Gdy pacjent nie zgadza się na leczenie, lekarz musi się zabezpieczyć - rozmowa z mec. Aleksandrą Kosiorek

Rozmowa z mec. Aleksandrą Kosiorek, radcą prawnym z Kancelarii Kosiorek - Konieczny s.c.

– Pacjent może nie zgadzać się na leczenie proponowane przez lekarza. Może również wybrać sposób leczenia, który medyk oceni jaki mniej korzystną metodę. Co w takiej sytuacji powinien zrobić lekarz, by zabezpieczyć się przed ewentualnymi roszczeniami? 

Medycy, jako osoby mające specjalistyczną wiedzę, niedostępną dla przeciętnego pacjenta, mogą oczywiście wskazywać wady i zalety proponowanych metod leczniczych i określać swoje stanowisko dotyczące najlepszych wariantów (pamiętajmy też, że dla spełnienia warunku należytego poinformowania pacjenta o jego stanie zdrowia i proponowanym postępowaniu konieczne jest przekazanie informacji o wszystkich dostępnych metodach diagnostycznych i leczniczych), ale ostateczną wolę pacjenta należy uszanować. Pacjent, który nie zgadza się leczenie zaproponowane przez lekarza, powinien zostać poinformowany o przewidywanych i oczekiwanych skutkach takiej decyzji. W zależności od miejsca, w którym lekarz wykonuje swój zawód, dalsze postępowanie będzie miało różny przebieg. 

– Inaczej postępujemy w przychodni, a inaczej w szpitalu? 

Tak. W szpitalu (lub innym zakładzie leczniczym udzielającym stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych) taka decyzja pacjenta może oznaczać jednocześnie wypisanie się na własne żądanie. Wówczas pacjent powinien zostać poinformowany przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych. Musi on też złożyć pisemne oświadczenie o wypisaniu się na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia, to lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej. W przychodni na ogół mamy do czynienia z mniej poważnymi stanami zdrowotnymi. Wówczas należy zamieścić w dokumentacji medycznej adnotację, że poinformowaliśmy pacjenta o jego stanie zdrowia, że poznał i zrozumiał on skutki swojej decyzji, oraz że odmawia leczenia. W skrajnych sytuacjach lekarz może odstąpić od dalszego leczenia chorego (np. gdy uważa, że decyzja pacjenta naraża go na późniejsze negatywne skutki w postaci oskarżenia o błąd w sztuce lub na ewentualną odpowiedzialność odszkodowawczą). W przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta (ew. jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego) i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, może nie podjąć lub odstąpić od leczenia, jeżeli istnieją poważne ku temu powody, po uzyskaniu zgody swojego przełożonego. To także trzeba odnotować w dokumentacji medycznej, a jeśli świadczenie było finansowane przez NFZ, należy zawiadomić właściwy oddział Funduszu. Pamiętać trzeba, że nigdy nie można odstąpić od leczenia w przypadku, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Niemożliwe jest również korzystanie w takim stanie zagrożenia pacjenta z klauzuli sumienia.

– W jakich sytuacjach można leczyć pacjenta bez jego zgody?

Musimy rozróżnić leczenie bez zgody, bo pacjent wyrazić jej nie miał szansy (lub nie był w stanie) od leczenia wbrew sprzeciwowi pacjenta (czyli gdy miał on szansę wyrazić zgodę, lecz tego nie zrobił). Lekarz ma zawsze obowiązek udzielić pomocy lekarskiej osobie w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzję o podjęciu czynności medycznych w takich okolicznościach lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem. Okoliczności te należy zapisać w dokumentacji medycznej pacjenta.

– Na co w tej kwestii lekarz powinien szczególnie uważać?

