Piramil 1,25 mg; 2,5 mg; 5 mg; 10 mg

Leczenie nadciśnienia tętniczego.

Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego: zmniejszenie zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z: jawną chorobą układu sercowo-naczyniowego pochodzenia miażdżycowego (z chorobą niedokrwienną serca lub udarem mózgu, lub z chorobą naczyń obwodowych w wywiadzie) lub cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka dla choroby sercowo-naczyniowej.

Leczenie chorób nerek:

• początkowe stadium cukrzycowej nefropatii kłębuszkowej stwierdzone na podstawie obecności mikroalbuminurii;
• jawna cukrzycowa nefropatia kłębuszkowa stwierdzona na podstawie białkomoczu u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka dla choroby sercowo-naczyniowej;
• jawna niecukrzycowa nefropatia kłębuszkowa, w której białkomocz wynosi co najmniej 3 g/dobę.

Leczenie objawowej niewydolności serca.

Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego: zmniejszenie umieralności u pacjentów z klinicznymi objawami niewydolności serca po ostrej fazie zawału mięśnia sercowego.

Produkt leczniczy należy włączyć do leczenia po upływie 48 h od ostrej fazy zawału.

Zaleca się przyjmowanie produktu codziennie o tej samej porze dnia. Tabl. można przyjmować przed, w trakcie lub po posiłku, gdyż pokarm nie zmienia biodostępności produktu leczniczego. Tabl. należy popijać płynem. Nie wolno ich żuć ani kruszyć.

Dorośli. Pacjenci otrzymujący leki moczopędne. Po rozpoczęciu leczenia produktem może wystąpić niedociśnienie tętnicze; jest ono bardziej prawdopodobne u pacjentów leczonych jednocześnie lekami moczopędnymi. Należy zachować ostrożność, gdyż w tej grupie pacjentów może występować odwodnienie i/lub hiponatremia. Jeśli to możliwe, leki moczopędne należy odstawić 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia produktem. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których nie odstawiono leku moczopędnego, leczenie produktem należy rozpocząć od dawki 1,25 mg. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Dalsze dawkowanie produktu należy ustalać w zależności od docelowych wartości ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze. Dawkę należy zindywidualizować w zależności od profilu pacjenta i kontroli ciśnienia tętniczego. Produkt może być stosowany w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi z innych grup.

Dawka początkowa. Produkt należy włączać do leczenia stopniowo, z zalecaną dawką początkową 2,5 mg/dobę. U pacjentów z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg i rozpoczęcie leczenia pod nadzorem lekarza.

Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę można podawać co 2-4 tyg. w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego; maks. dozwolona dawka produktu wynosi 10 mg/dobę. Produkt leczniczy podaje się zwykle raz/dobę.

Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 2,5 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Zaleca się podwojenie dawki po 1-2 tyg. leczenia, a po kolejnych 2-3 tyg. zwiększenie jej do docelowej dawki podtrzymującej, wynoszącej 10 mg produktu raz/dobę. Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi.

Leczenie choroby nerek. U pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 1,25 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 2 tyg. leczenia zalecane jest podwojenie dawki do 2,5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2 tyg. do 5 mg.

U pacjentów z cukrzycą i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 2,5 mg raz/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 1-2 tyg. leczenia zaleca się podwojenie dawki do 5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2-3 tyg. do 10 mg. Docelowa dawka dobowa wynosi 10 mg.

U pacjentów z nefropatią o etiologii innej niż cukrzycowa, określoną na podstawie białkomoczu ≥3 g/dobę46 Dawka początkowa. Zalecana dawka początkowa produktu wynosi 1,25 mg raz/dobę. Ustalanie dawkowania i dawka podtrzymująca. Dawkę należy zwiększać stopniowo w zależności od tolerancji substancji czynnej przez pacjenta. Po 2 tyg. zaleca się podwojenie dawki do 2,5 mg raz/dobę, a po kolejnych 2 tyg. do 5 mg46

Objawowa niewydolność serca. Dawka początkowa. U pacjentów, których stan ustabilizowano lekiem moczopędnym, zalecana dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę produktu należy zwiększać, podwajając ją co 1-2 tyg., do uzyskania maks. dawki dobowej 10 mg. Preferowane jest podawanie produktu w 2 dawkach podzielonych.

