Czego nie stosujesz u swojego pacjenta z przewlekłym zespołem wieńcowym, a co powinieneś?

Szanowni Państwo, witam serdecznie podczasWarszawskich Dni Kardiologii Akademickiej.Mam przyjemność omówić dzisiaj tematdotyczący przewlekłych zespołów wieńcowych.

Jest to bardzo dobry moment,dlatego, że niedawno, bo pod koniec2024 roku pojawił się nowydokument Europejskiego Towarzystwa kardiologicznego.

Jest to dokument, który wskazujenam to, jak powinniśmy dzisiaj teprzewlekłe zespoły wieńcowe u naszychpacjentów leczyć.Dokument, który wprowadza sporo zmian,zmian w zakresie diagnostyki, ale równieżleczenia przewlekłego zespołu wieńcowego.

Wprowadzono taki uproszczony algorytm diagnostyczno-terapeutyczny,który jest czteroetapowym sposobem leczenia.Zaczyna się od tego, że

najpierw oceniamy typowość bólu w klatcepiersiowej.

Pamiętacie Państwo, w poprzednim dokumenciemieliśmy coś, co się nazywało pretestprobability, czyli prawdopodobieństwo choroby wieńcowejprzed testem.

W tej chwili tą skalęczy też ten sposób oceny wprowadzonotak zwany model RFCL, czylirisk factor clinical likelihood, czyli prawdopodobieństwokliniczne przewlekłego zespołu wieńcowego oparteo-- na objawach, wieku, płci pacjenta,ale również czynnikach ryzyka.Te czynniki ryzyka, które sąuwzględnione właśnie w tym parametrze, oprócztyro-- typowości bólu, to jestpięć czynników ryzyka, które tutaj uwzględniamy.To jest wywiad rodzinny, nikotynizm,dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca.

I w tym dokumencie wytycznych,które mamy w wersji anglojęzycznej, zachwilę pokaże się wersja polskojęzyczna,również na stronie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Mamy taką tabelę.Tabela podobna trochę do tabeliscore, czy też do tego, comieliśmy wcześniej w pretest probability,która tak jak Państwu wspominałem, uwzględniakilka parametrów, bo po pierwszetypowość bólu — tu widzicie Państwou góry zero, jeden punktów,dwa punkty albo trzy punkty.Jeżeli jest typowy ból wieńcowy,czyli zamostkowy pojawia się przy wysiłku,ustępuje w spoczynku, to pacjentdostaje trzy punkty.Jeżeli są tylko dwa kryteriaspełnione to dwa punkty.

Następnie patrzymy na płeć pacjenta,wybieramy płeć pacjenta zgodnie z tym,jakiego pacjenta w danym momencieanalizujemy i patrzymy na czynniki ryzyka.Tych czynników ryzyka, tak jakpowiedziałem, jest w sumie pięć.Pacjent może mieć zero, jeden,później druga kategoria to jest dwa,trzy, kolejna to jest czterydo pięciu.Jeżeli ma odpowiednią liczbę czynnikówryzyka, to następnie patrzymy sobie wkategorii wiekowej i widzimy, jakiejest prawdopodobieństwo czy też kliniczne prawdopodobieństwooparte na czynnikach ryzyka ina tej podstawie podejmujemy decyzję, jakąmetodę diagnostyczną wybrać u naszegopacjenta.

I tak naprawdę, jeżeli pacjentw tym RFCL ma pomiędzy pięća pięćdziesiąt procent, powinniśmy sięgnąć

po tomografię tętnic wieńcowych.Jeżeli jest między piętnaście aosiemdziesiąt pięć procent, wtedy sięgamy pobadania czynnościowe, takie jak spektserca, rezonans magnetyczny czy echokardiograficzna próbadobutaminowa albo wysiłkowa.

Czy taka diagnostyka wpływa napostępowanie i na rokowanie?

Tak i stąd też właśnieta zmiana w wytycznych, czy też

to wskazanie w wytycznych, żebysięgać po metodę tomografii komputerowej.

Bo widzicie Państwo jedno zbadań, które pokazało, że jak weźmiemypacjentów i będziemy ich prowadzilialbo na podstawie zwykłych badań nieobrazowych,albo na podstawie tomografii komputeroweji decyzje podejmowali o leczeniu napodstawie tomografii komputerowej u tychpacjentów w zakresie ryzyka między pięća pięćdziesiąt procent poprawiamy ichrokowanie, zmniejszamy ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Gorzej, jak pacjent ma implantowanestenty.Tutaj większość tomografii i większośćopisów będziemy mieli na zasadzie notrudne do oceny czy teżartefakty, ale wchodzi tomografia z technologiąkwantową dostępna dzisiaj w NarodowymInstytucie Kardiologii.Pewnie niedługo będzie dostępna wwielu innych ośrodkach, która pozwala dużodokładniej te zmiany ocenić i

czekamy na to, żeby ta dostępnośćtomografii była jak największa, dlategoże to powoduje mniej ko-- --wskazań do koronarografii, mniej powikłańdzięki temu, no i również znaczniewpływa na kosztoefektywność tego typurozwiązań, tak żeby ograniczyć liczbę inwazyjnychbadań poprzez odpowiednią ocenę zapomocą dobrej tomografii komputerowej.

