Leczyć bez winy, czyli czym jest Avvikelse? - szwedzkie podejście do błędów medycznych

W Polsce z roku na rok przybywa spraw o odszkodowania za błędy medyczne, rosną także kwoty przyznawanych odszkodowań. Podobne tendencje obserwuje się na świecie. Ostatnie zmiany w kodeksie karnym, wprowadzone w ramach tarczy antykryzysowej, nie napawają optymizmem. 

W kontraście do penalizacji błędów medycznych stoi szwedzki system no-fault , który funkcjonuje od ponad 40 lat i który, jako jeden z pionierskich, stanowi ważny punkt odniesienia w postulatach zmian systemowych. Ułatwił on nie tylko wypłatę odszkodowań, ale także poprawił bezpieczeństwo pacjentów. 

O tym, jak system ten wygląda z perspektywy lekarza rodzinnego rozmawiam z  Mateuszem Rybickim, autorem podcastów o emigracji i realiach pracy w Szwecji oraz moderatorem grupy “Lekarz w Szwecji”. 

Remedium - Czym jest Avvikelse?

Avvikelse to zgłoszenie o błędzie lub zdarzeniu, które mogło zagrozić bezpieczeństwu pacjenta. Może być ono aktywowane przez pacjenta, członka jego rodziny, personel uczestniczący w procesie terapeutycznym nad tym pacjentem, a nawet przez sam szpital, w którym zdarzenie miało miejsce. Zdarzają się nawet przypadki, gdzie sam lekarz zgłasza popełnienie przez siebie błędu! Wszystko po to, aby niepożądane zdarzenie zostało szczegółowo udokumentowane i przeanalizowane przez odpowiednią przyszpitalną komisję, żeby wyciągnąć wnioski i konsekwencje. Błahe sprawy „gaszone” są niemal od razu, średnie owocują najczęściej raportem zawierającym zalecenia co należy zmienić lub poprawić. Jeśli komisja dopatrzy się większego kalibru zaniedbania sprawa może przeistoczyć się w tzn. Lex Maria i wtedy analizowana jest przez krajowy urząd Socialstyrelsen - powiedzmy odpowiednik NIL.

Jakie konsekwencje mogą spotkać lekarza, który nieumyślnie popełni błąd?

Cała ta procedura nie jest nakierowana na poszukiwanie „kozła ofiarnego” i potępienie jednostki, ponieważ nie ma to większego sensu. Znacznie ważniejsza jest tu nauka płynąca z takiego zdarzenia, wprowadzenie odpowiednich zmian zapobiegających ponownemu popełnieniu tego samego lub podobnego błędu. Lekarz, który nieumyślnie popełnił błąd zachęcany jest do refleksji nad zaistniałą sytuacją oraz (jeśli to nadal możliwe) do działania, które zminimalizuje rozmiar szkody. Nigdy nie słyszałem, aby lekarz za nieumyślny błąd był sądzony w procesie karnym lub cywilnym, żeby był pociągany do odpowiedzialności własnym majątkiem, a już na pewno nie żeby trafił “za kraty”. Ekstremalną rzadkością jest utrata lub ograniczenie prawa wykonywania zawodu.

Czy od takich decyzji można się odwołać?

Przy „grubszych” sprawach zdarza się, że za nieumyślny błąd lekarz otrzymuje pisemną krytykę od Socialstyrelsen wraz z jej uzasadnieniem. Jest to jedna z surowszych kar w tutejszym systemie i dotyka głównie honoru medyka, ale można się też od niej pisemnie odwołać i argumentować swoje postępowanie. Znam przypadek, gdzie argumentacja lekarza została przyjęta, a krytyka cofnięta. Krytyka widnieje chyba w jakimś systemie, ale znika po kilku latach, poza tym, nigdy nie słyszałem, aby jakiś pracodawca sprawdzał ten rejestr przy zatrudnieniu, więc nie wpływa to raczej na naszą karierę.

Kto wchodzi w skład komisji rozpatrującej zgłoszenia zdarzeń niepożądanych? Czy takie zdarzenia opiniują lekarze praktycy?

Taka przyszpitalna komisja składa się zazwyczaj z kilku lekarzy praktyków – w moim województwie jest to jeden lekarz odpowiedzialny za POZ, jeden z psychiatrię i jeden za wszystkie pozostałe specjalizacje szpitalne.

Jak postępuje lekarz, który zauważy błąd swojego kolegi po fachu?

Dobre pytanie. To jest bardzo indywidualna sprawa, znowu zależy to od powagi błędu i okoliczności – jeśli jest to drobna rzecz, to sprawa jest zwykle rozwiązana na miejscu poprzez przedyskutowanie, poprawienie procedury. Tutaj codzienna praca rządzi się trochę innymi prawami – pacjent jest zwykle prowadzony przez kilku lekarzy równocześnie, wiele decyzji jest na bieżąco konsultowanych w mniejszych lub większych grupach, np. codzienną praktyką POZ jest telefoniczne konsultowanie wielu decyzji ze specjalistami szpitalnymi. Jeśli podejmujemy decyzję lub przeprowadzamy procedurę co najmniej we dwójkę, to już zmniejszamy szansę błędu. Jeśli on mimo wszystko wystąpi, to jest to znowu bardziej błąd systemowy niż jednostki. Skupiamy się na tym, co się wydarzyło, a nie kto to zrobił.

Jakie procedury wdrażają jednostki z wysokim odsetkiem błędów medycznych?

