MASLD i MASH – nowa nomenklatura stłuszczenia wątroby

100%

Zmiana nomenklatury stłuszczeniowej choroby wątroby wprowadza pojęcia MASLD i MASH, które lepiej odzwierciedlają metaboliczne podłoże choroby. Nowe nazewnictwo ułatwia rozpoznawanie, stratyfikację ryzyka oraz odzwierciedla patofizjologię choroby związanej z insulinoopornością i zaburzeniami kardiometabolicznymi.

Klasyfikacja stłuszczeniowej choroby wątroby (SLD)

W 2023 roku wprowadzono pojęcie nadrzędne SLD (steatotic liver disease – stłuszczeniowa choroba wątroby), aby odejść od diagnozowania „przez wykluczenie” na rzecz definicji opartych na konkretnej etiologii.

	Podtyp stłuszczeniowej choroby wątroby
MASLD(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)	Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi	Spełnienie ≥1 z 5 kryteriów metabolicznych przy braku innych przyczyn stłuszczenia Spożycie czystego etanolu: <20 g/dobę u kobiet lub <30 g/dobę u mężczyzn
MetALD(metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease)	Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi i zwiększonym spożyciem alkoholu	Kategoria pośrednia: obecność zaburzeń metabolicznych ORAZ umiarkowane spożycie czystego etanolu: 20–50 g/dobę u kobiet lub 30–60 g/dobę u mężczyzn
ALD(alcohol-associated liver disease)	Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z alkoholem	Choroba wątroby związana wyłącznie z nadużywaniem alkoholu (czystego etanolu) >50 g/dobę u kobiet lub >60 g/dobę u mężczyzn
Stłuszczeniowa choroba wątroby o określonej etiologii		Stłuszczenie wtórne: polekowe (amiodaron, GKS, tamoksyfen), monogenowe (choroba Wilsona), infekcyjne (HCV genotyp 3, HIV) lub inne
Kryptogenna stłuszczeniowa choroba wątroby		Stłuszczenie bez kryteriów metabolicznych i bez innej zidentyfikowanej przyczyny

Kryteria rozpoznania MASLD

Diagnozę MASLD stawia się przy stwierdzeniu stłuszczenia wątroby (USG, MR lub biopsja)

oraz obecności minimum 1 z 5 poniższych kryteriów metabolicznych.

Kryterium metaboliczne MASLD	Warunek rozpoznania
Nadwaga/otyłość	BMI ≥25 kg/m² lub obwód talii >94 cm u mężczyzn / >80 cm u kobiet
Gospodarka węglowodanowa	Glikemia ≥100 mg/dl lub HbA1c ≥5,7% lub rozpoznana cukrzyca typu 2
Ciśnienie tętnicze	≥130/85 mmHg lub aktywne leczenie nadciśnienia
Lipidy – trójglicerydy	≥150 mg/dl (≥1,7 mmol/l) lub leczenie hipolipemizujące
Lipidy – HDL	≤40 mg/dl u mężczyzn / ≤50 mg/dl u kobiet lub aktywne leczenie

MASH – zapalna postać MASLD o kluczowym znaczeniu klinicznym

MASH (metabolic dysfunction–associated steatohepatitis) jest zapalną postacią MASLD (dawniej NASH), charakteryzującą się współistnieniem stłuszczenia wątroby, zapalenia i uszkodzenia hepatocytów, z włóknieniem lub bez. Jest to kluczowy etap choroby, istotnie zwiększający ryzyko progresji do marskości wątroby oraz raka wątrobowokomórkowego.

Rozpoznanie MASH opiera się na stwierdzeniu stłuszczenia wątroby u pacjenta z zaburzeniami metabolicznymi oraz wykluczeniu innych przyczyn choroby wątroby, w tym istotnego spożycia alkoholu.

Narzędzia dla POZ

Kluczowym wyzwaniem klinicznym jest identyfikacja pacjentów z zaawansowanym włóknieniem wątroby, które stanowi najsilniejszy predyktor śmiertelności wątrobowej. Wytyczne EASL 2024 zalecają aktywny skrining w grupach wysokiego ryzyka: u osób z otyłością brzuszną, cukrzycą typu 2 oraz przypadkowo wykrytym stłuszczeniem.

Podstawowym narzędziem selekcji w opiece podstawowej jest wskaźnik FIB-4, który uwzględnia:

aktywność enzymów AST i ALT,
liczbę płytek krwi,
wiek pacjenta.

Badania nieinwazyjne

VCTE (FibroScan), ELF score i MRE to nieinwazyjne metody oceny włóknienia wątroby, należące do kompetencji opieki specjalistycznej i wykorzystywane głównie do dalszej stratyfikacji ryzyka.

