Proponowany system a’la no-fault nie przyniesie korzyści – rozmowa z mec. Aleksandrą Kosiorek

Rozmowa z mec. Aleksandrą Kosiorek, radcą prawnym z Kancelarii Kosiorek - Konieczny s.c.

Proponowany system a’la no-fault nie przyniesie spodziewanych korzyści, stracą na tym wszyscy  

– Poznaliśmy niedawno projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, w którym mamy zarys systemu no-fault. Nie jest to jednak rozwiązanie, na które liczyło środowisko medyczne. Jakie będą skutki proponowanego przez resort zdrowia systemu no-fault? 

Rzeczywiście proponowane przez ustawodawcę zapisy prawne nie stanowią w istocie systemu no-fault, a jedynie są pierwszym krokiem w kierunku tego rozwiązania. Nie o to chodziło środowisku lekarskiemu. Niedawno nowy prezes Naczelnej Rady Lekarskiej lek. Łukasz Jankowski podkreślał, że takie zapisy stanowią raczej system zgłaszania działań niepożądanych. Krótko mówiąc, w projekcie ustawy przewidziano, że będzie wprowadzony rejestr zdarzeń niepożądanych, które zgłaszać powinni medycy oraz przewidziano nową ścieżkę odszkodowawczą, zastępującą aktualnie istniejącą procedurę przed wojewódzkimi komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Na potrzeby wypłaty odszkodowań ma powstać specjalny fundusz kompensacyjny. Czy jest to krok w dobrym kierunku? Trzeba przypomnieć, że system, którego zadaniem było rekompensowanie pacjentom szkody poniesionej na skutek niezawinionego błędu medycznego, bez orzekania o winie konkretnych osób biorących udział w toku leczenia oraz o winie podmiotu leczniczego wprowadzono dziesięć lat temu – w 2012 roku powstały wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Czas pokazał, że to rozwiązanie się nie sprawdziło– kwoty odszkodowania proponowane w postępowaniu przed komisją potrafią wynosić 1 zł, nie możemy więc zaryzykować twierdzenia, że to skuteczny system. Wprowadzenie kolejnego lustrzanego rozwiązania w mojej ocenie spowoduje, że nie zyska nikt, a stracą wszyscy – koszty wdrożenia kolejnego systemu, który nie spełni swojego zadania, poniosą podatnicy. W proponowanym kształcie system a’la no-fault nie przyniesie jednak spodziewanych korzyści. Założeniem klauzuli no-fault w jej kształcie znanym z rozwiązań prawodawczych innych państw jest rozdzielenie dwóch zagadnień związanych z wystąpieniem niepożądanego zdarzenia medycznego: tego, czy pacjent poniósł szkodę od analizy, z jakiego powodu do tego doszło. W pierwszej kolejności pytamy więc: „czy pacjent doznał szkody?”, a nie „kto zawinił?”. Spodziewane w takim systemie przyspieszenie i ułatwienie postępowania, brak elementu badania okoliczności i poszukiwania winnych (co automatycznie powoduje również podjęcie przez personel medyczny obrony) byłoby korzystne dla pacjentów. I do takiego rozwiązania powinniśmy dążyć.

– System no-fault sprawia, że personel medyczny będzie mógł zgłosić zdarzenie niepożądane, personalnie bądź anonimowo, bez obawy o odpowiedzialność karną. Czy w ustawie powinien się znaleźć wyraźny przepis o uchyleniu karalności wobec osoby dokonującej zgłoszenia zdarzenia niepożądanego? Czy zapisy prawne zmienią cokolwiek i rzeczywiście lekarze chętniej będą zgłaszać błędy? 

