Elektroterapia - dr hab. n. med. Paweł Balsam

Szanowni Państwo, witam serdecznie.Nazywam się Paweł Balsam imam przyjemność przedstawić nasz zespół zajmującysię elektroterapią, elektrofizjologią i tym,czym się zajmujemy, jakie zabiegi dzisiajoferujemy i co możemy pacjentomzaproponować ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego.Nasz oddział kliniczny elektrokardiologii, któryjest częścią pierwszej kliniki kardiologii, pierwszejKatedry i Kliniki Kardiologii WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego, ale również Uniwersyteckiego CentrumKlinicznego, składa się z dwóchgłównych zespołów.Zespołu, który zajmuje się implantacjamii urządzeniami, ale również zespół ablacyjny.Widzicie Państwo dr Marcin Michalak,który kieruje zespołem stymulatorowym wraz zzespołem i docent Piotr Ledziński,który kieruje zespołem ablacyjnym z zespołemelektrofizjologów.Na co dzień pracujemy naw sumie na trzech salach zabiegowych.Są to sale -- jednaz sal jest salą hybrydową, czylisalą, która pozwala na konwen--na konwersję w razie potrzeby dooperacji kardiochirurgicznych i w OddzialeElektrokardiologii wykonujemy zabiegi ablacji, badania elektrofizjologiczne,ale również implantacje urządzeń zarównotradycyjnych stymulatorów serca, jak i równieżbardziej nowoczesnych rozwiązań, które Państwupokażę, ale również już od dłuższegoczasu zespół elektrostymulacji zajmuje sięmonitorowaniem pacjentów z wszczepionymi urządzeniami wramach telemonitoringu, a jak wiemyod 1 kwietnia tego roku będzieto usługa finansowana z FunduszuNarodowego, z Narodowego Funduszu Zdrowia, copozwoli na monitorowanie większą grupępacjentów i zapewnienie bezpieczeństwa zwłaszcza tympacjentom, którzy mieszkają od nasdalej, a mają niewydolność serca izwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego.

W zakresie zabiegów ablacji stopniowowzrasta ta liczba procedur, gdzie groszabiegów stanowią zabiegi z powodumigotania przedsionków, czyli zabiegi izolacji żył

płucnych. Widzicie Państwo, w latach 2021-2022 ta liczba wzrosła praktycznie o pięćdziesiąt procent względem lat 2019, 2018. 2020 rok to była pandemia. Kiedy rozpoczynała się pandemia, kiedy częściowo byliśmy wstrzymani, dlatego był chwilowy spadek liczby zabiegów.

Podobnie ma się sytuacja z elektroterapią. I proszę zwrócić uwagę, że oprócz nowych implantacji mamy bardzo dużo wymian urządzeń, a dodatkowo my jesteśmy ośrodkiem, który usuwa również układy w przypadku odelektrodowego infekcyjnego zapalenia wsierdzia, w przypadku uszkodzenia tych układów i tych usunięć mamy około pięćdziesięciu rocznie. Te zabiegi zostały zapoczątkowane przez kierownika kliniki obecnego, czyli pana profesora Marcina Grabowskiego i wspólnie z zespołem, z doktorem Marcinem Michalakiem są wykonywane zabiegi usunięć układów stymulujących serce.

Jeżeli chodzi o zabiegi, tak jak Państwo też widzicie, w ciągu ostatnich lat — tu mamy porównanie 2021 to są niebieskie słupki, 2022 te czerwone słupki — i widzimy, że mamy więcej tych skomplikowanych procedur, więcej kardiowerterów, defibrylatorów, więcej również implantacji urządzeń do resynchronizacji, więcej również usunięć się zdarza, ale pojawiają się te nowe technologie, o których powiem, czyli podskórne kardiowertery, defibrylatory czy też również stymulatory serca typu micra, czyli bezelektrodowe. Na zabiegach stymulacji skupię się za chwilę.

Natomiast jeżeli chodzi o zabiegi ablacji, tak jak powiedziałem, większość tu jest-- wskazaniem jest dzisiaj zabieg izolacji żył płucnych. Mamy tą możliwość w naszej pracowni, że możemy zobrazować trójwymiarowo sobie przedsionek serca u pacjenta, który wykonujemy. Tutaj widzicie Państwo angiografię rotacyjną wykonaną, która następnie w obrazie radiologicznym wygląda w ten sposób i ostatecznie otrzymujemy rekonstrukcję trójwymiarową przedsionka serca, dzięki czemu te zabiegi mogą być wykonywane.