To, co jest nowego teżw tym dokumencie ESC 2024, tojest fakt, że można rozważyćocenę FFR, czyli czynnościowego przepływu, alew tomografii komputerowej.Jest to na razie klasadwa B wskazań, ale pierwsze badaniawskazują, że możemy coś takiegorobić.Jest taki system heart flow,który pozwala na taką analizę tomografiikomputerowej i na podstawie tomografiiwykonanej w polskich placówkach można takąanalizę wykonać.Pewnie jest to-- czekamy tutajna kolejne badania, które pokażą namjeszcze mocniejszą siłę tego, tejdiagnostyki i że będziemy mieli mocniejszewskazania.Ale już zaczęła się pojawiać

możliwość i zachęcanie wytycznych do tego,żeby ten FFR oceniać.

Przed skierowaniem pacjenta na koronarografięnależy rozpocząć już leczenie przeciwdławicowe upacjenta.Czyli jeżeli w badaniach obrazowychbądź też w badaniach czynnościowych niepotwierdzono istotnych zmian, ale pacjentma objawy i kierujemy go nakolejne badania, czyli na koronarografię,na badania już czynnościowe, to leczenieprzeciwniedokrwienne należy włączyć na wczesnymetapie.

Podstawą leczenia z klasą pierwsząwskazań, jak Państwo widzicie są betaadrenolityki i antagoniści kanałów wapniowych,ale długodziałające azotany czy ranolazyna tosą leki, które mają klasę

dwa A wskazań, należy je rozważyć.Co więcej, dokument nie pozycjonujew tej chwili leków pierwszego, drugiegorzutu, tylko wskazuje, że mamyindywidualnie dobierać tą terapię do pacjenta.

I tak jak Państwo pamiętacietaki diament w terapii nadciśnienia tętniczego,to podobnie mamy taki diamentterapii w terapii nadciśnienia tętniczego. wtej chwili przeciwdławicowej.

Gdzie widzicie Państwo jedyne niedozwolonepołączenie to jest iwabradyna z diltiazememczy też z werapamilem.Natomiast pozostałe połączenia leków przeciwdławicowychsą jak najbardziej dozwolone i dopuszczonedo stosowania.

Zaleca się dostosowywanie właśnie wyboruleków przeciwdławicowych do charakterystyki pacjenta, dojego przyjmowanych leków, tolerancji leczenia,objawów, tętna, ciśnienia tętniczego.Bo wiele z tych lekówtypu beta adrenolityki czy antagoniści kanałówwapniowych wpływają na ciśnienie czyteż na tętno.

W tym przypadku ranolazyna wydajesię takim rozwiązaniem, które jest optymalneze względu na to, żenie wpływa na ciśnienie, nie wpływarównież na tętno u pacjentów.Wpływa również dzia-działa przeciwdławicowo, maklasę dwa A wskazań, czyli należyją rozważyć w ramach terapiiprzeciwdławicowej u pacjentów z objawową dławicąpiersiową.

Lek wpływa na kanałysodowe, powodując zmniejszenie przeładowania jonami wapnia.

Natomiast ja jako elektrofizjolog jeszczepowiem, że my mamy obserwacje zbadań dotyczących pacjentów z migotaniemprzedsionków, że ranolazyna ma efekt równieżantyarytmiczny, zmniejszając ładunek migotania przedsionkówz już rozpoznaną arytmią.

Również taki efekt troszeczkę metabolicznypoprzez redukcję stężenia hemoglobiny glikowanej, którajest zauważalna, no i cobardzo ważne, nie wpływa znacząco naciśnienie tętnicze, co jest powoduje,że jest bezpieczne u pacjentów zhipotonią.

Jeżeli chodzi o już kierowaniepacjenta na koronarografię, no to pamiętajmy,że to nie jest tylkoocena zmian w tętnicach wieńcowych wizualna,

ale tak naprawdę powinniśmy sięgaćpo ocenę czynnościową, po ocenę zapomocą metody FFR albo IFR,czy też QFR, która jest zklasą pierwszą wskazań uwzględniona właśniew tym dokumencie Europejskiego Towarzystwa kardiologicznegoi na tej podstawie możemymówić o tym, czy zmiana danaw tętnicy wieńcowej u danegopacjenta jest istotna, czy też niejest istotna i na tejpodstawie podejmować decyzję o ewentualnej rewaskularyzacji.

Pamiętajmy też, że mamy pacjentów,u których nie stwierdzimy, nie stwierdzamyistotnych zmian w tętnicach wieńcowych.Są to pacjenci, którzy mogąmieć zespoły typu anoka bądź teżenoka, któremu ten dokument poświęcabardzo dużą część.Anoka, czyli angina with nonobstructivecoronary artery disease — dławica bezistotnych zmian w tętnicach wieńcowych,a enoka, czyli ischemia with nonobstructivecoronary artery disease.I tutaj podczas koronarografii powinniśmyteż wykonać badania czynnościowe naczyń wieńcowych,żeby określić, jaki endotyp mamyanoki bądź też enoki, bo możemymieć różne właśnie endotypy.

