Prawo pacjenta do informacji ma granice. Kiedy lekarz może ograniczyć prawdę o chorobie?

Rozmowa z mec. Karoliną Seidel z Kancelarii Adwokackiej Seidel, specjalistką w dziedzinie prawa medycznego i medycyny estetycznej

– Czy lekarz ma obowiązek powiedzieć pacjentowi całą prawdę o jego stanie zdrowia?

Zasadą jest, że pacjent ma prawo otrzymać pełną, rzetelną, przystępną i zrozumiałą informację o swoim stanie zdrowia. Obowiązek lekarza nie ogranicza się przy tym do przekazania samej nazwy rozpoznanej choroby. Powinien obejmować również informacje o wynikach rozpoznania, proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych oraz leczniczych, ich przewidywalnych następstwach, możliwych skutkach zaniechania leczenia, wynikach dotychczasowej terapii, a także rokowaniu. Wynika to przede wszystkim z art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Prawo do informacji jest jednym z podstawowych elementów autonomii pacjenta. Bez znajomości swojej sytuacji zdrowotnej pacjent nie może świadomie zdecydować, czy zgadza się na proponowane leczenie, czy wybiera inną dostępną metodę ani czy rezygnuje z interwencji medycznej. Prawidłowe wykonanie obowiązku informacyjnego jest więc bezpośrednio związane ze skutecznością zgody pacjenta na zabieg lub terapię.  „Cała prawda” nie oznacza jednak obowiązku przekazania pacjentowi jednorazowo wszystkich możliwych danych medycznych, w języku specjalistycznym i bez uwzględnienia jego stanu psychicznego, wieku czy możliwości zrozumienia przekazu. Informacja powinna być przekazana w sposób dostosowany do konkretnego pacjenta, spokojnie, stopniowo i z wyjaśnieniem znaczenia rozpoznania oraz rokowania. Lekarz powinien upewnić się, że pacjent rzeczywiście rozumie przekazywane wiadomości, a nie jedynie formalnie je usłyszał. 

– Jednym z wyjątków od zasady pełnego informowania jest tzw. przywilej terapeutyczny. Na czym polega?

W sytuacji wyjątkowej, gdy rokowanie jest niepomyślne, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i rokowaniu, jeżeli według jego oceny przemawia za tym dobro pacjenta. Nie jest to jednak prawo do okłamywania chorego ani trwałego zatajenia diagnozy. Należy tutaj przywołać kolejny przepis stanowiący podstawę zastosowania tzw. przywileju terapeutycznego, czyli art. 18 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który brzmi: W razie niepomyślnej dla pacjenta prognozy, lekarz ma obowiązek poinformować o niej pacjenta z taktem i ostrożnością. Wiadomość o rozpoznaniu i złym rokowaniu może nie zostać pacjentowi przekazana tylko w przypadku, jeśli w ocenie lekarza jej ujawnienie spowoduje szczególne cierpienie pacjenta lub inne niekorzystne dla zdrowia następstwa, jednak na wyraźne żądanie pacjenta lekarz musi udzielić pełnej informacji. Co istotne, zawiera on wskazanie, że jeśli pacjent zażąda pełnej informacji, lekarz ma obowiązek mu jej udzielić. Przywilej terapeutyczny należy zatem traktować bardzo wąsko – jako wyjątkowe, zwykle czasowe ograniczenie zakresu informacji, a nie jako odejście od zasady prawdomówności. Lekarz co do zasady ma obowiązek powiedzieć pacjentowi prawdę o jego stanie zdrowia, ale powinien przekazać ją w sposób przystępny, odpowiedzialny i dostosowany do sytuacji chorego. Ograniczenie informacji jest dopuszczalne wyłącznie w ustawowo określonych, wyjątkowych okolicznościach, a nie dlatego, że rozmowa jest trudna, pacjent może się zdenerwować albo rodzina prosi o zatajenie diagnozy.

– Jakie warunki muszą być spełnione, aby lekarz mógł zgodnie z prawem ograniczyć zakres informacji?

