System no-fault po polsku czyli propozycja Ministerstwa Zdrowia

Od jakiegoś czasu temat no-fault często pojawia się w mediach. Głos w tej sprawie zabierają zarówno przedstawiciela władz państwowych - Minister Zdrowia czy Rzecznik Praw Pacjenta, jak również samorząd lekarski. Jednym z najczęściej poruszanych kwestii jest system przedstawiony w ustawie o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta przedstawionej w zeszłym roku [1].

Ustawa przewiduje wiele zmian – między innymi nowy system autoryzacji i akredytacji szpitali czy ocenę jakości udzielanych świadczeń. Jednak, jeśli mówimy o no-fault ,warto wyróżnić dwa elementy w projekcie: wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa oraz nowy mechanizm kompensacji szkód wynikająca ze zdarzeń medycznych. 

Proponowane rozwiązania stanowią istotną zmianę w dotychczasowym podejściu do bezpieczeństwa pacjenta – zgodnie z wypowiedziami Ministra Zdrowia ma to być początek bardzo istotnych zmian w ochronie zdrowia. Ale co dokładnie proponuje nam Ministerstwo Zdrowia?

Nowa alternatywa dla postępowania sądowego

Na ten moment pacjenci mają dwie możliwe drogi uzyskania odszkodowania za szkodę wywołaną przez działania medyków: proces sądowy oraz przy pomocy Wojewódzkich Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych. Proponowany przez MZ mechanizm ma zastąpić komisje, które jak stwierdzają przedstawiciele resortu zdrowia okazały się być nieefektywne. 

W nowym schemacie zamiast wojewódzkich komisji decyzję o przyznaniu odszkodowania ma podejmować Rzecznik Praw Pacjenta.

Procedura będzie wyglądać następująco:

• Pacjent lub, w przypadku jego śmierci, najbliższe mu osoby składają wniosek do Rzecznika Praw Pacjenta. Wniosek taki będzie można składać do 1 roku od momentu, kiedy pacjent dowiedział się o uszczerbku, ale nie później niż 3 lata od procedury medycznej, która doprowadziła do szkody. 
• Członkowie specjalnie powołanego Zespołu do spraw Świadczeń z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych będą na podstawie przedstawionej przez wnioskodawcę oraz, w razie potrzeby, przez podmiot udzielający świadczeń, dokumentacji wydawać opinię na temat tego czy pacjentowi należy się odszkodowanie. W skład zespołu będą wchodzić powołani przez Rzecznika medycy z tytułem magistra i co najmniej 5 letnim stażem zawodowym lub tytułem doktora w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu. 
• Na podstawie opinii Zespołu Rzecznik będzie podejmował decyzję o przyznaniu i ewentualnej wysokości odszkodowania. 
• Od decyzji będzie istniała możliwość odwołania się do Komisji Odwoławczej działającej przy RPP. Jej członkami będą powoływani przez Ministra Zdrowia i będą to przedstawiciele różnych organów m.in. ministra sprawiedliwości czy Naczelnej Rady Lekarskiej. 

Co jest ważne i stanowi powód dla którego Ministerstwo przedstawia to rozwiązane jako no-fault to fakt, że decyzja o przyznaniu odszkodowania będzie zależeć tylko od tego, czy doszło do niepożądanego zdarzenia medycznego, do których nie powinno dochodzić w wyniku prawidłowego leczenia – niezależnie od winy świadczeniodawcy.

Na ile państwo wycenia uszczerbki na zdrowiu?

Wysokość wypłacanego świadczenia będzie ustalana indywidualnie przez Rzecznika na podstawie wytycznych MZ, ale ustawa przewiduje widełki:

• zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym – od 2 000 zł do 200 000 zł; 
• uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia – od 2 000 zł do 200 000 zł; 
• śmierci pacjenta – od 20 000 zł do 100 000 zł.

Czy to są adekwatne sumy? W sprawach cywilnych pacjent może uzyskać o wiele wyższe kwoty odszkodowania/zadośćuczynienia, jednak jest to proces o wiele dłuższy. Z drugiej strony, sprawy sądowe mogą ciągnąć się latami - dla przykłady na termin pierwszej rozprawy w Sądzie Okręgowym w Warszawie w sprawie o błąd medyczny czeka się nierzadko do sierpnia 2023[2] . Z kolei postępowanie przed RPP ma trwać, z drobnymi wyjątkami, do 3 miesięcy. Autorzy projektu stwierdzają, że proponowane odszkodowanie ma być wyższe niż to, które dotychczas można było spotkać w Wojewódzkich Komisjach, ale niższe niż sądowe. Ma to oczywiście na celu zapobiegnięcie zbyt szybkiego wyczerpaniu się Funduszu. Pytanie, czy proponowane kwoty nie są wręcz za niskie - tak, że pacjenci nie będą nawet zainteresowani tą procedurą?