A pamiętajmy, że to krążenie,mikrokrążenie, którego nie widzimy, jest dużowiększe i może być rzeczywiścieodpowiedzialne za objawy.I jak spojrzymy sobie naróżnego rodzaju rejestry i analizy, to

proszę zwrócić uwagę, że tenszczyt góry lodowej, który widzimy, czylita choroba niedokrwienna z istotnymizmianami w tętnicach wieńcowych, to jesttylko pewny odsetek około dwudziestupięciu procent pacjentów.Natomiast jedna-- trzy czwarte pacjentówto są pacjenci, którzy nie będąmieli zmian w tych tętnicachnasierdziowych, ale będą mieli na przykładwykrywane niedokrwienie w badaniach obrazowychbez istotnych zmian, czyli enoka albobędą mieli również anoka, czylidławicę, która jest połączona, która jestpołączona ze brakiem zmian wtętnicach nasierdziowych u pacjenta.

I to jest coraz częstsze,coraz częstsze zjawisko w pracowniach kardiologiiinwazyjnej, gdzie w momencie, gdysięgamy po narzędzia oceniające opór śródmięśniowyczy też rezerwę przepływu wieńcowego,jesteśmy w stanie tą chorobę zdiagnozowaći jesteśmy w stanie teżwłączyć leczenie u takiego pacjenta, cojest bardzo ważne, bo utych pacjentów ta terapia medyczna opartana wynikach badań czynnościowych możezdecydowanie wpłynąć na poprawę rokowania ipoprawę również objawów.

U tych pacjentów nawet jaknie zmienimy zmian w tej, jeślistwierdzimy zmiany w powierzchownych tętnicachnasierdziowych należy sięgać między innymi postatyny, które poprawiają czynnościową pracęnaczyń wieńcowych, ale również leki przeciwdławicowe.I tutaj, w zależności odtego, jaki będziemy mieli profil pacjenta,czy jest to profil ipacjenta z nieprawidłową wazodylatacją z odpowiednimiparametrami podczas koronarografii.To u takich pacjentów sięgamypo beta adrenolityki, po calcium blokery,ale również ranolazyna, czyli trimetazydynaczy też iwabradyna.

Natomiast u pacjentów, którzy mająnieprawidłową wazokonstrykcję, czyli nadmierną kurzliwość, gdzieoceniamy to za pomocą próbyz acetylocholiną.To jeżeli stwierdzimy tą nieprawidłowąwazokonstrykcję, czy to będzie dotyczyło naczyńmikrokrążenia czy epikardialnych sięgamy pocalcium blokery.Sięgamy również po nitraty utakich pacjentów, czy też na przykładpo nikorandil.

Ta terapia anoki i enoki,która jest oparta na poszczególnych badaniachdotyczących molekuł takich jak właśnieczy ranolazyna, czy beta adrenolityki, czyantagoniści kanałów wapniowych.To jest terapia, która znaczniewpływa na objawy, czyli u tychpacjentów, u których potwierdzimy anokę,enokę leczenie przeciwdławicowe może znacznie poprawićjakość życia tych pacjentów.

No i tak jak Państwowidzicie, jeszcze raz wracam do tegoslajdu dotyczącego tego diamentu leczeniaprzeciwniedokrwiennego.Należy rozważyć terapię opartą nawynikach badań czynnościowych, czyli ocena IFRi przepraszam ocena oporu śródmięśniowegoIMR i CFR, czyli rezerwy wieńcowej.Na tej podstawie dobór terapii.Nie ma leków pierwszego rzutu.Wybieramy terapię indywidualną dla pacjenta.Może to być ranolazyna.Może to być calcium blocker.Może to być beta adrenolitykw takiej sytuacji.Mogą to być również.Może to być również terapiaskojarzona.

I ostatnia nowa rzecz wwytycznych, którą chciałem pokazać.

Zobaczcie Państwo pojawił się lek,który był pierwotnie na cukrzycę, późniejbył na czyste odchudzanie, czylisemaglutyd, a badanie select u pacjentówz miażdżycą i otyłością bądźteż nadwagą pokazało, że jak weźmiemypacjenta, który ma miażdżycę włożysku wieńcowym bądź też w tętnicachszyjnych albo w tętnicach kończyndolnych, to im ma BMI powyżejdwudziestu siedmiu, to włączenie semaglutyduu takiego pacjenta wpływa na zmniejszenieryzyka zawału serca, udaru mózgui śmiertelności sercowo naczyniowej.To nowy lek.

A jeżeli chodzi o stareleki to mamy kolchicynę, która równieżna podstawie dwóch badań Lodoco2 i badania Colcot znalazła sięw tym dokumencie jako lek,który poprawia rokowanie w zakresie redukcjizawału serca, udaru mózgu bądźteż konieczności rewaskularyzacji.

Dziękuję Państwu serdecznie za uwagę

i zapraszam po króciutkiej przerwie dowykładu Pani profesor Renaty Główczyńskiej.Cztery filary leczenia niewydolności sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową, razem czyosobno te leki stosować?

Dziękuję serdecznie.