Leczenie ostrego napadu AVNRT – manewry wazowagalne i farmakoterapia

Napadowy częstoskurcz węzłowy (ang. atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) jest najczęstszą formą napadowych nadkomorowych tachyarytmii. Prawidłowe rozpoznanie i wdrożenie leczenia w warunkach ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Przyjrzyjmy się praktycznym aspektom postępowania w ostrym napadzie AVNRT – od manewrów wazowagalnych po farmakoterapię.

Napadowy częstoskurcz węzłowy – wprowadzenie

AVNRT typowo pojawia się u pacjentów bez strukturalnej choroby serca, częściej u kobiet. Napad arytmii u każdego chorego może przebiegać inaczej. Charakteryzuje się nagłym początkiem i końcem, z częstym uczuciem kołatania serca, któremu mogą towarzyszyć inne objawy: zawroty głowy, uczucie niepokoju czy dyskomfort w klatce piersiowej. Napad różnią się nasileniem i czasem trwania – od łagodnych i skąpoobjawowych po wymagające hospitalizacji. 

Istotne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie skutecznego, a zarazem bezpiecznego leczenia. W większości przypadków można uzyskać przerwanie arytmii prostymi manewrami niefarmakologicznymi. W sytuacji nieskuteczności – konieczne jest podanie leków.

Patofizjologia i istota zaburzeń przewodzenia w obrębie węzła AV

AVNRT wynika z obecności dwóch dróg przewodzenia w obrębie węzła AV – wolnej i szybkiej. Pobudzenie krąży poprzez obie te drogi, a zaburzenia propagacji fali pobudzenia skutkują arytmią. 

W EKG najczęściej obserwuje się wąskie zespoły QRS, brak wyraźnych załamków P lub ich obecność tuż za zespołem QRS (co daje obraz, np. pseudo R’ lub pseudo S). 

Kurs

EKG bez tajemnic

Sprawdź

Diagnostyka wstępna i ocena stanu pacjenta

Podstawą diagnostyki jest EKG w czasie napadu. Kluczowe jest też określenie stanu hemodynamicznego pacjenta, w tym:

• ciśnienia tętniczego,
• świadomości,
• objawów niewydolności serca,
• obecności bólu w klatce piersiowej.

Leczenie AVNRT w ostrej fazie

Manewry wazowagalne

Pierwszą linią postępowania w stabilnym napadzie AVNRT są manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego, które spowalniają przewodnictwo w węźle AV i mogą przerwać pętlę re-entry.

Najczęściej stosowane są:

• manewr Valsalvy – pacjent wykonuje nasilony wydech przy zamkniętej głośni przez ok. 15–20 sekund (w wersji zmodyfikowanej pacjent przyjmuje pozycję półleżącą i przez 15 sekund silnie wydmuchuje powietrze w strzykawkę), a następnie jest szybko kładziony na plecach, zaś jego nogi unoszone pod kątem 45° na 15 sekund; w kolejnym kroku pacjent wraca do pozycji wyjściowej na kolejne 45 sekund;
• masaż zatoki szyjnej;
• zanurzenie twarzy w zimnej wodzie lub okładanie twarzy lodem.

Farmakoterapia

Jeśli manewry są nieskuteczne, kolejnym krokiem jest leczenie farmakologiczne.

Lekiem pierwszego wyboru jest adenozyna i.v. – 3 mg w ciągu 1–2 s, następnie w razie braku efektu po 1–2 min 6 mg bolus, kolejno 12 mg (maksymalnie 18 mg). Przeciwwskazania obejmują astmę oskrzelową, blok AV, zaburzenia SN, zespół WPW.

Alternatywy, gdy adenozyna jest przeciwwskazana lub nieskuteczna, obejmują:

1. niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (werapamil 2,5–10 mg w ciągu 2–3 min, możliwość powtórzenia dawki po 10–30 min),
2. β-blokery (np. metoprolol i.v. 2,5–10 mg w ciągu 5 min, łącznie do 3 dawek).

Kardiowersja elektryczna

Utrzymywanie się częstoskurczu po leczeniu niefarmakologicznym oraz farmakologicznym jest wskazaniem do kardiowersji elektrycznej. 

Podsumowanie – leczenie AVNRT w pigułce

• AVNRT to najczęstsza postać SVT.
• W stabilnych napadach zawsze zaczynaj od manewrów wazowagalnych.
• Jeśli nieskuteczne – adenozyna i.v. jest lekiem pierwszego wyboru.
• Alternatywnie można użyć werapamilu/diltiazemu lub β-blokerów.
• W przypadku niestabilności hemodynamicznej – natychmiastowa kardiowersja elektryczna.