Diagnozuj i lecz: ujemny węzeł wartowniczy nie wyklucza wysokiego ryzyka – leczenie uzupełniające czerniaka skóry w stopniu IIC
Weryfikacja merytoryczna: dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk
Chorzy na czerniaka skóry w stopniu IIB–IIC stanowią szczególną grupę kliniczną. Mimo braku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych ryzyko nawrotu może pozostawać wysokie i wynikać przede wszystkim z zaawansowania guza pierwotnego – jego grubości oraz obecności owrzodzenia. W praktyce klinicznej ujemny wynik biopsji węzła wartowniczego (ang. sentinel lymph node biopsy, SLNB) nie powinien zatem automatycznie prowadzić do zakończenia procesu decyzyjnego na etapie leczenia chirurgicznego.
Wprowadzenie uzupełniającego leczenia anty-PD-1 zmieniło postępowanie w tej grupie chorych. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ang. European Society of Medical Oncology, ESMO) wskazują na możliwość zastosowania wybranych leków z tej grupy po całkowitej resekcji czerniaka w stopniu IIB–IIC, po indywidualnym omówieniu spodziewanych korzyści oraz ryzyka toksyczności.
| Wywiad |
|
|---|---|
Wywiad |
|
Objawy i odchylenia w badaniu fizykalnym |
|
Diagnoza |
|
Dalsze postępowanie |
|
Wywiad
82-letnia kobieta została w sierpniu 2025 r. skierowana do oddziału chirurgii onkologicznej z powodu owrzodziałej zmiany skóry prawego ramienia o średnicy około 30 mm.
Chora pozostawała samodzielna, w dobrym stanie funkcjonalnym, z oceną sprawności 1 według skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Dotychczas leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego (ramipryl+amlodypina 10+10 mg) oraz hipercholesterolemii (rozuwastatyna 40 mg). Poza dyskomfortem związanym z obecnością owrzodziałej zmiany skórnej nie zgłaszała istotnych dolegliwości.
W sierpniu 2025 r. wykonano biopsję wycinającą zmiany. W badaniu histopatologicznym rozpoznano czerniaka guzkowego o grubości nacieku według klasyfikacji Breslow 21 mm, z obecnym owrzodzeniem, bez cech naciekania naczyń chłonnych (L0) i naciekania okołonerwowego (PNI0). Na tym etapie guz zaklasyfikowano jako pT4b pNx.
Zgodnie z 8. edycją klasyfikacji American Joint Committee on Cancer (AJCC 8) grubość nacieku >4 mm odpowiada kategorii T4, natomiast obecność owrzodzenia określa podkategorię T4b.
Diagnostyka i leczenie chirurgiczne
W ramach oceny stopnia zaawansowania wykonano tomografię komputerową (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy z kontrastem, nie stwierdzając jednoznacznych cech rozsiewu nowotworowego. Opisano drobne zmiany w płucach i wątrobie o nieswoistym charakterze, które nie zostały uznane za przerzutowe.
Ze względu na rozpoznanie czerniaka pT4b konieczna była radykalizacja miejscowa oraz ocena regionalnego spływu chłonnego. U chorych bez klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych, SLNB stanowi istotny element oceny stopnia zaawansowania, natomiast przy grubości guza >2 mm zalecany margines szerokiego wycięcia wynosi 2 cm.
16 października 2025 r. wykonano szerokie wycięcie blizny prawego ramienia zgodnie z zalecanym marginesem oraz SLNB metodą ferromagnetyczną, z jednoczasową plastyką ubytku płatem uszypułowanym.
W materiale po radykalizacji nie stwierdzono resztkowego utkania czerniaka. Usunięto dwa węzły wartownicze; oba były wolne od przerzutów (0/2 SLN). W uzupełniającym badaniu obrazowym głowy nie wykazano zmian przerzutowych.
Rozpoznanie
Na podstawie wyniku badania histopatologicznego guza pierwotnego, ujemnej biopsji węzła wartowniczego oraz braku przerzutów odległych ustalono ostateczny stopień zaawansowania: czerniak guzkowy skóry prawego ramienia pT4b pN0(sn) cM0 – stopień IIC według AJCC 8.