Dzisiaj te zabiegi w pierwszejKatedrze i Klinice Kardiologii wykonywane sątak naprawdę wszelkimi możliwymi, dostępnymimetodami, bo mamy zarówno ablację prądemRF.To, co tu Państwo widziciez wykorzystaniem akurat systemu karto, gdziesą odizolowane żyły płucne upacjenta.I to jest metoda, którastanowi podstawę naszych zabiegów wykonywanych wnaszym ośrodku, ale również sięgamypo nowsze technologie.Tutaj m. in.Elektroda prądem też RF, takzwana cuedot micro, która pozwala naznaczne skrócenie czasu zabiegu.Jest to ablacja wykonywana prądemo wysokiej energii dziewięćdziesiąt watów.Jedna aplikacja trwa cztery sekundy,co znacznie skraca proces procedury, bostandardowo trwa około czterdziestu, pięćdziesięciusekund.W tym roku udało namsię również sięgnąć po zabiegi ablacjiz wykorzystaniem tzw.Pulse field ablation.To jest inna energia dostarczanado tkanek, również prąd, ale oamplitudzie dwa i pół kilowoltaw postaci takich krótkich sygnałów energetycznych,które powodują wybiórcze uszkodzenie błonkomórkowych kardiomiocytów, nie uszkadzając włókien nerwowychi nie uszkadzając również naczyńkrwionośnych.To spowodowało też znaczną redukcjęczasu zabiegów.

W zakresie elektroterapii tak jakPaństwu powiedziałem, ze względu na rosnącąliczbę pacjentów z niewydolnością serca,bardzo dużą część procedur wykonywanych wnaszym ośrodku stanowią kardiowertery, defibrylatoryoraz urządzenia do resynchronizacji z opcjąkardiowertera defibrylatora, ale również oddłuższego czasu jako jeden z pierwszychośrodków w Polsce mamy dodyspozycji system bezelektrodowy.Widzicie tutaj Państwo mikrostymulator, którynie wymaga elektrody.Jest on wszczepiony w koniuszekprawej komory serca. I jest on zarezerwowanydla pacjentów, którzy nie majądostępu naczyniowego, dla pacjentów, które mają,którzy mają wysokie ryzyko infekcji,mają niedrożność układu żylnego, mają powikłaniapo poprzednich stymulatorach serca, popoprzednich, --ymm implantacjach, czy też dlapacjentów dializowanych, którzy mają cewnikidializacyjne bądź też przetoki tętniczo-żylne.

To dla tych pacjentów jestdedykowana metoda.Rzecz, którą, też sięzainteresowaliśmy, tak samo, jak i światelektroterapii, to jest stymulacja układubodźco-przewodzącego serca, gdzie dzisiaj staramy się,gdzie jest to możliwe, wszczepiaćte elektrody komorowe właśnie w pęczekHisa, bądź też w lewąodnogę pęczka Hisa.I tu widzicie Państwo zapisyEKG u pacjenta ze stymulacją, gdziemamy wąskie zespoły QRS przystymulacji pęczka Hisa, które mająfizjologiczne, fizjologiczną morfologię, tak jakwłasne zespoły QRS.Zabiegi te wymagają dodatkowo systemuelektrofizjologicznego podczas zabiegu po to, żebymożna było zmapować i zlokalizowaćpęczek Hisa, ale powodują, że pacjentma bardziej fizjologiczną stymulację.

Podskórne kardiowertery defibrylatory, które równieżw naszym ośrodku są wszczepiane odsamego początku, jak tylko byłydostępne na polskim rynku.Są to kardiowertery, które mająchronić pacjentów z niewydolnością serca, zezredukowaną frakcją wyrzutową bądź teżpacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia.Natomiast dedykowane są dla osób,które albo nie mają dostępu naczyniowego,albo znowu mają powikłania popoprzednich wszczepieniach.Również dla głównie dla młodszychosób, które nie mają wskazań dostymulacji serca, dlatego, że jestto układ zewnętrzny, układ, który znajdujesię pod skórą na klatcepiersiowej, w związku z czym pacjentnie może mieć tutaj ciągłejstymulacji serca i również nie możemieć wskazań do resynchronizacji.