VCTE (FibroScan) – badanie ultrasonograficzne mierzące sztywność wątroby, która koreluje ze stopniem włóknienia.
ELF score – badanie laboratoryjne oparte na markerach przebudowy tkanki łącznej, pozwalające oszacować ryzyko zaawansowanego włóknienia.
MRE – elastografia rezonansu magnetycznego, metoda najbardziej precyzyjna, lecz o ograniczonej dostępności.

Rola zmiany stylu życia i dieta w leczeniu

Modyfikacja stylu życia jest jedyną interwencją, która może doprowadzić do pełnej regresji zmian włóknistych w stadium MASH.

Obszar interwencji	Cel / zalecenie kliniczne	Efekt terapeutyczny
Redukcja masy ciała	≥10%	Regresja włóknienia i stabilizacja stanu narządu
	7–10%	Ustąpienie stanu zapalnego (remisja MASH)
	≥5%	Redukcja stłuszczenia wątroby
	zalecane tempo: 0,5–1,0 kg/tydzień (deficyt 500–1000 kcal/dobę)
Model żywienia	Dieta śródziemnomorska (oliwa, ryby, strączki)	Poprawa wrażliwości na insulinę i lipidogramu
Eliminacja dietetyczna	Bezwzględne unikanie fruktozy (soki, napoje) i żywności ultraprzetworzonej	Zahamowanie lipogenezy de novo
Aktywność fizyczna	150–300 min/tydz. tlenowo + trening oporowy 2–3×/tydz.	Redukcja tłuszczu trzewnego i ochrona przed sarkopenią
Używki i napoje	Abstynencja alkoholowa (wymagana przy włóknieniu ≥F2)	Zmniejszenie ryzyka marskości i raka wątrobowokomórkowego; stłuszczenie ustępuje w ciągu 4–6 tyg. abstynencji
Używki i napoje	Kawa (≥3 filiżanki dziennie)	Udowodnione działanie antyfibrotyczne (przeciwbliznowe)

Farmakoterapia w MASLD i MASH

Terapia farmakologiczna stłuszczeniowej choroby wątroby (SLD) jest obecnie ograniczona do wybranych grup pacjentów i dotyczy głównie chorych z metabolicznie uwarunkowaną postacią choroby (MASLD/MASH) oraz istotnym włóknieniem, a jej prowadzenie pozostaje w gestii AOS. W leczeniu stosuje się przede wszystkim leki wpływające na mechanizmy metaboliczne i zapalne choroby, takie jak agonisty receptora GLP-1 (np. semaglutyd), które poprawiają kontrolę glikemii, sprzyjają redukcji masy ciała i wykazują korzystny wpływ na zapalenie wątroby. U wybranych pacjentów z MASH i włóknieniem możliwe jest zastosowanie resmetiromu, agonisty receptora hormonu tarczycy β, który wykazał skuteczność w redukcji włóknienia i cech zapalenia. W określonych sytuacjach klinicznych rozważa się również pioglitazon.

Monitorowanie i powikłania

Monitorowanie MASDL opiera się na okresowej ocenie klinicznej i laboratoryjnej (ALT, AST co 2–3 miesiące), w MASH zaleca się USG wątroby co 6 miesięcy, przy czym prawidłowa aktywność aminotransferaz nie wyklucza zaawansowanej choroby. Pacjenci z podwyższonym ryzykiem wymagają skierowania do poradni gastroenterologicznej.

Główne powikłania SLD to marskość wątroby z dekompensacją oraz rak wątrobowokomórkowy, co wskazuje na konieczność regularnego monitorowania obrazowego. Należy również pamiętać, że niezależnie od powikłań wątrobowych, pacjenci z SLD obarczeni są istotnie zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, będącym najczęstszą przyczyną zgonu oraz wyższym ryzykiem przewlekłej choroby nerek.

gabinet lekarza poz otyłość

Źródła

European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), & European Association for the Study of Obesity (EASO) (2024). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of hepatology, 81(3), 492–542. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
Rinella, M. E., Neuschwander-Tetri, B. A., Siddiqui, M. S., Abdelmalek, M. F., Caldwell, S., Barb, D., Kleiner, D. E., & Loomba, R. (2023). AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology (Baltimore, Md.), 77(5), 1797–1835. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323
Kanwal, F., Neuschwander-Tetri, B. A., Loomba, R., & Rinella, M. E. (2024). Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Update and impact of new nomenclature on the American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology (Baltimore, Md.), 79(5), 1212–1219. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000670
Chen, V. L., Morgan, T. R., Rotman, Y., Patton, H. M., Cusi, K., Kanwal, F., & Kim, W. R. (2025). Resmetirom therapy for metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: October 2024 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology (Baltimore, Md.), 81(1), 312–320. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000001112
Bansal, M. B., Patton, H., Morgan, T. R., Carr, R. M., Dranoff, J. A., & Allen, A. M. (2025). Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology (Baltimore, Md.), 10.1097/HEP.0000000000001608. Advance online publication. https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000001608
Mach, T., Szczepanek, M. (2025). Stłuszczeniowa choroba wątroby. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna.