Ostre upojenie alkoholowe – zasady postępowania

Ostre upojenie alkoholowe (acute alcohol intoxication, AAI) to częsty i potencjalnie zagrażający życiu stan kliniczny, stanowiący istotne obciążenie dla oddziałów ratunkowych. Obraz kliniczny zależy od stężenia alkoholu we krwi, indywidualnej tolerancji, wieku i chorób współistniejących. Priorytetem jest stabilizacja funkcji życiowych, wykluczenie stanów imitujących zatrucie i zapobieganie powikłaniom.

Rozpoznanie AAI i ocena wstępna

Rozpoznanie AAI opiera się na obrazie klinicznym, wywiadzie i pomiarze stężenia alkoholu we krwi (blood alcohol concentration, BAC) lub w wydychanym powietrzu. Diagnoza wymaga potwierdzenia niedawnego spożycia alkoholu oraz obecności istotnych klinicznie zaburzeń zachowania lub funkcji poznawczych – bełkotliwej mowy, ataksji, oczopląsu czy zaburzeń uwagi i świadomości. Kluczowa jest czujność – obraz izolowanego upojenia może być mylący. AAI może maskować stany bezpośredniego zagrożenia życia: 

• hipoglikemię, 
• urazy czaszkowo-mózgowe z krwawieniem śródczaszkowym, 
• udar mózgu, 
• kwasicę metaboliczną,
• zatrucia innymi substancjami.

Ocenę neurologiczną w skali Glasgow należy powtarzać – stan pacjenta może się zmieniać niezależnie od ekspozycji na alkohol. Tolerancja osobnicza istotnie modyfikuje obraz – u pacjentów uzależnionych wysokiemu BAC może towarzyszyć pozornie stabilny stan, u osób pijących sporadycznie ciężkie objawy pojawiają się przy niższych stężeniach. Na etapie wstępnej oceny należy rozważyć wykonanie EKG.

Równolegle ocenia się zdolność pacjenta do wyrażenia świadomej zgody. Gdy upojenie uniemożliwia zrozumienie interwencji, decyzje podejmuje się w jego najlepszym interesie.

Stabilizacja funkcji życiowych

Postępowanie prowadzi się w schemacie ABCDE. W AAI najważniejsze są: 

• ryzyko aspiracji wymiocin u pacjenta z obniżoną świadomością, 
• narastająca depresja oddechowa, 
• hipotermia,
• niestabilność hemodynamiczna.

U pacjentów z zaburzeniami świadomości priorytetem jest zabezpieczenie przed aspiracją i ścisła obserwacja. Stan może się dynamicznie pogarszać – przez etanol, uraz, zaburzenia metaboliczne czy współintoksykację.

Korekcja zaburzeń metabolicznych i farmakoterapia wspomagająca

Po zabezpieczeniu funkcji życiowych kolejnym krokiem jest ocena i korekcja zaburzeń metabolicznych – w AAI są one częste i wieloczynnikowe. Etanol hamuje glukoneogenezę wątrobową i wyczerpuje zapasy glikogenu, dlatego hipoglikemię należy wykluczyć u każdego pacjenta, szczególnie u osób młodych, niedożywionych i przewlekle nadużywających alkoholu.

Równolegle ocenia się gospodarkę elektrolitową i kwasowo-zasadową. Hipokaliemia, hipomagnezemia i hipokalcemia występują często i mogą nasilać zaburzenia świadomości oraz zwiększać ryzyko arytmii. U pacjentów niedożywionych lub po długotrwałym ciągu należy uwzględnić kwasicę ketonową związaną z alkoholem.

Elementem standardowego postępowania jest profilaktyczna podaż tiaminy przed wlewem glukozy w celu zmniejszenia ryzyka encefalopatii Wernickego. Na tym etapie możliwe jest bezpieczne wdrożenie dalszej farmakoterapii dostosowanej do ciężkości obrazu i wyników badań. U pacjentów z umiarkowanym i ciężkim upojeniem uzasadniona jest płynoterapia dożylna ukierunkowana na korekcję hipowolemii i hipotensji. Zastosowanie znajduje także podaż innych witamin z grupy B oraz witaminy C. 

Brak poprawy mimo wdrożonego leczenia lub pojawienie się nowych objawów wymaga ponownej oceny rozpoznania i rozważenia alternatywnych przyczyn zaburzeń świadomości.