Ujemny wynik SLNB potwierdził brak przerzutów w ocenionych węzłach wartowniczych, nie oznaczał jednak niskiego ryzyka nawrotu. W tej sytuacji ryzyko wynikało przede wszystkim z cech guza pierwotnego: bardzo dużej grubości nacieku i obecności owrzodzenia. W danych obserwacyjnych sprzed ery uzupełniającej immunoterapii 5-letnie ryzyko nawrotu u chorych w stopniu IIC wynosiło około 50%, natomiast 5-letnie przeżycie swoiste dla czerniaka (ang. melanoma-specific survival, MSS) około 70–82%. Rokowanie tej grupy może być zatem porównywalne z rokowaniem niektórych chorych w stopniu III.
Plan leczenia
Po zakończeniu radykalnego leczenia chirurgicznego przypadek chorej omówiono podczas posiedzenia zespołu wielodyscyplinarnego, uwzględniając stopień zaawansowania choroby, ryzyko nawrotu, stan sprawności oraz choroby współistniejące.
W chwili kwalifikacji do leczenia uzupełniającego chora pozostawała w stopniu sprawności ECOG 1, była samodzielna i dobrze tolerowała codzienną aktywność. Choroby współistniejące pozostawały stabilne. Ze względu na nieswoiste zmiany ST-T w EKG przeprowadzono dodatkową ocenę kardiologiczną. Chora nie zgłaszała dolegliwości stenokardialnych ani pogorszenia tolerancji wysiłku, a frakcja wyrzutowa lewej komory w badaniu echokardiograficznym wynosiła 67%.
Za rozważeniem leczenia uzupełniającego przemawiało wysokie ryzyko nawrotu związane ze stopniem IIC (pT4b pN0(sn) cM0). Jednocześnie wiek 82 lat, przy zachowanym dobrym stanie funkcjonalnym, nie stanowił samodzielnego przeciwwskazania do immunoterapii.
Aktualne wytyczne ESMO wskazują, że u chorych po całkowitej resekcji czerniaka w stopniu IIB-IIC należy rozważyć leczenie uzupełniające anty-PD-1. Decyzję powinno poprzedzać omówienie spodziewanej korzyści w zakresie przeżycia wolnego od nawrotu (ang. recurrence-free survival, RFS) i przeżycia bez przerzutów odległych (ang. distant metastasis-free survival, DMFS), potencjalnej toksyczności oraz faktu, że dane dotyczące przeżycia całkowitego pozostają niedojrzałe. Przy kwalifikacji należy uwzględnić m.in. wiek, stan sprawności, choroby współistniejące, wywiad w kierunku chorób autoimmunologicznych oraz możliwość właściwego monitorowania i leczenia działań niepożądanych o podłożu immunologicznym.
Po omówieniu z chorą i jej rodziną możliwych korzyści i ryzyka leczenia oraz alternatywy w postaci aktywnej obserwacji pacjentka wyraziła świadomą zgodę na proponowane postępowanie.
16 grudnia 2025 r. rozpoczęto leczenie uzupełniające niwolumabem w ramach programu lekowego B.59 „Leczenie chorych na czerniaka skóry lub błon śluzowych (ICD-10: C43)”. Początkowo stosowano niwolumab w dawce 240 mg co 2 tygodnie, następnie schemat zmieniono na równoważny 480 mg co 4 tygodnie. Leczenie rozpoczęto około 9 tygodni po radykalnej resekcji, a więc w wymaganym przez program lekowy okresie do 16 tygodni
Monitorowanie i przebieg leczenia
Leczenie było dobrze tolerowane. W kolejnych miesiącach chora pozostawała w stanie sprawności ECOG 1, bez klinicznych cech wznowy miejscowej lub regionalnej.
