Nowoczesne leczenie czerniaka – co każdy lekarz powinien wiedzieć o immunoterapii?
Rozpoznanie czerniaka rozpoczyna ścieżkę, w której kolejne decyzje mogą mieć zasadnicze znaczenie dla dalszego rokowania chorego. Po badaniu dermatoskopowym i biopsji wycinającej ogromne znaczenie mają wynik badania histopatologicznego, ocena stopnia zaawansowania oraz skierowanie pacjenta do ośrodka zapewniającego dostęp zarówno do leczenia chirurgicznego, jak i systemowego.
Jednym z najważniejszych czynników rokowniczych pozostaje grubość nacieku nowotworu. Wraz ze wzrostem miejscowego zaawansowania rośnie ryzyko nawrotu, a u części chorych po radykalnym leczeniu chirurgicznym pojawia się wskazanie do leczenia uzupełniającego. W zależności od sytuacji klinicznej oraz biologii nowotworu możliwe jest zastosowanie immunoterapii anty-PD-1, a u wybranych pacjentów z mutacją BRAF – również leczenia ukierunkowanego molekularnie.
Mutacja BRAF nie wyklucza immunoterapii
Stwierdzenie mutacji BRAF otwiera możliwość zastosowania inhibitorów BRAF i MEK, ale nie oznacza, że pacjent nie może być leczony immunoterapią. Wybór strategii powinien uwzględniać m.in. etap choroby, wcześniejsze leczenie oraz charakterystykę kliniczną chorego.
W leczeniu uzupełniającym terapia prowadzona jest przez określony czas – typowo przez 12 miesięcy. Istotny jest również moment kwalifikacji: w programie lekowym B.59 przewidziano maksymalny czas 16 tygodni od całkowitej resekcji zmiany do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia systemowego.
Jeszcze inne decyzje pojawiają się w chorobie rozsianej. Jedną ze strategii jest podwójna immunoterapia niwolumabem i ipilimumabem. Połączenie dwóch mechanizmów aktywujących odpowiedź immunologiczną może zapewnić wysoką aktywność przeciwnowotworową, ale jednocześnie wiąże się z większym ryzykiem toksyczności niż immunoterapia stosowana w monoterapii.
Odpowiedź, która może utrzymywać się po zakończeniu leczenia
Jedną z cech odróżniających immunoterapię od leczenia celowanego jest możliwość utrzymywania się odpowiedzi przeciwnowotworowej także po zakończeniu podawania leków.
W praktyce klinicznej u części pacjentów, którzy uzyskali trwałą kontrolę choroby, możliwe jest rozważenie zakończenia leczenia i dalszej obserwacji. W przypadku późniejszej progresji ponowne zastosowanie immunoterapii może być jedną z rozważanych strategii. Decyzje te wymagają jednak indywidualnej oceny i nie powinny być sprowadzane do jednego, uniwersalnego momentu zakończenia terapii.
Immunoterapia ma własny profil toksyczności
Aktywacja układu odpornościowego przeciwko nowotworowi może prowadzić także do odpowiedzi skierowanej przeciwko zdrowym tkankom. Dlatego działania niepożądane immunoterapii często przypominają choroby autoimmunologiczne.
Do możliwych powikłań należą m.in. zapalenie tarczycy, płuc czy wątroby. Toksyczność może dotyczyć także innych narządów, dlatego tak ważne pozostają czujność kliniczna oraz szybka diagnostyka nowych objawów.
Szczególnego znaczenia nabiera edukacja chorego. Pacjent powinien wiedzieć, że biegunka, nowa lub nasilająca się duszność czy utrzymująca się gorączka podczas immunoterapii nie powinny być traktowane jak „zwykła infekcja” bez poinformowania zespołu prowadzącego. Wczesne rozpoznanie działań niepożądanych pozwala szybciej wdrożyć odpowiednie postępowanie.
A co z glikokortykosteroidami?
Glikokortykosteroidy zajmują szczególne miejsce w leczeniu pacjentów otrzymujących immunoterapię. Z jednej strony są podstawowym elementem postępowania w wielu poważniejszych immunologicznych działaniach niepożądanych i w przypadku rozsiewu do ośrodkowego układu nerwowego (częstego w przypadku czerniaka). Z drugiej – ze względu na działanie immunosupresyjne ich nieuzasadnione stosowanie w trakcie immunoterapii powinno być ograniczane. Każdorazowo trzeba więc rozważyć wskazanie, dawkę oraz czas terapii.
Właśnie o tych praktycznych decyzjach – od ścieżki chorego po rozpoznaniu czerniaka, przez wybór leczenia uzupełniającego i postępowanie w chorobie rozsianej, aż po kontrolę działań niepożądanych – rozmawiają dr n. med. Joanna Kiszka i dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk w nowym odcinku „Medycznego espresso”. Obejrzyj nagranie i uporządkuj najważniejsze zasady stosowania immunoterapii u pacjentów z czerniakiem.
