Mechaniczne wspomaganie krążenia w niewydolności serca - metody przezskórne - dr n. med. Arkadiusz Pietrasik

Szanowni Państwo, bardzo dziękuję za zaproszeniedo udziału w tej sesji.Zadaniem moim jest przedstawienie perspektywyz perspektywy kardiologa inwazyjnego dotyczącej wspomaganiakrążenia w niewydolności serca przyużyciu metod przezskórnych.Oczywiście będzie to dopełnienie wykładuPana profesora Kuśmierczyka o tęże perspektywę.Wypada mi powiedzieć, w nawiązaniudo wcześniejszych tytułów sesji, że nozazdrościmy kardiochirurgom tak bogatego armamentarium,jeżeli chodzi o leczenie niewydolności, niewydolnościserca przy użyciu mechanicznych formwspomagania.Tak naprawdę chciałbym w swoimwykładzie skupić się na czterech metodach,które znajdują także odzwierciedlenie zarównow codziennej praktyce klinicznej, jak iwytycznych dotyczących stosowania tychże, tychżeurządzeń.

Oczywiście pierwszym i najstarszym urządzeniem,które jest nadal dostępne na rynku.Jakkolwiek na Twitterze możemy spotkaćszereg zdjęć, w których to urządzeniejest już raczej usuwane iumieszczane w kierunku tak zwanego hemodynamicznegośmietnika jako narzędzie niekoniecznie znajdująceuzasadnienie do stosowania.Niemniej jednak chciałbym powiedzieć kilkasłów na temat kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.Moim zdaniem nie jest tourządzenie, które do końca jest urządzeniemzapomnianym i nie powinno byćaż tak ostatecznie traktowane.Jest to urządzenie, które, którejest wprowadzane przez tętnicę udową lubtętnicę pachową.Jest to forma balonu, któryjest umieszczany w aorcie zstępującej poniżejodejścia tętnicy podobojczykowej lewej iidealnie powyżej odejścia tętnic nerkowych.Ideą tego urządzenia jest wzrostciśnienia rozkurczowego w aorcie, który jestuzyskiwany poprzez pulsacyjne napełnienie balonuoraz sukcesywne zmniejszanie obciążenia następczego poprzezrozkurcz tego balonu, który jestpodłączony do konsoli, która sukcesywnie jestnapełniana, wypełnia ten balon tlenem,helem.Wielkość jeżeli chodzi o wielkośćdostępu kontrapulsacji, jest to mniej więcejsiedem, osiem french.To urządzenie pozwala na dodatkowąpojemność minutową serca niewielką, mniej więcejzero trzy zero pół mililitra--pół litra na minutę.I jeżeli chodzi o długośćokresu stosowania tego urządzenia, może onobyć stosowane mniej więcej dokilku tygodni.

Jeżeli chodzi o wady tegourządzenia, poza tym, że nie mamydobrych danych zrandomizowanych badań klinicznych,taką wadą, która z perspektywy praktykiogranicza mocno korzystanie z tegourządzenia, jest zależność tego urządzenia odczęstości rytmu.Jest to szczególnie istotny problemw przypadku utrzymujących się tachyarytmii, wszczególności tachyarytmii nadkomorowych, gdzie sterowanietym urządzeniem jest niezmiernie trudne iczęsto dochodzi do sytuacji, wktórej mamy do czynienia z rozprężonymbalonem w fazie, w fazieskurczu.Wówczas zwiększa on objętość końcoworozkurczową,końcowoskurczową lewej komory, co może skutkowaćnasileniem objawów lewokomorowej niewydolności serca.

Drugim urządzeniem, a w zasadzierodziną urządzeń, o której chciałem powiedzieć,jest to rodziny należące pomposiowych należących do tak zwanego układuImpella.Jest to zarówno Impella CP,jak i Impella 5. 0.Są to dwa dostępne narynku urządzenia oprócz-- do wspomagania lewejkomory.Te urządzenia mogą być ipowinny być zazwyczaj wprowadzane z dostępuprzez tętnicę udową bądź teżz dostępu alternatywnego przez zazwyczaj przeztętnicę pachową.Tak jak powiedział pan profesorKuśmierczyk, jest to pompa osiowa, którejzadaniem jest przerzucenie krwi zlewej komory do aorty wstępującej iw przypadku zastosowania Impelli CPtak naprawdę ta pojemność minutowa, któramoże być dodatkowo wygenerowana, wygenerowanaprzez poprzez zwiększenie rzutu za pomocąImpelli jest to nawet nawettrzech i czterech dziesiątych, czterech dziesiątychlitra na minutę.W przypadku Impelli 5. 0, któratak naprawdę wymaga, jest domeną kardiochirurgiczną,wymaga współpracy z zespołem kardiochirurgicznympolegającej na wytworzeniu odpowiedniego miejsca dostępu.Ponieważ jest to urządzenie, którew swojej wielkości ma rozmiar dwudziestujeden french.W przypadku Impelli CP możemyte urządzenia wszczepiać metodami przezskórnymi.Wykorzystujemy tak zwany lash boreaccess, ponieważ to urządzenie jest urządzeniemwielkości czternastu, czternastu french.

