Utrata nabytych umiejętności u dziewczynki – czy to może być zespół Retta?

Zespół Retta jest rzadką, ciężką chorobą neurologiczną o podłożu genetycznym, która prowadzi do głębokiej, postępującej niepełnosprawności. Utrata nabytych umiejętności u dziewczynki, szczególnie w charakterystycznym przedziale wiekowym i w towarzystwie typowych objawów neurologicznych, powinna zawsze skłaniać do rozważenia zespołu Retta w diagnostyce różnicowej. Wczesna czujność kliniczna jest kluczem do właściwego postępowania i zapewnienia dziecku możliwie najlepszej opieki.

“Milczące anioły” – patofizjologia i obraz kliniczny zespołu Retta

Zespół Retta, który występuje z częstością 1:10 000–15 000 porodów dzieci płci żeńskiej, jest chorobą o podłożu genetycznym, najczęściej spowodowaną patogennymi wariantami w genie MECP2 zlokalizowanym na chromosomie X, powstającymi spontanicznie, bez dziedziczenia od rodziców. Białko MECP2 odgrywa kluczową rolę w:

• regulacji ekspresji genów,
• utrzymaniu prawidłowej funkcji i plastyczności synaps w ośrodkowym układzie nerwowym.

Zaburzenia jego działania prowadzą do nieprawidłowego dojrzewania i funkcjonowania neuronów, co skutkuje postępującym upośledzeniem czynności mózgu.

Na zespół Retta chorują prawie wyłącznie dziewczynki, ponieważ choroba jest dziedziczona jest w sposób dominujący sprzężony z chromosomem X.

Kobiety mają dwa chromosomy X – jeśli jeden z nich zawiera patogenny wariant w genie MECP2, drugi (prawidłowy) częściowo kompensuje zaburzenia dzięki zjawisku inaktywacji chromosomu X. To pozwala na przeżycie i rozwój, choć z poważnymi objawami choroby.

U mężczyzn występuje tylko jeden chromosom X – jeśli zawiera on patogenny wariant w genie MECP2, brak jest drugiej, prawidłowej kopii genu, co zazwyczaj prowadzi do bardzo ciężkiego, często letalnego przebiegu w okresie noworodkowym lub wczesnoniemowlęcym. Z tego powodu u chłopców klasyczny zespół Retta obserwuje się wyjątkowo rzadko.

Przebieg choroby u dziewczynek obejmuje początkowy okres prawidłowego rozwoju przez pierwsze 6–18 miesięcy życia, po którym następuje faza regresu z utratą nabytych umiejętności, zwłaszcza: 

• mowy czynnej,
• celowych ruchów rąk. 

Typowy obraz kliniczny, który sprawia, że pacjentki bywają nazywane “milczącymi aniołami”, obejmuje cztery główne cechy: 

• utratę celowych umiejętności manualnych,
• utratę zdolności werbalnej komunikacji,
• zaburzenia chodu,
• obecność stereotypii ruchowych rąk (m.in. pocieranie, „mycie” dłoni, klaskanie).

Często występują także:

• spowolnienie tempa wzrostu obwodu głowy,
• napady padaczkowe,
• zaburzenia oddychania o charakterze okresowym,
• objawy ze spektrum autyzmu,
• dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego,
• zaburzenia rytmu serca,
• problemy ze snem. 

Poza małogłowiem i niskorosłością (w niektórych przypadkach) nie stwierdza się natomiast cech dysmorfii.

Wyróżnia się postać klasyczną oraz warianty atypowe, w których występuje część, ale nie wszystkie cechy typowego przebiegu choroby.

Mimo że zmiany w genie MECP2 występują u większości pacjentek z typową postacią choroby, ich obecność nie jest wystarczająca do rozpoznania – diagnoza opiera się na kryteriach klinicznych.

Diagnostyka różnicowa zespołu Retta

Diagnostyka różnicowa zespołu Retta obejmuje schorzenia o podobnym obrazie klinicznym, szczególnie te, w których występuje początkowy prawidłowy rozwój, a następnie regres nabytych umiejętności. Należą do nich przede wszystkim: 

• zaburzenia ze spektrum autyzmu – w tym autyzm dziecięcy,
• inne choroby neurogenetyczne – takie jak zespół Angelmana, zespół Pitta–Hopkinsa, zespół CDKL5 czy FOXG1,
• encefalopatie metaboliczne,
• leukodystrofie,
• padaczkę miokloniczną wczesnodziecięcą,
• mózgowe porażenie dziecięce o niejasnej etiologii.

Istotne jest dokładne zebranie wywiadu rozwojowego, analiza przebiegu choroby z uwzględnieniem momentu i charakteru regresu, a także ocena obecności charakterystycznych dla zespołu Retta objawów. Badania genetyczne pozwalają na identyfikację patogennych wariantów w genie MECP2, co wspiera rozpoznanie i umożliwia odróżnienie zespołu Retta od innych jednostek o zbliżonym fenotypie.

Jakie postępowanie wdrożyć u pacjentek z zespołem Retta?

Postępowanie u pacjentek z zespołem Retta ma charakter objawowy i wielospecjalistyczny, ukierunkowany na poprawę jakości życia oraz maksymalne spowolnienie progresji objawów. Kluczowe znaczenie ma wczesne wdrożenie kompleksowej rehabilitacji obejmującej:

• fizjoterapię,
• terapię zajęciową,
• wsparcie logopedyczne, dostosowane do indywidualnych możliwości pacjentki.

Konieczna jest kontrola i leczenie:

• napadów padaczkowych,
• zaburzeń oddychania,
• problemów ze snem,
• dysfunkcji układu pokarmowego, w tym trudności w karmieniu i zaburzeń połykania. 

W razie potrzeby stosuje się interwencje ortopedyczne w przypadku skoliozy czy przykurczów mięśniowych. 

Opieka powinna obejmować regularne monitorowanie: 

• stanu odżywienia,
• funkcji serca,
• funkcji układu oddechowego.

Istotne jest także wsparcie psychologiczne dla pacjentki i jej rodziny oraz zapewnienie dostępu do edukacji i terapii wspierających komunikację alternatywną. Choć nie istnieje leczenie przyczynowe, odpowiednie postępowanie może znacząco poprawić funkcjonowanie i komfort życia chorych, które w ponad 90% przypadków dożywają dorosłości.