Monitorowanie kardiologiczne i powikłania rytmu serca

Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego jest istotne u wszystkich pacjentów z AAI. Etanol wywiera bezpośredni toksyczny wpływ na układ przewodzący, a współistniejące zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe zwiększają ryzyko arytmii.

W badaniu EKG najczęściej obserwuje się wydłużenie odstępu QTc, zmiany załamka T oraz zaburzenia przewodzenia przedsionkowego. Szczególną postacią powikłań jest tzw. zespół serca wakacyjnego, manifestujący się najczęściej napadowym migotaniem przedsionków po intensywnym spożyciu alkoholu.

Utrzymywanie się zaburzeń rytmu, objawy niestabilności hemodynamicznej lub brak poprawy mimo leczenia powinny skłaniać do poszerzenia diagnostyki i rozważenia hospitalizacji.

Zaburzenia zachowania, pobudzenie i bezpieczeństwo

Zaburzenia zachowania są częstym elementem obrazu AAI i mogą istotnie komplikować diagnostykę i leczenie. Pobudzenie, agresję lub dezorganizację zachowania należy oceniać w kontekście stanu neurologicznego, możliwych urazów, zaburzeń metabolicznych i współintoksykacji – nie są one automatycznie efektem tylko alkoholu.

Postępowanie ma charakter stopniowany. W pierwszej kolejności stosuje się techniki deeskalacji werbalnej i zapewnia bezpieczne otoczenie. Interwencje farmakologiczne rozważa się, gdy pobudzenie stanowi zagrożenie lub uniemożliwia diagnostykę i leczenie.

W takich sytuacjach lekiem preferowanym jest haloperidol – niesie mniejsze ryzyko addytywnej depresji oddechowej niż benzodiazepiny. BDZ wymagają szczególnej ostrożności, szczególnie u pacjentów z głębokim upojeniem lub podejrzeniem zatrucia innymi substancjami działającymi depresyjnie na ośrodek oddechowy.

Każdorazowe zastosowanie leków uspokajających powinno wiązać się z intensyfikacją monitorowania. Celem jest umożliwienie bezpiecznego leczenia i zapobieganie powikłaniom – aspiracji, urazom, eskalacji agresji.

Uwaga! Agresja u pacjenta z AAI to sygnał alarmowy – może wskazywać na hipoglikemię, hipoksję, uraz głowy lub jednoczesne zatrucie innymi substancjami. Każdorazowo przed podaniem leku sprawdź glikemię i parametry życiowe.

Obserwacja i prewencja wtórna

U większości pacjentów objawy ustępują w ciągu kilkunastu godzin. Decyzja o wypisie wymaga stabilizacji stanu ogólnego, normalizacji parametrów życiowych i powrotu zdolności do logicznego kontaktu. Brak poprawy lub nowe objawy wymagają przedłużonej obserwacji lub hospitalizacji.

AAI często bywa pierwszą kliniczną manifestacją nierozpoznanego zaburzenia używania alkoholu (AUD). W związku z tym etap obserwacji i wypisu to kluczowy moment na identyfikację pacjentów z grupy ryzyka – bez konieczności rozbudowanej diagnostyki psychiatrycznej. Zastosowanie krótkich narzędzi przesiewowych, takich jak AUDIT lub CAGE, pozwala w sposób pragmatyczny ocenić potrzebę dalszej interwencji.

W przypadku podejrzenia AUD należy poinformować pacjenta o konieczności dalszego leczenia i, jeśli to możliwe, skierować do poradni leczenia uzależnień. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko ponownych hospitalizacji i powikłań, a jednocześnie stanowi element odpowiedzialnego postępowania w ostrej fazie AAI.

Ostre upojenie alkoholowe nie jest tylko incydentem wymagającym doraźnej interwencji. To moment diagnostyczny, który może realnie wpłynąć na rokowanie i ograniczyć szkody zdrowotne.

Najczęstsze błędy w postępowaniu z pacjentami z ostrym upojeniem alkoholowym

• Wypis bez oceny możliwości bezpiecznego powrotu do domu.
• Brak przesiewu w kierunku AUD u pacjentów z powtarzającymi się epizodami.
• Zmarnowana okazja do interwencji motywującej – nawet 5 minut rozmowy może zainicjować zmianę.