W czerwcu 2026 r. wykonano kontrolne badanie TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Obraz pozostawał stabilny i nie wykazano cech rozsiewu choroby nowotworowej. W kontrolnym rezonansie magnetycznym (MR) głowy również nie stwierdzono zmian przerzutowych.
Do chwili obecnej (wrzesień 2026 r.) pacjentka kontynuuje leczenie uzupełniające, pozostając bez klinicznych i radiologicznych cech nawrotu.
Podczas immunoterapii konieczna jest regularna ocena kliniczna i laboratoryjna, ukierunkowana zarówno na wczesne wykrywanie nawrotu, jak i rozpoznawanie potencjalnych immunologicznych działań niepożądanych. Istotnym elementem postępowania jest edukacja chorego dotycząca konieczności szybkiego zgłaszania nowych objawów mogących wskazywać m.in. na zaburzenia endokrynologiczne, zapalenie jelita, wątroby, płuc lub inne działania niepożądane związane z aktywacją układu immunologicznego.
Leczenie anty-PD-1 w stopniach IIB–IIC
Skuteczność uzupełniającego leczenia anty-PD-1 po całkowitej resekcji czerniaka w stopniu IIB–IIC potwierdziły dwa randomizowane badania III fazy.
W badaniu KEYNOTE-716, obejmującym 976 chorych, terapia lekiem anty-PD1 w porównaniu z placebo wiązała się z 38% względnym zmniejszeniem ryzyka nawrotu lub zgonu w czasie (HR 0,62; 95% CI 0,49–0,79). Po 36 miesiącach bez nawrotu pozostawało 76,2% chorych w grupie badanej wobec 63,4% w grupie placebo. Korzyść dotyczyła również przerzutów odległych: ryzyko ich wystąpienia lub zgonu było względnie mniejsze o 41% (HR 0,59; 95% CI 0,44–0,79), a 36-miesięczne DMFS wynosiło odpowiednio 84,4% i 74,7%. Populacja w badaniu obejmowała 63% pacjentów w stadium IIB i 35% w stadium IIC.
W badaniu CheckMate 76K 790 chorych po całkowitej resekcji czerniaka w stopniu IIB–IIC z ujemnym wynikiem SLNB otrzymywało niwolumab 480 mg co 4 tygodnie przez maksymalnie 12 miesięcy lub placebo. Czteroletnia aktualizacja przedstawiona podczas kongresu ESMO w 2025 r. potwierdziła utrzymywanie się korzyści z leczenia. Niwolumab wiązał się z 36% względnym zmniejszeniem ryzyka nawrotu lub zgonu (HR 0,64; 95% CI 0,50–0,82), a 4-letnie RFS wynosiło 66,1% wobec 55,3%. Ryzyko wystąpienia przerzutów odległych lub zgonu było względnie mniejsze o 27% (HR 0,73; 95% CI 0,54–0,98), a 4-letnie DMFS wynosiło 74,5% wobec 68,8%. Populacja leczona niwolumabem w badaniu obejmowała 60% pacjentów w stadium IIB i 40% w stadium IIC
Podsumowanie
Dane z badań KEYNOTE-716 i CheckMate 76K potwierdzają utrzymującą się korzyść leczenia uzupełniającego anty-PD-1 w zakresie RFS i DMFS u chorych po całkowitej resekcji czerniaka w stopniu IIB–IIC. Dane dotyczące przeżycia całkowitego pozostają niedojrzałe. Decyzja o leczeniu powinna zatem uwzględniać indywidualne ryzyko nawrotu, bezwzględną spodziewaną korzyść, ryzyko trwałych działań niepożądanych o podłożu immunologicznym, stan funkcjonalny oraz preferencje chorego.
Przedstawiony przypadek podkreśla, że ujemny wynik biopsji węzła wartowniczego nie oznacza niskiego ryzyka choroby. U chorej z czerniakiem pT4b pN0(sn) cM0 – stopień IIC ryzyko nawrotu pozostawało wysokie mimo braku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Wiek 82 lat nie stanowił samodzielnego przeciwwskazania do immunoterapii, ponieważ pacjentka pozostawała samodzielna, w stopniu sprawności ECOG 1, a choroby współistniejące były stabilne.