To, co też Państwu wspominałem,ośrodek, -ymm, który jest wnaszym ośrodku, regularnie wykonywane sąprzezżylne zabiegi usunięcia elektrod, gdzie najczęstszewskazania to jest infekcyjne zapaleniewsierdzia, odelektrodowe to jest również infekcjaloży, ale dysfunkcja elektrod lubteż sytuacje, kiedy chcemy odzyskać dostępnaczyniowy w celu rozbudowy układu.I tu jest jeden ztakich zabiegów, gdzie za pomocą specjalnychkoszulek tnących, -ymm, odcinamy teprzyklejone elektrody do tkanek układu żylnegoczy też układu sercowego jużpo to, żeby można było implantowaćnowe urządzenia albo też wyleczyćpacjenta z odelektrodowego zapalenia wsierdzia.

I na koniec chciałem Państwuwłaśnie powiedzieć o tych rozwiązaniach telemedycznych,które nasza klinika, -ymm, odwielu lat promuje i stara sięstosować.To są zdalne monitorowanie pacjentów.Mamy grupę pacjentów, u którychpo zawale serca prowadziliśmy badanie klinicznerandomizowane i pacjentów monitorowaliśmy zapomocą dedykowanej dla pacjentów aplikacji stworzonejprzez nasz zespół.To jest aplikacja dostępna nasmartfony.Badanie już jest zakończone.Są wyniki, które wskazują, żetakie monitorowanie pacjenta poprawia lipidogram pacjenta,zmniejsza liczbę hospitalizacji pacjentów iusprawnia powrót pacjenta również do pracy.

Podobnie mamy, -ymm, możliwości monitorowaniapacjentów elektrokardiograficznie za pomocą mobilnych urządzeń,które pacjent może otrzymać dodomu po to, żeby monitorować się.Za pomocą tego możemy wykrywaćtak, jak tu Państwo widzicie, czymigotanie przedsionków, czy też innearytmię po lewej stronie pacjentka, któraod pięciu lat borykała sięz częstoskurczami, które nigdy nie byłyzarejestrowane w badaniu Holter EKG.Po zakupie smartwatcha, który mamożliwość rejestracji EKG, udało jej sięzłapać arytmię.Była zakwalifikowana do badania elektrofizjologicznego,w którym udało nam się wyzwolić,potwierdzić obecność częstoskurczu przedsionkowego iarytmia została zaablowana.

Na potwierdzenie też skuteczności tychrozwiązań mobilnych zrobiliśmy badanie kliniczne, któremiało na celu porównać temobilne urządzenia do zapisu EKG ztradycyjnym dwunastoodprowadzeniowym EKG.Oczywiście te mobilne rozwiązania niepozwalają na wykrycie niedokrwienia, dlatego, żesą to maksymalnie sześcioodprowadzeniowe rozwiązania,ale pozwalają na monitorowanie rytmu.Monitorowanie również odstępu QT, QTCu pacjenta, czas utrwalania zespołu QRSzwłaszcza po włączeniu terapii.Ze zdalnych rzeczy i zmożliwości monitorowania również sięgamy często powszczepiane rejestratory arytmii, które mająna celu wykryć przyczynę czy toomdleń u pacjentów, czy zasłabnięć,czy też przyczynę kołatań serca, których

nie udało się dotychczas zapomocą nieinwazyjnych metod namierzyć u pacjenta.Dzisiejsze rozwiązania są bardzo małe.Tak jak Państwo widzicie, tojest już minimalistyczne rozwiązanie, które wszczepianejest pod skórę w przestrzeńmiędzyżebrową, a następnie pacjent jest monitorowany.I tutaj, co bardzo ciekawe,najnowsze rozwiązania, które mamy dzisiaj dostępne,pozwalają na monitorowanie za pomocąsmartło-smartfonu pacjenta, czyli do jego telefonuwgrywamy aplikację, która w sposóbbezpieczny, za pomocą bezpiecznego połączenia łączysię z tym urządzeniem, zbieraz niego dane, a następnie donas wysyła.Dzięki temu jesteśmy w staniewcześniej wykryć migotanie przedsionków, włączyć leczenieprzeciwzakrzepowe, ale również u pacjentówwłaśnie z omdleniami, zasłabnięciami znaleźć naprzykład bloki i zaburzenia przewodzenianapadowe, które są przyczyną tych zdarzeń.