Oczywiście, jeżeli chodzi o kwestięzastosowania tego urządzenia pod względem długościpotencjalnej terapii przy użyciu ImpelliCP zarejestrowany czas jest to mniejwięcej około dziesięciu dni, natomiastzarejestrowany czas w przypadku Impelli 5. 0wynosi on dwadzieścia jeden dni.Jakkolwiek opisywane są w literaturzeprzypadki przedłużonej-- przedłużonego stosowania tych urządzeń,to wszystko jest uzależnione oczywiścieod oceny, od oceny klinicznej.To urządzenie nie jest wolneod niestety-- od powikłań i myślę,że jednym z najbardziej istotnychpowikłań, jeżeli chodzi o perspektywę kardiologiiinwazyjnej, jest to powikłania związanez miejscem dostępu w przypadku pacjentów,u których wykonywane są zabiegiangioplastyki u chorych tak zwane zabiegiwysokiego ryzyka.Ta częstość powikłań związanych zmiejscem dostępu jest dwukrotnie większa-- dwukrotniemniejsza, jeżeli chodzi w porównaniudo pacjentów we wstrząsie kardiogennym.Gdzie, gdzie rzeczywiście no tenmechanizm zarówno, zarówno zmniejszonego rzutu, jaki powikłania związanego z samymmiejscem dostępu, czyli powikłania niedokrwiennego, skutkujeniestety niepokojąco dużą ilością powikłań,powikłań niedokrwiennych.Tak wygląda urządzenie, o którym

chciałem powiedzieć, a mianowicie Impella. Prawostronna ImpellaAirP poprzez analogię do ImpelliCP, która jest urządzeniem lewostronnym.To urządzenie jest wprowadzane dozarówno pnia płucnego, jak i prawejkomory.Idea jest, polega na tym,że krew jest przepompowywana z prawejkomory do, do pnia płucnegoi w tym momencie jest odbarczana,odbarczana prawa komora.Czy impella działa?Myślę, że najlepszym przykładem jestzestawienie takiego ekranu roboczego Impelli.Widzicie Państwo tutaj szereg różnychwykresów.Jednym z nich jest wykresciśnienia pacjenta w aorcie, który jestoznaczony kolorem czerwonym.Drugi kolor, o którym chciałempowiedzieć, to kolor szary.Jest to wykres estymowanego ciśnienia,jakie panuje, panuje w lewej komorze.Jest to ciśnienie, które jestobliczane na podstawie pracy wirnika pompy,pompy osiowej i macie Państwoprzykład.Górna rycina jest początek inflacjicewnika balonowego, balonowego podczas zabiegu angioplastykiw tętnicy wieńcowej.Kolejny, kolejna środkowa rycina pełnewspomaganie przy użyciu systemu Impella iwreszcie powrót własnego pulsacyjnego przepływuw momencie deflacji cewnika, cewnika balonowego.

Dodatkową wartością układu systemu ImpellaCP tzw.Smart Assist jest opcja dokonywaniapomiarów hemodynamicznych, te pomiary polegają naocenie zarówno średniego ciśnienia, jakiepanuje średniego ciśnienia tętniczego, ciśnienia końcowo-rozkurczowego,rzutu i tak zwanego przepływuzarówno natywnego, jak i rzutu, któryjest generowany dodatkowo przez, przezto urządzenie Impella.Zastosowanie szeregu algorytmów sztucznej inteligencjioraz tzw.Systemu Impella Connect pozwala, którypozwala na streaming wideo ekranu konsoli,pozwala na optymalizację leczenia pacjentówze zdekompensowaną niewydolnością, niewydolnością krążenia.Myślę, że jest to niezmiernieobiecująca i niezmiernie ważna inicjatywa, którapowinna być i jest sukcesywniewdrażana w szeregu ośrodków zarówno kardiochirurgicznych,jak i ośrodków kardiologii inwazyjnejna całym świecie, która polega nawłaśnie takiej interdyscyplinarnej, zoptymalizowanej opiecenad pacjentem, na opracowaniu szeregów algorytmówpozwalających z odpowiednio wcześniejszym wyprzedzeniemzareagować na potencjalne sytuacje mogące skutkowaćzaostrzeniem objawów niewydolności serca.