Powinny zostać spełnione trzy podstawowe przesłanki. Po pierwsze, rokowanie dla pacjenta jest niepomyślne, a więc choroba wiąże się z poważnym zagrożeniem dla zdrowia lub życia. Po drugie, według oceny lekarza przekazanie pełnej informacji mogłoby wyrządzić pacjentowi szkodę, np. doprowadzić do istotnego pogorszenia jego stanu psychicznego lub utrudnić proces leczenia. Po trzecie, pacjent nie zażądał przekazania pełnej informacji i jeżeli wyraźnie o nią poprosi, lekarz ma obowiązek udzielić wszystkich informacji dotyczących jego stanu zdrowia. Orzecznictwo historycznie odnotowuje sytuacje, w których usprawiedliwiano nieprzekazywanie pełnej informacji. W wyroku z 17 października 2012 r. (I ACa 420/12) Sąd Apelacyjny w Lublinie wskazał: „W stanach faktycznych związanych z czynnościami niezbędnymi dla ratowania życia chorego lekarz nie musi udzielać pacjentowi informacji o wszystkich możliwych powikłaniach, które mogłyby wpłynąć na psychikę chorego, a tym samym zwiększać ryzyko niepowodzenia leczenia”. Przywilej terapeutyczny nie uprawnia lekarza do okłamywania pacjenta ani do całkowitego zatajenia diagnozy. Może on wyjątkowo ograniczyć zakres lub odroczyć przekazanie części informacji, kierując się wyłącznie dobrem chorego. Należy bowiem uwzględnić, że czasem zbyt brutalne przekazanie złych informacji mogłoby spowodować załamanie psychiczne pacjenta, odebrać mu wolę podejmowania dalszego leczenia oraz osłabić jego organizm. Kluczowe znaczenie ma sposób przekazania informacji. Zastosowanie przywileju terapeutycznego będzie trudniejsze do uzasadnienia, jeżeli lekarz był w stanie przekazać pacjentowi pełną informację w sposób łagodniejszy, taktowny i dostosowany do jego stanu psychicznego, bez narażania go na pogorszenie zdrowia lub zakłócenie procesu leczenia. W praktyce oznacza to, że przywilej terapeutyczny powinien być stosowany z dużą ostrożnością, a nie być sposobem na uniknięcie trudnej rozmowy z pacjentem czy realizację oczekiwań jego rodziny.

– Czy lekarz ma tu obiektywne kryteria, czy decyzja zawsze zależy od jego oceny?

Przepisy nie wskazują zamkniętego katalogu sytuacji, w których lekarz może zastosować przywilej terapeutyczny. Nie istnieją więc w pełni obiektywne kryteria pozwalające automatycznie stwierdzić, że przekazanie pełnej informacji będzie dla pacjenta szkodliwe. Ocena ta zawsze musi być dokonywana indywidualnie, z uwzględnieniem stanu zdrowia, kondycji psychicznej oraz aktualnej sytuacji konkretnego pacjenta oraz z pewnością wypełnienia ustawowych przesłanek art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Nie oznacza to jednak, że decyzja ma charakter całkowicie uznaniowy. Lekarz powinien oprzeć ją na aktualnej wiedzy medycznej, doświadczeniu zawodowym oraz okolicznościach konkretnego przypadku. Sam fakt, że pacjent może zareagować smutkiem, lękiem czy płaczem, nie uzasadnia jeszcze ograniczenia prawa do informacji. Przywilej terapeutyczny może znaleźć zastosowanie dopiero wtedy, gdy istnieją racjonalne podstawy do przyjęcia, że przekazanie pełnej informacji mogłoby doprowadzić do realnego pogorszenia stanu zdrowia, np. wywołać ciężką reakcję psychiczną, uniemożliwić prowadzenie leczenia lub narazić pacjenta na poważne konsekwencje zdrowotne. W praktyce oznacza to, że lekarz powinien być w stanie odpowiedzieć sobie na pytanie: czy ograniczam informację dlatego, że jest to obiektywnie uzasadnione dla ochrony zdrowia pacjenta? Jeżeli motywem jest wyłącznie dyskomfort związany z przekazaniem niepomyślnej diagnozy lub oczekiwania rodziny, zastosowanie przywileju terapeutycznego nie znajduje uzasadnienia. Kluczowe znaczenie ma bowiem dobro pacjenta oceniane przez pryzmat wiedzy medycznej, a nie subiektywnych obaw lekarza.

– Czy lekarz, który zdecyduje się czasowo nie przekazać pacjentowi pełnej informacji o rozpoznaniu lub rokowaniu, powinien szczegółowo uzasadnić taką decyzję w dokumentacji medycznej? 