W tym temacie karniści są raczej zgodni: odpowiednie zmiany w zakresie prawa karnego powinny mieć miejsce. System no-fault to system bez orzekania o winie - zakłada wyłączenie odpowiedzialności medyków za nieumyślnie popełnione błędy medyczne. Taki wyraźny zapis powinien zostać przez ustawodawcę wyrażony. Nie musi on wynikać z kodeksu karnego, który jest aktem przekrojowym, obejmującym co do zasady wiele dziedzin życia społecznego, zawodowego, etc. Taki zapis dedykowany grupie zawodów medycznych mógłby natomiast znaleźć się w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (oraz odpowiednio pielęgniarki i położonej, fizjoterapeuty), ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta lub chociażby w projektowanej ustawie. Ocenianie, czy zapisy zmienią podejście personelu medycznego do raportowania błędów, jest dokonywane z pewną niepewnością, jednak doświadczenia innych państw pokazały, że tak właśnie się stało. Częstym błędem jest zakładanie, że medycy robią cokolwiek w realizacji swoich złych intencji, na szkodę pacjentowi – tymczasem pamiętać musimy, że lekarze chcą leczyć, chcą być w swoim zawodzie skuteczni, ale taki proces jest zawsze, niezależnie od przestrzegania standardów i stosowania podwyższonej staranności, obarczony ryzykiem. Zdjęcie odpowiedzialności za to ryzyko faktycznie może zmienić podejście i spowodować, że personel, który dotychczas ukrywał takie zdarzenia, teraz będzie je raportował, ponieważ będzie chciał działać na korzyść pacjenta (w celu umożliwienia mu skorzystania z rekompensaty finansowej), jednocześnie działając w poczuciu własnego bezpieczeństwa prawnego. Ale ten mechanizm zadziała tylko w przypadku „prawdziwej” klauzuli no-fault. 

– Jeśli lekarze i pielęgniarki będą ukrywać błędy medyczne w obawie przed odpowiedzialnością karną, nie będzie rzetelnego monitorowania błędów, prowadzenia statystyk, wyciągania wniosków nie poprawi się jakość leczenia. Czy system no-fault przełożyłby się na bezpieczeństwo wykonywania zawodu lekarza i bezpieczeństwo pacjenta?

W mojej ocenie takie przełożenie na bezpieczeństwo pacjenta pojawiłoby się dość szybko. System no-fault nie unika bowiem analizy tego, jak doszło do zaistnienia niepożądanego zdarzenia medycznego. Takie postępowanie – poszukujące przyczyn, czynników wystąpienia tego zdarzenia, jest prowadzone, jednakże w oderwaniu od postępowania rekompensującego szkodę pacjentowi. Wyniki pozwolą na wyciągnięcie wniosków i poprawę mechanizmów postępowania – zarówno na poziomie konkretnej placówki, w której doszło do zdarzenia, jak i na poziomie centralnym. Pozwoli to uniknąć podobnego błędu w przyszłości, co bezpośrednio zwiększy bezpieczeństwo pacjentów, którzy dopiero do placówki trafią. Aby to umożliwić system nie może jednak działać opresyjnie – dążenie do wyciągnięcia konsekwencji i poszukiwanie „winnych” spowoduje niechęć do współpracy i przyjęcie pozycji obronnej, a nie współpracującej. 

– Medycy chcieliby całkowitego zniesienia odpowiedzialności karnej za nieumyślne spowodowanie śmierci. Czy według prawników jest to rozwiązanie, które ma szansę być w Polsce wprowadzone? 

Pacjenci nie ufają systemowi ochrony zdrowia, a epidemia Covid-19 i chaotyczne rozwiązania prawne przyjmowane pod osłoną nocy nie poprawiły sytuacji. Konieczna jest rzeczowa dyskusja. Tymczasem w społeczeństwie przyzwyczajonym do represyjnego państwa jego członkom wydaje się, że jedyny model rozwiązywania problemów to zaostrzenie kary. Potrzeba wielu wysiłków, aby taki schemat myślenia odwrócić.

– Czy medycy w Polsce rzeczywiście powinni się obawiać odpowiedzialności karnej? Jak wiele spraw toczy się w sądach przeciwko nim? 