Prewencja wtórna po ostrym zawale mięśnia sercowego z niewydolnością serca. Dawka początkowa. Dawka początkowa u pacjenta stabilnego klinicznie i hemodynamicznie po 48 h od ostrego zawału mięśnia sercowego wynosi 2,5 mg 2x/dobę przez 3 dni. Jeśli pacjent źle toleruje początkową dawkę 2,5 mg, przez 2 dni należy podawać dawkę 1,25 mg 2x/dobę, potem zwiększyć ją do 2,5 mg, a następnie do 5 mg 2x/dobę. Jeśli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg 2x/dobę, leczenie należy przerwać. Patrz także wyżej dawkowanie u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi. Ustalanie dawki i dawka podtrzymująca. Dawkę dobową zwiększa się stopniowo, podwajając ją w odstępach 1-3 dni, aż do osiągnięcia docelowej dawki podtrzymującej 5 mg 2x/dobę. Jeśli to możliwe, dawkę podtrzymującą należy podawać w 2 dawkach podzielonych. Jeśli dawki nie można zwiększyć do 2,5 mg 2x/dobę, leczenie należy przerwać. Nadal nie ma dostatecznych danych dotyczących leczenia pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa IV wg NYHA) bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego. Jeśli podjęta zostanie decyzja o leczeniu pacjentów z tej grupy, zaleca się zastosowanie dawki początkowej 1,25 mg raz/dobę i zachowanie szczególnej ostrożności podczas każdorazowego zwiększenia dawki.

Zaburzenia czynności nerek. Dobową dawkę u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy ustalać na podstawie Cl_Cr:

• jeśli Cl_Cr wynosi ≥60 ml/min., zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest konieczna
• maks. dawka dobowa wynosi 10 mg
• jeśli Cl_Cr wynosi 30-60 ml/min, zmiana dawki początkowej (2,5 mg/dobę) nie jest konieczna
• maks. dawka dobowa wynosi 5 mg
• jeśli Cl_Cr wynosi 10-30 ml/min, dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maks. 5 mg/dobę
• u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych hemodializie: ramipryl jest dializowany w niewielkim stopniu
• dawka początkowa wynosi 1,25 mg/dobę, a dawka maks. 5 mg/dobę
• produkt leczniczy należy podawać kilka godzin po zakończeniu hemodializy.

Zaburzenia czynności wątroby. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczenie produktem wolno rozpoczynać tylko pod ścisłą kontrolą lekarza, a maks. dawka dobowa wynosi 2,5 mg.

Osoby w podeszłym wieku. Dawki początkowe powinny być mniejsze, a zwiększanie dawek bardziej stopniowe ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza u pacjentów bardzo starych i słabych. Należy rozważyć zastosowanie zmniejszonej dawki początkowej, wynoszącej 1,25 mg.

Dzieci i młodzież. Nie ustalono jeszcze bezpieczeństwa stosowania i skuteczności ramiprylu u dzieci. Dostępne obecnie dane dotyczące ramiprylu zostały zamieszczone w ChPL, ale nie można określić szczególnych zaleceń dotyczących dawkowania.

Po podaniu doustnym ramipryl jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego i hydrolizowany w wątrobie do postaci czynnej - ramiprylatu. Ramiprylat jest długo działającym inhibitorem ACE, enzymu katalizującego przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II. Podanie ramiprylu prowadzi do zmniejszenia w osoczu krwi stężenia angiotensyny II, zwiększenia aktywności reninowej osocza oraz zmniejszenia wydzielania aldosteronu i hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron. ACE jest identyczny z kininazą II, jednym z enzymów warunkujących rozkład bradykininy co sprawia, że ACE mają także wpływ na układ kalikreina-kinina-prostaglandyna. Preparat obniża ciśnienie tętnicze krwi poprzez rozszerzenie naczyń obwodowych i zmniejszenie oporu naczyniowego. Ramiprylat osiąga maks. stężenie w osoczu 2-4 h po podaniu tabletki. Wchłanianie waha się pomiędzy 50 a 60%. Wiązanie ramiprylu z białkami wynosi 73%, a ramiprylatu 56%. Ramipryl jest prawie całkowicie metabolizowany i wydalany głównie przez nerki.