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób rzetelny, kompletny i odzwierciedlający rzeczywisty przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego przemawia za tym, aby decyzja o zastosowaniu przywileju terapeutycznego została odpowiednio udokumentowana. Chociaż przepisy nie przewidują w tym zakresie wyraźnego obowiązku, z perspektywy bezpieczeństwa prawnego lekarza należy uznać takie działanie za wskazane. Pozwala ono wykazać, że ograniczenie prawa pacjenta do informacji było poprzedzone indywidualną oceną jego stanu i służyło wyłącznie ochronie jego dobra. Ma to szczególne znaczenie w razie postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta, sądem lub organami odpowiedzialności zawodowej. Wówczas lekarz będzie zobowiązany wykazać, że zastosowanie przywileju terapeutycznego było zgodne z przesłankami ustawowymi i rzeczywiście służyło ochronie dobra pacjenta. Brak jakiegokolwiek uzasadnienia w dokumentacji może utrudnić obronę takiej decyzji, a nawet prowadzić do podważenia jej zasadności. Należy pamiętać, że przywilej terapeutyczny jest wyjątkiem od jednej z podstawowych zasad prawa medycznego – prawa pacjenta do informacji. Każde odstępstwo od tej zasady powinno być zatem nie tylko dobrze przemyślane, ale również odpowiednio udokumentowane. Z perspektywy procesowej często obowiązuje prosta zasada – jeżeli określonej okoliczności nie można wykazać na podstawie dokumentacji medycznej, znacznie trudniej będzie udowodnić jej istnienie po upływie czasu. Dlatego rzetelny wpis w dokumentacji stanowi nie tylko element prawidłowego procesu leczenia, ale również jeden z najważniejszych środków ochrony prawnej lekarza.

– Zdarzają się sytuacje, gdy rodzina prosi lekarza, aby nie mówił pacjentowi o ciężkiej chorobie. Czy to rodzina może decydować o zakresie przekazywanych informacji czy wyłączne znaczenie ma wola samego pacjenta? 

Z punktu widzenia obowiązujących przepisów odpowiedź jest jednoznaczna – prawo do informacji stanowi prawo pacjenta, nie zaś jego rodziny. To pacjent decyduje czy chce uzyskać informacje o swoim stanie zdrowia oraz czy i w jakim zakresie mogą być one przekazywane osobom bliskim. Może to zrobić między innymi przez upoważnienie danej osoby do otrzymywania informacji o swoim stanie zdrowia. W przypadku, gdy pacjent upoważnił kogoś do otrzymywania takiej informacji lub gdy ma przedstawiciela ustawowego – te osoby należy poinformować o ograniczeniu informacji udzielonych pacjentowi. W art. 31 ust. 1 UZL oraz art. 9 ust. 2 UPP ustawodawca zdecydował, że osobie takiej, na równi z pacjentem, muszą być przekazane informacje. Jest to szczególnie ważne, gdy na podstawie omawianej konstrukcji, lekarz będzie taił pewne wiadomości przed samym pacjentem. Osoba upoważniona, którą często jest bliski krewny, małżonek, po uzyskaniu informacji może bardziej właściwie zaopiekować się chorym, okazać mu większą empatię i zainteresowanie. Osoba taka powinna więc być obdarzona przez chorego zaufaniem. Dlatego też tylko pacjent (ewentualnie jego przedstawiciel ustawowy) może wskazać taką osobę. Tezę tę potwierdzają postanowienia art. 31 ust. 2 UZL i art. 9 ust. 3 UPP, z których wynika, że przekazanie informacji osobom trzecim może nastąpić jedynie za zgodą pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego). Rodzina nie może natomiast skutecznie żądać zatajenia przed pacjentem diagnozy ani decydować o zakresie udzielanych mu informacji, choć w praktyce z pewnością dochodzi do takich prób. Jednocześnie przepisy przewidują sytuację odwrotną – pacjent może świadomie zrezygnować z uzyskiwania informacji o swoim stanie zdrowia lub wskazać, że mają być one przekazywane osobie przez niego upoważnionej, np. członkowi rodziny. Taka decyzja musi jednak wynikać z woli samego pacjenta, a nie z inicjatywy lekarza czy decyzji jego bliskich. Znajduje to odzwierciedlenie również w orzecznictwie. W wyroku z 20 maja 2021 r. (IV CSKP 49/19) Sąd Najwyższy podkreślił, że obowiązek informacyjny służy „upodmiotowieniu pacjenta”, co oznacza, że to on pozostaje centralnym podmiotem procesu leczenia i podejmowania decyzji w zakresie własnego zdrowia i życia. 

W praktyce jednym z najczęstszych błędów, jakie może popełnić lekarz, jest uleganie presji rodziny i prowadzenie rozmowy przede wszystkim z osobami bliskimi, z pominięciem pacjenta. Równie nieprawidłowe jest samodzielne uznanie przez lekarza, że „lepiej będzie”, jeśli pacjent nie pozna prawdy. Takie postępowanie może być uzasadnione wyłącznie w ramach ustawowych przesłanek przywileju terapeutycznego, a nie w oparciu o oczekiwania rodziny czy własne przekonanie lekarza.

– Czy większym ryzykiem prawnym jest dziś przekazanie pacjentowi zbyt małej ilości informacji czy przeciwnie – przekazanie pełnej prawdy?