Nie prowadzę w tym zakresie żadnych statystyk, jednak nie możemy mieć wątpliwości, że postępowania karne w Polsce przeciwko lekarzom toczą się i że zapadają wyroki skazujące. Sama też z własnego doświadczenia znam kilka spraw, w których odpowiedzialność i wina lekarza nie była oczywista – pamiętać trzeba, że każdy lekarz działa w warunkach, jakie mu do pracy udostępniono, z wykorzystaniem sprzętu, jaki znajduje się w placówce, na oddziale, jeśli nie kilku jednocześnie, na którym prawdopodobnie występują dramatyczne braki kadrowe. To się musi prędzej czy później źle skończyć. Obawy o bezpieczeństwo prawne są uzasadnione – nawet jeśli ostatecznie dojdzie do umorzenia postępowania karnego lub wydania wyroku uniewinniającego, nic nie zrekompensuje stresu, czasu i pieniędzy poświęconych na obronę.

– Niektórzy prawnicy są zdania, że system no-fault w kształcie jakiego oczekują lekarze może prowadzić do nadużyć. Jakiego rodzaju?

Wskazywanych jest kilka „kategorii” możliwych nadużyć. Pierwsza to oczywiście obawa przed systemem wyłudzania rekompensat przez pacjenta działającego w porozumieniu z personelem medycznym. Ryzyko to jednak nie wydaje się zbyt duże, bowiem postępowanie ma prowadzić niezależny organ lub komisja, a pierwszym jego etapem będzie ustalenie, czy w istocie do zdarzenia niepożądanego doszło. Jeśli doszło – konieczna jest rekompensata. Nie widzę tutaj pola do występowania jakiejś systemowej patologii. Druga kategoria to obawa przed wzrostem stawek ubezpieczeniowych na zasadzie prostego przełożenia: więcej zgłoszeń – więcej postępowań – więcej odszkodowań. Takie obawy wynikają jednak z niezrozumienia istoty systemu – przecież jednym z jego zamierzeń jest dążenie do globalnego spadku ilości zdarzeń niepożądanych. Więcej zgłoszeń – więcej analizy – więcej wniosków – mniej zdarzeń. Raczej w tym kierunku rozpatrywałabym działanie tego systemu. Ponadto, nawet jw pierwszym okresie, zanim wyraźnie zauważymy skutki prewencyjne działania tego mechanizmu, rekompensaty przyznawane na niepożądane zdarzenie medyczne mają osiągać poziom nieco niższy niż ten znany z wyroków sądowych. Trzecie nadużycie to obawa o poczucie bezkarności personelu medycznego i wobec tego działanie niestaranne. Musimy jednak pamiętać o dwóch zasadniczych kwestiach: system no-fault nie zdejmuje odpowiedzialności z osób, których działanie jest tak niesumienne i niestaranne, że przekracza granicę nieumyślności. W tym zakresie odpowiedzialność karna, jaką znamy, pozostaje niezmieniona. Co więcej, lekarze nie chcą wyrządzać szkody pacjentom. Chcą leczyć, leczyć dobrze, według najnowszych standardów oraz z wykorzystaniem zdobyczy medycyny – ale również w poczuciu spokoju i braku obawy o własne bezpieczeństwo.

– Jak powinien wyglądać ten system z punktu widzenia prawnika, by medycy mogli swobodnie pracować nie czując oddechu prokuratora na plecach, a pacjenci czuli się bezpiecznie?

Z punktu widzenia prawnika, system, który połączy obie cechy: wyłączenie karalności w przypadku popełnienia czynu nieumyślnego oraz zapewnienie analizy przyczyn i umożliwienie placówkom trzecim korzystania z nabytego doświadczenia – doprowadzi do celu, którego oczekują medycy. Umożliwi również odejście od medycyny defensywnej, w której lekarz obawiając się skutków decyduje się na rozwiązania asekuracyjne, nie zawsze będące najoptymalniejszymi dla pacjenta.