I wreszcie jedno dodatkowe urządzenie,o której chciałem wspomnieć.Urządzenie IVAC, które jest pewnymtakim kompromisem pomiędzy tym, co oferujeImpella oraz tym, co możezaoferować kontrapulsacja wewnątrzaortalna.Jest to urządzenie, które aspirujekrew z lewej komory w fazieskurczu, a następnie wyrzuca tąkrew do aorty w fazie rozkurczubazując o w podobny sposóbjak kontrapulsacja wewnątrzaortalna na konsoli, którageneruje sukcesywny, sukcesywne, sukcesywny przepływw pompie wypełnianej, wypełnianej helem.Jeżeli chodzi o pojemność minutowądodatkową, która wspiera, którą możemy uzyskaćpoprzez to urządzenie, jest tomniej więcej dwa litry na minutę.Oczywiście te powikłania, one sąbardzo zbliżone do tych innych powikłań,które, które mogą być, mogąbyć widziane w przypadku zastosowania mechanicznychform wspomagania lewej komory, czyliniedokrwienie kończyn, hemoliza, krwawienie, jak równieżzakażenie.

Pan profesor Kuśmierczyk wspomniał ourządzeniu TandemHard.Ono nie jest dostępne, niejest dostępne w Polsce, nie jestpowszechnie, powszechnie stosowane.Jest to urządzenie, które polegana wprowadzeniu kaniuli żylnej drogą poprzeznakłucie żyły udowej, zazwyczaj dolewego oczywiście przedsionka, odbarczenie tegoż przedsionkai redystrybucję krwi poprzez kaniulętętniczą do tętnicy, do tętnicy biodrowej.To urządzenie ma swoje odpowiedniejwielkości rozmiary.Kaniula żylna wynosi dwadzieścia jedenfrench, kaniula tętnicza to mniej więcejdwanaście, dziewiętnaście french.Dodatkową korzyścią wynikającą z zastosowaniategoż urządzenia jest to pojemność minutowado mniej więcej czterech litrówna minutę.Jeżeli chodzi o czas stosowaniatego urządzenia, może być ono stosowanedo trzech tygodni.Jego absolutną zaletą jest to,że nie do końca jest zależneod rodzaju rytmu serca.Może być stosowany u chorychze stenozą aortalną, sztuczną zastawką aortalną.Oczywiście powikłania zazwyczaj te najczęstszesą zbliżone do powikłań obserwowanych wprzypadku stosowania innych urządzeń.

Pan profesor Kuśmierczyk dosyć, dosyćw dużym stopniu opowiedział już oVa ECMO.Ja pozwolę sobie może przeskoczyć,przeskoczyć ten slajd i odnieść siędo potencjalnych różnic wynikających zmechanizmów działania tych urządzeń.Tu widzicie Państwo zestawienie krzywychzależności ciśnienia o objętości lewej komory.Jak Państwo widzicie, u pacjentówwe wstrząsie kardiogennym każde z tychurządzeń ma swoją, swoją niecoinną, odmienną charakterystykę.Część z nich tak naprawdęmoże wpłynąć na redukcję tego, cochcemy najbardziej osiągnąć, czyli objętościkońcowo-rozkurczowej w lewej komorze.Tym urządzeniem, które w sposóbnajbardziej istotny odbarcza lewą komorę, dokonujeunloadingu lewej komory, jest oczywiścieImpella i w zależności od rodzajuużytego użytego urządzenia, ta wielkośćodbarczenia lewej komory może sięgać nawetwspomniane już pięć, pięć litrówna minutę, jeżeli chodzi o objętośćkońcowo, o cardiac output.Oczywiście pewną, pewną pewną kombinacją. Może

być zastosowanie zarówno VAE ECMO, jaki Impeli, VAE ECMO, jaki kontrapulsacji wewnątrz aortalnej.Jest to, jest to sytuua--jest to uzależnione od stanu klinicznegopacjenta i jego wymagań, wymagańhemodynamicznych.Są to takie hybrydy, które,które coraz bardziej i coraz popularniejsą stosowane w ośrodkach zajmującychsię leczeniem niewydolności serca.Niemniej jednak chciałbym zwrócić uwagę,że mamy bardzo ograniczoną liczbę danychz zakresu evidence based medicinedotyczących skuteczności takiegoż postępowania.