Z perspektywy obowiązujących przepisów oraz aktualnego orzecznictwa zdecydowanie większym ryzykiem jest nieprzekazanie pacjentowi informacji, do których ma on prawo. Sądy oraz Rzecznik Praw Pacjenta od wielu lat konsekwentnie podkreślają, że prawo do informacji stanowi jeden z fundamentów autonomii pacjenta, a jego naruszenie może skutkować odpowiedzialnością cywilną, zawodową, a także postępowaniem przed Rzecznikiem Praw Pacjenta. Brak właściwej informacji może również prowadzić do uznania, że zgoda pacjenta na leczenie nie była świadoma, co rodzi daleko idące konsekwencje prawne. Nie oznacza to jednak, że lekarz powinien przekazywać każdą informację w sposób bezrefleksyjny i pozbawiony empatii. Obowiązek informacyjny obejmuje nie tylko zakres przekazywanych informacji, ale również sposób ich przekazania. Informacja powinna być zrozumiała, dostosowana do wieku, stanu psychicznego i możliwości percepcyjnych pacjenta. Nawet wyjątkowo trudną informację można przekazać w taki sposób, aby nie wpłynęła negatywnie na stan psychiczny pacjenta i jego rokowania w aspekcie dalszego leczenia. Właśnie dlatego ustawodawca przewidział instytucję przywileju terapeutycznego – jako wyjątkowe rozwiązanie pozwalające czasowo ograniczyć informacje wyłącznie wtedy, gdy ich przekazanie mogłoby zaszkodzić pacjentowi.

– Czy lekarz powinien konsultować decyzję o zastosowaniu przywileju terapeutycznego z drugim lekarzem, ordynatorem lub konsylium?

Obowiązujące przepisy nie nakładają na lekarza obowiązku konsultowania decyzji o zastosowaniu przywileju terapeutycznego z drugim lekarzem, ordynatorem czy konsylium. Ocena, czy w konkretnej sytuacji zachodzą przesłanki do ograniczenia informacji, należy do lekarza prowadzącego, który ponosi odpowiedzialność za podjętą decyzję. Z perspektywy bezpieczeństwa prawnego taka konsultacja może jednak okazać się bardzo wartościowa, zwłaszcza w przypadkach szczególnie trudnych lub budzących wątpliwości. Uzyskanie opinii drugiego lekarza pozwala nie tylko zweryfikować zasadność przyjętej oceny medycznej, ale również wykazać, że decyzja nie miała charakteru arbitralnego i została podjęta z należytą starannością. Jeżeli konsultacja miała miejsce, warto to odnotować w dokumentacji medycznej. Oczywiście brak konsultacji nie oznacza automatycznie, że lekarz postąpił nieprawidłowo. Jeżeli jednak okoliczności na to pozwalają, a zwłaszcza gdy pacjent przebywa w szpitalu i dostęp do innych specjalistów jest łatwy, konsultacja może stanowić dodatkowy argument przemawiający za prawidłowością zastosowania przywileju terapeutycznego. W praktyce należy ją traktować nie jako obowiązek, lecz jako element dobrej praktyki medycznej i skuteczny sposób ograniczenia ryzyka prawnego.

– Czy w ostatnich latach sądy zmieniły podejście do przywileju terapeutycznego? Czy można już mówić o ugruntowanej linii orzeczniczej? 

Zastosowanie tzw. przywileju terapeutycznego wciąż jest traktowane jako wyjątek od zasady pełnego informowania pacjenta, który powinien być stosowany wyłącznie w ściśle określonych przypadkach. Co istotne, w orzecznictwie nie wykształciła się bogata linia orzecznicza akceptująca zastosowanie przywileju terapeutycznego, natomiast wyraźnie dostrzegalna jest tendencja do wzmacniania prawa pacjenta do informacji. Potwierdza to m.in. wyrok Sądu Najwyższego z 20 maja 2021 r. w którym podkreślono, że obowiązek informacyjny służy „upodmiotowieniu pacjenta”, a relacja lekarz–pacjent powinna opierać się na modelu partnerskim, a nie paternalistycznym. Podobne stanowisko prezentuje również Rzecznik Praw Pacjenta, wskazując, że prawo do informacji stanowi jeden z podstawowych praw pacjenta, a jego ograniczenie może nastąpić jedynie wyjątkowo. Z perspektywy lekarza oznacza to, że zastosowanie przywileju terapeutycznego nadal wiąże się z podwyższonym ryzykiem prawnym. Nie dlatego, że sądy kwestionują samą instytucję, lecz dlatego, że każdorazowo będzie ona oceniana jako odstępstwo od jednej z fundamentalnych zasad prawa medycznego. Dlatego decyzja o ograniczeniu informacji powinna być dobrze uzasadniona, indywidualnie oceniona i odpowiednio udokumentowana.