Nowy mechanizm – dalej tylko alternatywa dla postępowania sądowego 

Zgodnie z projektem ustawy, wnioskodawca będzie miał prawo w każdej chwili złożyć pozew cywilny w tej samej sprawie, jedynym zastrzeżeniem jest to, że będzie to prowadziło do przerwania postępowania przed RPP. Nawet po otrzymaniu decyzji Rzecznika pacjent będzie miał możliwość ją odrzucić i próbować uzyskać odszkodowanie na drodze sądowej. Co jednak ważne, sama decyzja Rzecznika ani dowody czy opinie powstałe w trakcie postępowania nie mogą być wykorzystane w innych postępowaniach. Przyjęcie decyzji RPP będzie jednak wiązało się z zrzeczeniem się dalszych roszczeń w danej sprawie.

Odszkodowania sfinansuje NFZ

Warto tutaj jeszcze zwrócić uwagę na jedną sprawę - źródła finansowania Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Mianowicie będzie on opierał się na odpisie z budżetu NFZ – czyli to wszyscy Polacy będą go finansować ze składek zdrowotnych. Część osób krytykuje to rozwiązanie stwierdzając, że w ten sposób pacjenci będą płacić odszkodowania samemu sobie. Pojawiają się w związku z tym postulaty, aby na wzór niektórych krajów skandynawskich to placówki medyczne i medycy finansowali Fundusz na zasadzie obowiązkowych składek. 

Rejestr zdarzeń niepożądanych

Drugim elementem, o którym warto wspomnieć, jest obowiązek zgłaszania przez medyków zdarzeń niepożądanych do wyznaczonej osoby. Dodatkowo zgłoszenie nie może stanowić podstawy do wszczęcia postępowania dyscyplinarnego czy karnego wobec zgłaszającego. Jednak co zauważa NRL w swoim stanowisku: 

By osiągnąć założenia programowe systemu no fault, należałoby zatem w ustawie wprost wskazać, że zgłoszenie zdarzenia niepożądanego wyłącza odpowiedzialność za błąd medyczny zarówno karną, dyscyplinarną, jak i cywilną osoby, która dokonała zgłoszenia.  Bez takich regulacji w dalszym ciągu będziemy mieli do czynienia z brakiem dostatecznej ochrony prawnej osób zgłaszających zdarzenia niepożądane [3]. 

Tutaj, niestety, istnieją przeszkody polityczne co przyznaje szef resortu zdrowia: System no fault, o którym marzyliśmy wszyscy, jest kontrowersją i to trzeba otwarcie powiedzieć. My, jako uczestnicy systemu ochrony zdrowia, jesteśmy do niego w stu procentach przekonani, ale na poziomie politycznym – nie wymieniając konkretnych resortów – jest trudny do wytłumaczenia [4].

Co z odpowiedzialnością karną medyków?

Proponowany model na pewno stanowi krok w dobrym kierunku – w końcu pacjent będzie miał możliwość uzyskać odszkodowanie bez orzekania o winie medyków. Natomiast daleko mu do ideału. Na ile rzeczywiście postępowanie przed RPP pozwoli uniknąć spraw cywilnych przeciwko lekarzom będzie zależeć od tego, na ile pacjenci będą postrzegać tę opcję jako atrakcyjne rozwiązanie  – w każdej chwili będą oni mogli zmienić swoją decyzję i wystąpić o odszkodowanie na drodze cywilnej. System nie oferuje zabezpieczenia przed odpowiedzialnością karną co będzie skutecznie zniechęcać do zgłaszania jakichkolwiek zdarzeń. Co prawda autorzy projektu w uzasadnieniu stwierdzają, że ma on też na celu odciążenie prokuratury poprzez zmniejszenie liczby postępowań przeciwko lekarzom. Natomiast patrząc na to, że jeszcze niedawno Prokuratura Krajowa poinformowała o zwiększaniu się liczby postępowań w sprawie błędów medycznych (w 2017 było ich o 15% więcej niż w 2016 [5]) można mieć wątpliwości czy spełnią się oczekiwania autorów. Trzeba jednak zauważyć, że tylko 1 na 157 spraw o błąd medyczny kończy się skazaniem lub warunkowym umorzeniem postępowania karnego [2]. Często jednak wystarczy sama groźba odpowiedzialności karnej, aby w sposób istotny wpłynąć na postępowanie medyków Dodatkowo, nic nie stoi na przeszkodzie, aby postępowanie przygotowawcze przeprowadzane przez prokuraturę toczyło się równocześnie z postępowaniem przed RPP – dopiero wyrok sądu karnego blokuje tę możliwość. 

Czy można określić ten system jako no-fault?

Proponowany system może i spełnia warunki systemu no-fault, natomiast to, czy poprawi on komfort i bezpieczeństwo pracy medyków, będzie zależeć przede wszystkim od tego, czy pacjenci będą chętnie korzystać z tego sposobu dochodzenia swoich roszczeń. Czy system ten poprawi bezpieczeństwo pacjenta i rzeczywiście pozwoli na uczenie się na błędach? Na ten moment trudno powiedzieć - przedstawiciele samorządu lekarskiego w swoich wypowiedziach są sceptyczni. Polska ochrona zdrowia wymaga raczej szerszej zmiany w podejściu do błędów medycznych niż tylko zaproponowanie innego sposobu dochodzenia roszczeń przez pacjentów.