Zależy czego dotyczył błąd i na jakim poziomie procesu. Przykładowo: jeśli wynikał z niewiedzy lub braku praktyki – zorganizują szkolenie, jeśli z niedoskonałości aparatury – zakupią lepszą, jeśli z przegapienia jakiegoś dokumentu – wprowadzą funkcję, która będzie tych dokumentów pilnować lub sprawdzać je na kilku poziomach, itd…

Czy prowadzi się rejestr zdarzeń niepożądanych w sposób, który pomoże kolejnym pracownikom ochrony zdrowia wyciągać wnioski z pomyłek kolegów i koleżanek po fachu?

Oczywiście. To jest całe clue tego systemu. Co więcej, krótkie sprawozdania z takich zdarzeń (jak wyglądała sytuacja, co poszło nie tak, co można było zrobić lepiej) są regularnie publikowane dla wszystkich lekarzy w województwie drogą e-mail. Raporty takie są oczywiście całkowicie zanonimizowane - nie ważne kto, ważna jest sytuacja. Jakby na to nie patrzeć, niosą one w sobie ogromną wartość dydaktyczną. Jeśli regularnie je czytamy i w przyszłości znajdziemy się w podobnej sytuacji, to mamy już ułatwioną sprawę – wiemy, na co zwrócić uwagę, czego dopilnować, co może pójść nie tak. Jak wiemy, praca kliniczna pisze nieraz tak nieprzewidywalne scenariusze i nauka na czyichś błędach w ten właśnie sposób jest naprawdę bardzo cenna.

Jak środowisko medyczne postrzega błędy? Czy są one tematem tabu?

Absolutnie nie jest to żaden temat tabu. Jest to stały temat zebrań personelu każdej kliniki. Avvikelse, oprócz błędów medycznych, może też dotyczyć jakiś niedoskonałości, nieścisłości w procedurach administracyjnych, systemu skierowań między różnymi klinikami albo po prostu różnego kalibru problemów w komunikacji. Tak więc różnego typu mniejsze i większe avvikelse regularnie trafiają najpierw do szefa danej jednostki i są stałym tematem dyskusji na zebraniach personelu.

Jakie są najczęstsze przyczyny utraty prawa wykonywania zawodu lekarza w Szwecji?

Paradoksalnie błąd medyczny to jedna z najrzadszych przyczyn utraty uprawnień. Do najczęstszych należą uzależnienie lekarza od alkoholu / narkotyków i przy tym niechęć do leczenia się lub po prostu sędziwy wiek lekarza. Wielu leciwych medyków chętnie pracuje w mniejszym wymiarze godzin długo po przejściu na emeryturę, ale ich zdolności poznawcze mogą być już pogorszone więc trzeba “mieć na nich oko”.

Kto finansuje odszkodowania dla pacjentów?

Ciężar takich odszkodowań bierze na siebie sam system. Dokładnie nie wiem jaka to instytucja, ale to ma mniejsze znaczenie. Najważniejszy jest fakt, że lekarz jako jednostka nie jest pociągany do odpowiedzialności finansowej swoim majątkiem. Lekarz jest wykonawcą procedur systemu i jeśli coś pójdzie nie tak, to system jako całość bierze za to odpowiedzialność. I żeby doprecyzować - żadna z tych instytucji, które wypłacają odszkodowanie pacjentowi nie sądzi potem lekarza o zwrot tych kosztów.

W wielu krajach obserwuje się wzrostową tendencję roszczeń pacjentów. Czy ten trend jest zauważalny także w Szwecji?

W zasadzie nie istnieje rynek pozywania lekarzy za błąd medyczny i roszczeń pacjentów tą drogą. Pacjent wnosi swoje roszczenie do instytucji systemowej, niejednokrotnie już sama instytucja, gdzie wydarzył się błąd uruchamia tego typu procedurę i  przyznaje odpowiednie świadczenia poszkodowanemu zależne od stopnia uszczerbku na zdrowiu lub niezdolności do pracy.

Jak społeczeństwo szwedzkie postrzega system no-fault? Czy spotkałeś się z opiniami krytycznymi?

Nie spotkałem się z krytycznymi opiniami ze strony pacjentów. Myślę, że wynika to z faktu, iż ten system działa od bardzo dawna, pacjenci są po prostu z nim zapoznani i do niego przyzwyczajeni, a poprzedni system pewnie też pewnie jakoś drastycznie nie odbiegał od obecnych praktyk. Poza tym, społeczeństwo pewnie też podświadomie rozumie, że tego typu system jest dobry i gwarantuje pacjentom najlepszą możliwą opiekę i jakby na to nie patrzeć, najmniejsze ryzyko powielenia tego samego błędu. Zabezpiecza równocześnie pacjenta w razie wystąpienia błędu oraz nie pozwala skrzywdzić lekarza.

Jak oceniasz niedawne zmiany w polskim Kodeksie Karnym?

Uważam, że są to bardzo niepokojące zmiany, które nie wróżą nic dobrego. Konsekwencją tych zmian będzie prawdopodobnie strach lekarzy przed popełnieniem błędu, ograniczanie ryzyka, unikanie ryzykownych procedur. Ucierpią na tym jak zwykle przede wszystkim pacjenci. Jeśli do nieumyślnego błędu już dojdzie to lekarz obawiając się surowej kary będzie starał się taki błąd maskować, nie wspominając już o fakcie, że nikt nie będzie mógł uczyć się na błędach kolegów, ponieważ większość z nich być może nawet nie ujrzy światła dziennego. Same minusy dla każdej ze stron - dla lekarza, dla pacjenta, dla systemu. Dokładna odwrotność systemu no fault.

O szczegółach systemu no-fault możecie posłuchać w podcaście: https://anchor.fm/lekarzwszwecji/episodes/19--Odpowiedzialno-lekarza-w-Szwecji-nofault-egpf9t