Uogólniona osutka krostkowa – jakie leki mogą ją wywoływać i jak szybko reagować?

Uogólniona osutka krostkowa (ang. acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP) jest rzadką, ale potencjalnie groźną postacią ciężkiej polekowej reakcji skórnej. Jej częstość szacuje się na 1–5 przypadków na milion osób rocznie, a w zdecydowanej większości rozwija się ona w następstwie ekspozycji na nowy lek.

Patofizjologia i obraz kliniczny AGEP

Patogeneza uogólnionej osutki krostkowej wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na lek lub rzadziej inny czynnik wyzwalający. Wykazano udział zarówno mechanizmów wrodzonych, jak i nabytych – szczególną rolę odgrywają:

• swoiste limfocyty T – które produkują interleukinę 8 (IL-8), silnie przyciągającą neutrofile do skóry;
• limfocyty Th17 – o zwiększonej aktywności;
• IL-17 i IL-22 – których nadprodukcja pobudza keratynocyty do dalszego wytwarzania IL-8 i nasila proces zapalny.

W części przypadków wykrywano także nadekspresję IL-36 czy mutacje w genie IL36RN oraz CARD14, co sugeruje wspólne mechanizmy z łuszczycą krostkową.

Obraz kliniczny AGEP charakteryzuje się:

• nagłym, często gwałtownym pojawieniem licznych, drobnych, jałowych, niepęcherzykowych krostek na tle rumieniowym – które zlewają się głównie w obrębie dużych fałdów skórnych;
• występowaniem gorączki ≥38 °C;
• uczuciem rozbicia;
• leukocytozą z neutrofilią;
• eozynofilią – w części przypadków.

Typowe jest szybkie ustępowanie krost w ciągu kilkunastu dni, z następowym złuszczaniem naskórka. 

W części przypadków dochodzi do:

• obrzęku twarzy,
• powstawania atypowych zmian (np. plamicy),
• zajęcia błon śluzowych – choć to występuje rzadko i zwykle ogranicza się do jamy ustnej.

Zajęcie narządów wewnętrznych (głównie wątroby i nerek) jest obserwowane u mniejszości chorych, ale podkreśla konieczność monitorowania ogólnego stanu pacjenta.

Jakie leki mogą wywoływać AGEP?

Uogólniona osutka krostkowa (AGEP) jest w zdecydowanej większości przypadków reakcją polekową – szacuje się, że leki odpowiadają za około 85–90% epizodów. 

Uogólniona osutka krostkowa – jak postawić rozpoznanie?

Rozpoznanie AGEP wymaga kompleksowej oceny klinicznej, laboratoryjnej i histopatologicznej, a także uwzględnienia charakterystycznego przebiegu choroby. Obraz kliniczny wymaga różnicowania z innymi ciężkimi polekowymi reakcjami skórnymi, takimi jak DRESS czy toksyczna nekroliza naskórka. 

Dla usystematyzowania procesu diagnostycznego stosuje się punktację EuroSCAR, która pozwala określić stopień pewności rozpoznania na podstawie morfologii zmian, przebiegu klinicznego, parametrów laboratoryjnych i obrazu histologicznego. Kryteria obejmują m.in.:

• morfologię krost (typowe, zgodne lub niewystarczające),
• charakter rumienia,
• rozmieszczenie zmian skórnych,
• obecność i charakter złuszczania pozakrostkowego,
• przebieg choroby z uwzględnieniem czasu wystąpienia i ustępowania objawów,
• gorączkę ≥38 °C, 
• neutrofilię powyżej 7000/mm³,
• zajęcie błon śluzowych.

Istotnym elementem oceny jest również wynik badania histopatologicznego, w którym największą wartość diagnostyczną przypisuje się obecności gąbczastych, podkorowych i/lub śródnaskórkowych krost z towarzyszącym obrzękiem brodawek skórnych.

Interpretacja punktacji pozwala określić stopień pewności rozpoznania: 

• wynik ≤0 oznacza brak AGEP,
• 1–4 punkty sugerują możliwość rozpoznania,
• 5–7 punktów wskazuje na rozpoznanie prawdopodobne,
• 8–12 punktów potwierdza definitywne AGEP.

Leczenie AGEP

Postępowanie terapeutyczne w uogólnionej osutce krostkowej opiera się przede wszystkim na:

• natychmiastowym odstawieniu leku sprawczego,
• wdrożeniu leczenia objawowego. 

Zgodnie z konsensusem ekspertów europejskich oraz danymi z badań retrospektywnych, podstawą terapii jest zapewnienie pacjentowi:

• odpoczynku,
• odpowiedniego nawodnienia,
• pielęgnacji skóry z zastosowaniem emolientów.

W większości przypadków zaleca się stosowanie silnych lub bardzo silnych glikokortykosteroidów miejscowych, które dzięki działaniu przeciwzapalnemu mogą przyspieszać ustępowanie zmian skórnych i skracać czas hospitalizacji. U pacjentów z cięższym przebiegiem, obejmującym rozległe zmiany skórne, zajęcie narządów wewnętrznych czy niestabilność hemodynamiczną, rozważa się krótkotrwałą terapię ogólnoustrojową GKS (np. prednizon 0,5 mg/kg/dobę przez 5–7 dni).

Choć choroba ma zazwyczaj samoograniczający się przebieg, niekiedy wymagane jest leczenie w warunkach szpitalnych, szczególnie na oddziałach dermatologicznych lub chorób wewnętrznych, a w przypadkach ciężkich – z udziałem intensywnej terapii.

Rokowanie w AGEP

Rokowanie w uogólnionej osutce krostkowej jest na ogół bardzo dobre – choroba ma charakter samoograniczający się i ustępuje zazwyczaj w ciągu kilkunastu dni po odstawieniu leku sprawczego, pozostawiając jedynie przejściowe złuszczanie naskórka. Śmiertelność związana bezpośrednio z AGEP jest niska i według dostępnych danych wynosi poniżej 5%, a zgony – jeśli występują – wynikają najczęściej z powikłań ogólnoustrojowych lub chorób współistniejących. U większości pacjentów proces zdrowienia przebiega bez trwałych następstw, co odróżnia AGEP od innych ciężkich polekowych reakcji skórnych, takich jak DRESS czy toksyczna nekroliza naskórka.