Tak jak wspominałem Państwu jużna koniec o monitorowaniu.Dzisiejsze monitorowanie pacjentów zdalne tojest monitorowanie bardzo nowoczesnymi rozwiązaniami, bokiedyś to były większe urządzenia,które pacjent dostawał do domu takiestacje, które miały się łączyćz wszczepionym kardiowerterem defibrylatorem czy, czywłaśnie ILRem do-do monitorowania pacjenta.Natomiast dzisiaj, zwłaszcza u pacjentówz niewydolnością serca, te monitorowanie mana celu ocenę też parametrówwyrównania krążeniowego u pacjenta, ocenie zdarzeńarytmicznych.Mamy różne skale proponowane przezproducentów poszczególnych urządzeń, które uwzględniają międzyinnymi trzeci ton serca, któryjest wysłuchiwany przez urządzenie.Parametr, który jest bardzo czuływ zakresie zbliżającego się zaostrzenia niewydolnościserca.Ale to jest również możliwośćmonitorowania samej prawidłowości pracy urządzenia, ewentualnychbłędów, które w trakcie siępojawiają.Tak jak Państwu mówiłem, dzisiejszerozwiązania dotyczące monitorowania od nadajników wielkoścismartfona, które pacjent nosi zesobą przez po prostu smartfon, doktórego wgrana jest aplikacja łączącasię ze stymulatorem serca. Kolejny krok, któryjest przed nami, to jestmożliwość monitorowania nawodnienia pacjenta zniewydolnością serca.Mamy wyniki badania CardioMEMS, którepokazywało, że takie monitorowanie zmniejsza

ryzyko hospitalizacji pacjenta i jesteśmyośrodkiem, który jako jeden z pierwszychw Polsce będzie miał przyjemnośćwszczepiania tego pacjentom po to, żebymonitorować właśnie pacjentów z niewydolnościąserca.To takich kilka przykładów pacjentów,których mieliśmy monitorowanych właśnie zdalnie.

Pacjent, który miał pogorszenie wyrównaniaparametrów krążeniowych, które były widoczne właśniew-w monitorowaniu między innymi obecnościątonu trzeciego.To jest ten górny wykres,który jest tutaj widoczny.Trzeci ton serca, który upacjenta się pojawił po eskalacji terapiiza pomocą leków odwadniających parametrysię poprawiły, ale również wydolność fizycznapacjenta się poprawiła .

Kolejny przypadek pacjenta, który-- pacjentki,która miała wszczepiony kardiowerter defibrylator zopcją resynchronizacji, wszczepiony w ramachprewencji pierwotnej u pacjentki z kardiomiopatiąrozstrzeniową.Pacjentka daleko mieszkająca od naszegoośrodka i weszła w program homemonitoringu.Już w pierwszych monitoringu byłowidać, że pacjentka nie ma odpowiedniejodpowiedzi resynchronizacyjnej, co pozwoliło naodpowiednią modyfikację terapii, a następnie proszęzwrócić uwagę w kolejnym okresiezdalnie monitorowana pacjentka, było migotanie komór,które zakończyło się defibrylacją upacjentki i natychmiast po takim zdarzeniujest kontakt z pacjentką iwezwanie zespołu pogotowia ratunkowego poto, żeby zobaczyć, jaka jestprzyczyna i ewentualnie wdrożyć leczenie przyczynoweu pacjenta.

No i na koniec takiprzypadek pacjenta, który pozwala u chorychwłączyć odpowiednie leczenie przeciwkrzepliwe.Pacjent, który miał napadowe kołataniaserca, miał wszczepiony ILR, czyli urządzeniedo monitorowania.Dzięki temu udało się upacjenta namierzyć napad trzepotania przedsionków.Został on zablokowany i teżwyleczony z problemem.Także serdecznie zapraszamy do współpracyw zakresie elektroterapii, w zakresie elektrofizjologiii zabiegów ablacji, zabiegów implantacji.Zawsze staramy się sprawnieodpowiadać na nasze-- na maile, którePaństwo do nas wysyłacie poto, żeby też pomóc w kwalifikowaniupacjentów.Dziękuję serdecznie i do zobaczenia.