Oczywiście z całą pewnością niemożemy mówić o efekcie klasy, jeżelichodzi o wspomaga-- systemy wspomagania,wspomagania krążenia.Oczywiście z grubsza możemy sobiepodzielić to na systemy, które wspomagająprawą komorę, systemy, które wspomagająlewą komorę i wreszcie najbardziej optymalneurządzenie, które zarówno dokonuje wspomaganiaprawej komory, jak i lewej komory.Oczywiście tym urządzeniem jest, jestECMO.To, co z perspektywy leczeniapacjentów z niewydolnością serca ma kluczoweznaczenie, to oczywiście kwestia unloadingulewej komory i ten unloading lewejkomory jest możliwy i największyw przypadku stosowania urządzeń Impella.Jest on także możliwy wprzypadku, w przypadku stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

Natomiast jeżeli chodzi o VAEECMO, niestety istnieje ryzyko do zwiększeniaśredniego ciśnienia tętniczego, do zwiększeniado zmniejszenia średniego ciśnienia centralnego.No i wpływ VAE ECMOna perfuzję wieńcową, jeżeli jest onozałożone od dostępu, dostępu, dostępuudowego może być niestety mocno ograniczone.Wówczas odciążenie lewej komory jestniestety, niestety mniejsze, co może skutkowaćwręcz cechami przeciążenia lewej komory.Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oczywiścienie zalecają rutynowego stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u pacjentów we wstrząsiekardiogennym, ale dopuszczają to jako alternatywęu pacjo-- u pacjentów wformie leczenia pomostowego do czasu recovery,jako, jako pomostowania, jako terapii

bridge to destination, czy też terapiibridge to bridge.

Podobnie, jeżeli chodzi o kwestieleczenia pacjentów z ostrą, zdekompensowaną niewydolnościąserca, z przewlekłą niewydolnością serca,zdekompensowaną.Tu wytyczne dają klasę zaleceńdo długoterminowego stosowania MCS na poziomiedwa A przy poziomie rekomendacjiA i odpowiednio, odpowiednio B.Jeżeli chodzi o amerykańskie wytycznedotyczące leczenia-- wytyczne Sky dotyczące leczeniaposzczególnych faz wstrząsu kardiogennego zalecająbardzo, bardzo ostrożne i sukcesywne modyfikowanietegoż, tegoż podejścia poprzez, poprzezodpowiednie dostosowanie do stanu klinicznego pacjenta.I oczywiście w przypadku takiegoklasycznego wstrząsu, czyli, czyli oznaczonego literąC.Poza oczywiście lekami inotropowymi istosowaniem w ograniczonych wskazaniach kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.Tym zalecanym, zalecanym systemem wspomaganiafunkcji lewej komory byłaby oczywiście ImpellaCP oraz Tandenhart w odniesieniudo realiów amerykańskich.W przypadku stadium D iw stadium E byłyby to oczywiściejuż bardziej zaawansowane techniki, takiejak ECMO oraz szereg innych zabiegówpolegających na odbarczeniu czy teżodciążeniu lewej, lewej komory poprzez zastosowanie,zastosowanie któregoś z urządzeń zrodziny Impella.Najpewniej urządzenia, które daje największą,największe wspomaganie, czyli Impella 5. 0, czyteż Impella 5. 5.

Jeżeli chodzi o już zupełniepodwórko kardiologów inwazyjnych, pozwoliłem sobie przytoczyćbardzo ciekawy slajd, który myślęoddaje codzienną naszą praktykę oraz takżepodejście do pacjentów z niewydolnościąserca, którzy wymagają, wymagają zabiegów angioplastyki.Oczywiście, jeżeli zabieg ten wykonujemyu przewlekłych zespołach wieńcowych czy upacjenta potencjalnie stabilnego hemodynamicznie tym--tą metodą, metodą z wyboru pozostajeoczywiście użycie Impelli.Jeżeli pacjent ma przeciwwskazania dozastosowania Impelli, a takimi przeciwwskazaniami byłabychociażby obecność skrzepliny w lewejkomorze czy też obecność zastawki mechanicznej,zastawki aortalnej, współistniejące, współistniejące VSDczy wreszcie ciężka niedomykalność zastawki aortalnej.Wówczas moglibyśmy pomyśleć o zastosowaniuw wybranych przypadkach kontrapulsacji wewnątrz, wewnątrzaortalnej.Jeżeli mamy do czynienia upacjenta-- z pacjentem, u którego rozwijająsię objawy wstrząsu kardiogennego utrzymująsię cechy lewo i prawo komorowejniewydolności serca.Oczywiście metodą z wyboru byłobyECMO tętniczo-żylne.Jeżeli mamy tylko i wyłączniedo czynienia z rozwijającymi się cechamiprawokomorowej niewydolności serca.Tu niezmiernie pomocne jest zastosowanieImpelli, Impelli prawostronnej.Jeżeli pacjent nie ma cech,cech prawokomorowej niewydolności serca, jest wtak zwanym stanie bezpośrednio poprzedzającymwstrząs kardiogenny, jedną z dodatkowych formleczenia oczywiście pozostaje kontrapulsacja wewnątrzaortalna i oczywiście Impella.Na tym chciałbym zakończyć swojąprezentację i bardzo dziękuję Państwu.