepandemii straciło certyfikację.Jest to sztuczne serce, którema działanie na za-- jest, działana zasadzie pneumatyki, podobnie jaksztuczne polskie komory albo komory BerlinHeart.Czyli krew jest zasysana iwtłaczana poprzez komory, ale te komorynie są komorami zewnętrznymi, tylkosą w-wszczepione do klatki piersiowej pacjenta.

No i sztuczne serce Carmatfrancuskie gdzie, gdzie oczekuje to sercena, na certyfikację CE.Jest to serce, które działana zasadzie membran i płynów koloidowych,które są umieszczone w tymsercu i wirniku.Gdzie, gdzie te wirniki napędzająte, te membrany poprzez, poprzez działanietych płynów.Oczywiście zastawki biologiczne tak jakPaństwo widzicie zarówno po prawej stroniejak i po lewej stronie.Jest to serce, o którymwiemy od kilku lat, natomiast nadalnie ma wciąż certyfikacji, niema zastosowania, nie ma tego sercana rynku.Dziękuję Państwu za uwagę.