Na właściwą ocenę sytuacji zdrowotnej, w której znajduje się pacjent. Niestety zdarzają się błędy, w których dochodzi do nieudzielenia pomocy, bo lekarz nie zbadał pacjenta, zatem nie zna jego stanu, a odmówił pomocy. Niestety zdarza się również, że lekarz odmawia zbadania np. pacjenta małoletniego, ponieważ ten trafił do podmiotu leczniczego bez opiekunów ustawowych. Skąd zatem wiadomo, czy nie zachodzi konieczność ratowania życia? Jeżeli stany zagrożenia życia i zdrowia zostały wykluczone, możemy czekać na porozumienie się z rodzicami. Pamiętajmy, że w przypadku, gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania osoby, która jest małoletnia lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody, zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny. Wynik badania może pokazać, że czynności ratunkowe należy podejmować natychmiast. Przepisy pozwalają wówczas na podejmowanie czynności medycznych bez zgody przedstawicieli ustawowych lub sądu opiekuńczego. Nie będziemy przecież zastanawiać się nad kwestią zgody, gdy na szpitalny oddział ratunkowy trafia nieprzytomny pacjent po wypadku komunikacyjnym.

– A co w przypadku, kiedy w trakcie leczenia, np. podczas operacji lekarz musi dokonać dodatkowych czynności medycznych, o których wcześniej nie poinformował pacjenta?

Akurat tutaj przepis jest dość jasny: „Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności”.

Wszystkie powyższe okoliczności należy oczywiście odnotować w dokumentacji medycznej, a następnie np. po wybudzeniu pacjenta poinformować go o tym.

Takie sytuacje się zdarzają. Medycyna jest nauką o nieścisłych ramach postępowania, niekiedy nieprzewidywalną. Takim przykładem jest np. wystąpienie komplikacji podczas tzw. cesarskiego cięcia, które może skończyć się usunięciem macicy. Ciężko wyobrazić sobie, aby wybudzać pacjentkę w trakcie gwałtownego krwotoku, aby zapytać ją o zgodę na przeprowadzenie histerektomii.  

– Jak lekarz powinien postępować z osobami z poważnymi chorobami psychicznymi? 

W przypadku pacjentów z chorobami psychicznymi działają trochę inne przepisy – wychodzimy poza obszar unormowania ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawy o działalności leczniczej, a przechodzimy na regulacje wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie - także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. Konieczność przeprowadzenia badania stwierdza lekarz psychiatra, a w razie niemożności uzyskania pomocy lekarza psychiatry, inny lekarz. Przed przystąpieniem do badania uprzedza się osobę badaną lub jej przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez jej zgody. Wszystkie te okoliczności oraz czynności muszą być oczywiście odnotowane w dokumentacji medycznej. Niekiedy efektem tego badania będzie stwierdzenie, że osoba powinna podlegać natychmiastowej hospitalizacji. Może się tak stać tylko wtedy, gdy dotychczasowe zachowanie tej osoby wskazuje na to, że z powodu tej choroby zagraża bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób.

O przyjęciu do szpitala w tym trybie postanawia lekarz wyznaczony do tej czynności po osobistym jej zbadaniu i zasięgnięciu w miarę możliwości opinii drugiego lekarza psychiatry albo psychologa. Oczywiście w takim przypadku należy wyjaśnić choremu przyczyny przyjęcia do szpitala bez zgody i poinformować go o jego prawach.

Takie przyjęcie do szpitala wymaga zatwierdzenia przez ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) w ciągu 48 godzin od chwili przyjęcia. Kierownik szpitala zawiadamia o sytuacji sąd opiekuńczy w ciągu 72 godzin od chwili przyjęcia. Oczywiście również i te okoliczności powinny zostać odnotowane w dokumentacji medycznej.

– Co grozi lekarzowi, który będzie leczył bez zgody pacjenta?

Leczenie (udzielanie świadczeń zdrowotnych) bez zgody pacjenta, przy czym mowa tu o takiej sytuacji, że pacjent miał szansę zgodę wyrazić, lecz jej odmówił (lub gdy przepisy nie upoważniają lekarza do takiego działania w szczególnych okolicznościach), jest przestępstwem opisanym w Kodeksie karnym, zagrożonym karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Znamy z polskiego orzecznictwa wyroki skazujące, które zapadały w takich sprawach.