1 tabl. zawiera 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg ramiprylu.

Połączenie ramiprylu z innymi lekami obniżającymi ciśnienie może zwiększać skuteczność działania przeciwnadciśnieniowego. Ramipryl zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia hipokaliemii i hiperurykemii wywołanej przez tiazydy. Jeżeli podawany jest jednocześnie z innym lekiem moczopędnym, istnieje mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia hipokaliemii wywołanej działaniem diuretyku. Może zwiększać poziom potasu w osoczu u pacjentów z niewydolnością nerek. Niewskazane jest jednoczesne podawanie preparatów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas i innych preparatów zawierających potas (np. soli potasowej jako soli kuchennej). Podawanie wraz z NLPZ w niewydolności nerek może nasilić zaburzenie ich funkcji. NLPZ oraz leki sympatykomimetyczne obniżają skuteczność działania hipotensyjnego leku. Podczas stosowania soli litu należy kontrolować poziom litu w surowicy, ponieważ ramipryl może zmniejszać jego wydalanie. Jednoczesne podawanie z lekami hamującymi układ odpornościowy może zwiększać ryzyko leukopenii. Lek nasila działanie insuliny i doustnych leków hipoglikemizujących, jak również działanie alkoholu, który potęguje wpływ hipotensyjny ramiprylu. Leki stosowane w znieczuleniu ogólnym, nasenne, przeciwdepresyjne i narkotyczne przeciwbólowe zwiększają jego działanie obniżające ciśnienie tętnicze krwi.

• Nadwrażliwość na ramipryl, na którąkolwiek z substancji pomocniczych lub na inny ACE.
• Obrzęk naczynioruchowy związany z leczeniem ACE w wywiadach.
• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.
• Zwężenie obustronne tętnicy nerkowej istotne hemodynamicznie lub jednostronne zwężenie w jedynej nerce.
• II lub III trymestr ciąży.

Stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek, ponieważ mogą oni wymagać zmniejszenia dawki lub częstotliwości podawania.

Jeżeli w trakcie leczenia poziom kreatyniny przekroczy wartość 265 µmol/l (3 mg%) lub wzrośnie dwukrotnie w stosunku do poziomu przed leczeniem, należy rozważyć konieczność odstawienia leku.

Wcześnie rozpoznana i odpowiednio leczona niewydolność nerek jest na ogół odwracalna.

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki leczonych ACE obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy: zmiany te były na ogół przemijające pod odstawieniu leku.

Przy współistniejącym nadciśnieniu naczyniowo-nerkowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiej hipotonii i niewydolności nerek.

U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od małych dawek, które należy ostrożnie zwiększać.

Ponieważ stosowanie leków moczopędnych wraz z ramiprylem u takich chorych może przyczynić się do występowania wymienionych działań niepożądanych, należy je czasowo odstawić i monitorować czynność nerek w pierwszych tyg. leczenia.

Objawową hipotonię rzadko obserwowano u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.

Prawdopodobieństwo jej wystąpienia jest większe u pacjentów z obniżoną objętością płynów na skutek leczenia moczopędnego, diety z ograniczeniem soli, stosowania dializ, biegunki lub wymiotów.

Znaczną hipotonię podczas stosowania ACE opisywano głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, otrzymujących duże dawki diuretyków pętlowych, z towarzyszącą hiponatremią.

Leczenie ramiprylem można ponownie rozpocząć po przywróceniu efektywnej objętości krwi krążącej i normalizacji ciśnienia tętniczego krwi, pod warunkiem ostrożnego dostosowywania dawki.

Preparat należy ostrożnie stosować u pacjentów ze zwężeniem lewego ujścia tętniczego i kardiomiopatią przerostową, szczególnie z zawężaniem drogi odpływu.

Leczenia nie należy rozpoczynać u pacjentów we wczesnej fazie zawału serca powikłanego hipotonią z ciśnieniem skurczowym ≤100 mm Hg oraz pacjentów w stanie wstrząsu kardiogennego.