Najważniejsze jest więc właściwe interpretowanie wyniku SLNB: określa on status regionalnych węzłów chłonnych, ale nie zastępuje oceny ryzyka wynikającego z cech guza pierwotnego.
Opracowała:
dr n. med. Zuzanna Pelc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Weryfikacja merytoryczna:
dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk
Źródła
- Amaral, T., Ottaviano, M., Arance, A., Blank, C., Chiarion-Sileni, V., Donia, M., Dummer, R., Garbe, C., Gershenwald, J. E., Gogas, H., Guckenberger, M., Haanen, J., Hamid, O., Hauschild, A., Höller, C., Lebbé, C., Lee, R. J., Long, G. V., Lorigan, P., Muñoz Couselo, E., … ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org (2025). Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 36(1), 10–30. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2024.11.006
- Kirkwood, J. M., Del Vecchio, M., Weber, J., Hoeller, C., Grob, J. J., Mohr, P., Loquai, C., Dutriaux, C., Chiarion-Sileni, V., Mackiewicz, J., Rutkowski, P., Arenberger, P., Quereux, G., Meniawy, T. M., Ascierto, P. A., Menzies, A. M., Durani, P., Lobo, M., Campigotto, F., Gastman, B., … Long, G. V. (2023). Adjuvant nivolumab in resected stage IIB/C melanoma: primary results from the randomized, phase 3 CheckMate 76K trial. Nature medicine, 29(11), 2835–2843. https://doi.org/10.1038/s41591-023-02583-2
- Kirkwood, J., Del Vecchio, M., Hoeller, C., Mohr, P., Grabbe, S., Dutriaux, C., Mackiewicz, J., Rutkowski, P., Arenberger, P., Quereux, G., Pigozzo, J., Meniawy, T., Ascierto, P., Dalle, S., Taube, J., Nassar, A., Duong, Q., Li, Z., & Long, G. (2025). 1610P Adjuvant nivolumab vs placebo in resected stage IIB/C melanoma: 4-year update from CheckMate 76K. Annals of Oncology, 36, S888–S889. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2025.08.2238
- Luke, J. J., Ascierto, P. A., Khattak, M. A., de la Cruz Merino, L., Del Vecchio, M., Rutkowski, P., Spagnolo, F., Mackiewicz, J., Chiarion-Sileni, V., Kirkwood, J. M., Robert, C., Grob, J. J., de Galitiis, F., Schadendorf, D., Carlino, M. S., Wu, X. L., Fukunaga-Kalabis, M., Krepler, C., Eggermont, A. M. M., & Long, G. V. (2024). Pembrolizumab Versus Placebo as Adjuvant Therapy in Resected Stage IIB or IIC Melanoma: Final Analysis of Distant Metastasis-Free Survival in the Phase III KEYNOTE-716 Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 42(14), 1619–1624. https://doi.org/10.1200/JCO.23.02355
- Luke, J. J., Rutkowski, P., Queirolo, P., Del Vecchio, M., Mackiewicz, J., Chiarion-Sileni, V., de la Cruz Merino, L., Khattak, M. A., Schadendorf, D., Long, G. V., Ascierto, P. A., Mandala, M., De Galitiis, F., Haydon, A., Dummer, R., Grob, J. J., Robert, C., Carlino, M. S., Mohr, P., Poklepovic, A., … KEYNOTE-716 Investigators (2022). Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy in completely resected stage IIB or IIC melanoma (KEYNOTE-716): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet (London, England), 399(10336), 1718–1729. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00562-1
- Rutkowski, P., Wysocki, P. J., Kozak, K., Nasierowska-Guttmejer, A., Jeziorski, A., Wysocki, W. M., Kalinka, E., Świtaj, T., Kamińska-Winciorek, G., Czarnecka, A. M., et al. (2025). Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na czerniaki skóry i błon śluzowych — zalecenia ekspertów 2025. Onkologia w Praktyce Klinicznej - Edukacja, 11 (6), 385-419.