Preparatu nie należy stosować u pacjentów dializowanych przy użyciu błon wysokoprzepuszczalnych (np. AN69) ani poddawanych leczeniu odczulającemu przeciw jadowi owadów błonkoskrzydłych ze względu na zwiększone ryzyko reakcji rzekomo anafilaktycznych.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u dzieci nie zostały ustalone.

Podczas prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn należy brać pod uwagę możliwość sporadycznego występowania zawrotów głowy lub zmęczenia.

Indywidualne reakcje mogą powodować upośledzenie zdolności do kierowania pojazdami, obsługiwania urządzeń mechanicznych lub pracy w warunkach potencjalnie niebezpiecznych.

Jest to szczególnie istotne na początku leczenia, po zwiększeniu dawki, zmianie preparatu i jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Działanie niepożądane są zazwyczaj łagodne i przemijające a lek dobrze tolerowany.

Układ oddechowy: najczęściej suchy, uporczywy kaszel nasilający się w nocy i w pozycji leżącej, ustępujący po odstawieniu leku, może wystąpić ból gardła, nieżyt nosa, skurcz oskrzeli, zapalenie oskrzeli. W rzadkich przypadkach opisywany był obrzęk naczynioruchowy w obrębie twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i krtani.

Układ krążenia: może wystąpić hipotonia i, bardzo rzadko, u chorych z istotnymi zwężeniami tętnic zawał serca lub przemijające niedokrwienie mózgu, prawdopodobnie w wyniku znacznego niedociśnienia, kołatanie sera, tachykardia.

Układ pokarmowy: sporadycznie suchość w ustach, bóle w nadbrzuszu, nudności, rzadko wymioty, biegunka, zaparcia, w pojedynczych przypadkach zapalenie wątroby (miąższowe lub przebiegające z cholestazą), żółtaczka, zapalenie trzustki.

Układ nerwowy: bóle i zawroty głowy, zmiany nastroju, zaburzenia świadomości (dezorientacja), parestezje. Podobnie jak w przypadku innych ACE, opisywano zaburzenia smaku i zaburzenia snu.

Skóra: poty, świąd, pokrzywka, łysienie, nadwrażliwość na światło. W pojedynczych przypadkach opisywano także łuszczycę i ciężkie choroby skóry, w tym pęcherzycę, toksyczną martwicę naskórka, zespół Stevens-Johnsona i rumień wielopostaciowy.

Układ moczowo-płciowy: rzadko mogą wystąpić lub nasilić się wcześniej istniejące zaburzenia czynności nerek, a u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością krążenia skąpomocz, rzadko białkomocz, w pojedynczych przypadkach ostra niewydolność nerek, rzadko zaburzenia erekcji.

Układ krwiotwórczy: opisywano zahamowanie czynności szpiku kostnego, objawiające się niedokrwistością, małopłytkowością lub leukopenią. Zanotowano rzadkie przypadki agranulocytozy. Występowały także niewielkie spadki wartości hemoglobiny i hematokrytu bez istotnego znaczenia klinicznego.

Opisany został zespół objawów, który może obejmować jeden lub więcej z wymienionych elementów, takich jak: gorączka, zapalenie naczyń, bóle mięśni, bóle i/lub zapalenie stawów, obecność przeciwciał przeciwjądrowych, podwyższone OB, eozynofilia i leukocytoza. Opisywano przypadki niedokrwistości hemolitycznej u pacjentów stosujących preparat, choć związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony.

Wyniki badań laboratoryjnych: obserwowano wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, aktywności enzymów wątrobowych i stężenia bilirubiny w surowicy; zmiany te były na ogół przemijające po odstawieniu leku. Występowały również przypadki hiperkaliemii lub hiponatremii.

Nie stosować wci ąży ani w okresie karmienia piersią.

Może wystąpić ciężkie niedociśnienie, wstrząs, bradykardia, zaburzenia równowagi elektrolitowej i niewydolność nerek.

Leczenie objawowe.

Do rozważenia podanie angiotensyny II.