Infekcje nosa i zatok – czy antybiotyk jest zawsze potrzebny? — Q&A

Infekcje nosa i zatok to jedna z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Właśnie dlatego tak ważne jest, aby być na bieżąco z rekomendacjami i dowodami naukowymi na działanie leków stosowanych w zakażeniach górnych dróg oddechowych.

Aby pomóc Wam ugruntować dotychczasową wiedzę i zaktualizować ją o najnowsze doniesienia, 30 października wraz z lek. Wojciechem Malchrzakiem, członkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, zorganizowaliśmy webinar “Infekcje nosa i zatok – czy antybiotyk jest zawsze potrzebny?”. Spotkanie cieszyło się ogromnym zainteresowaniem, przez co nasz prelegent nie zdążył odpowiedzieć na wszystkie Wasze pytania. Wobec tego przedstawiamy wyjaśnienia niektórych wątków, których nie daliśmy rady szczegółowo omówić podczas webinaru.

– Czy stosowanie preparatów z inozyną w przeziębieniu ma jakiekolwiek uzasadnienie?

Nie. Inozyna działa wyłącznie na wirusa opryszczki, a na wszystkie pozostałe – nie. Została zarejestrowana jako lek pod kątem działania immunomodulującego, natomiast nie wiadomo, jakie korzyści ta immunomodulacja miałaby dawać.

– Czy stosowanie inhalacji z olejków eterycznych (eukaliptusowego, mirtowego) ma naukowe uzasadnienie?

Nie spotkałem się z takimi zaleceniami.

– Czy preparat cynku można stosować z ibuprofenem,ASA,tiazydami, glikokortykosteroidami?

Z ibuprofenem tak, pozostałe leki należy sprawdzać pod kątem wpływu na wchłanianie (cynk może wiązać się z niektórymi związkami chemicznymi, w tym z lekami).

– Kiedy zaczyna się działanie sterydu donosowego? Spotkałam się z postępowaniem, że na początku infekcji zalecono włączenie sterydu donosowego. Argumentowano to tym, że efekt sterydu i tak będzie się dało zaobserwować dopiero po tygodniu. Jakie ma Pan zdanie?

Może nie po tygodniu, ale rzeczywiście – w odróżnieniu od innych preparatów donosowych – działanie glikokortykosteroidów rozwija się z opóźnieniem, najwcześniej po 12 godzinach, a pełen efekt obserwujemy po dwóch dniach. W efekcie, jeśli choroba trwa 8-9 dni, można pokusić się o wcześniejsze włączenie leku z tej grupy, z założeniem, że infekcja będzie trwała i przejdzie w po wirusową.

– Przez ile dni maksymalniestosować ksylometazolinę?

Według EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) do 10 dni, ale niektóre preparaty są zarejestrowane do krótszego stosowania. Uogólniając, bezpiecznym okresem będzie więc tydzień.

– Jakie przekonujące argumenty(poza zwiększeniem oporności bakterii oraz możliwym zaburzeniem mikrobioty) można przedstawić pacjentowi, gdy nie ma wskazań do antybiotykoterapii?

Przede wszystkim warto wyjaśnić, że włączenie antybiotyku nie przyniesie żadnych korzyści i wielu pacjentów zdrowieje bez jego zastosowania. Można też wspomóc się badaniami laboratoryjnymi –zlecić oznaczenie CRP, którego wynik w przypadku infekcji wirusowej niejako potwierdzi, że czynnikiem etiologicznym nie jest bakteria.

Pamiętajmy też, że to my podpisujemy się pod receptą własnym nazwiskiem. Nawet jeśli pacjent powie “proszę wystawić na moją odpowiedzialność”, to w razie np. wystąpienia działań niepożądanych, i tak my ją poniesiemy. Gdy cokolwiek zdarzy się choremu po zastosowaniu niepotrzebnie przepisanego antybiotyku, to trudno będzie się z tego wybronić. Co innego w przypadku zastosowania leku zgodnie ze wskazaniami i wiedzą medyczną.

– Co należy zalecić pacjentowi na męczący go i wybudzający w nocy kaszel mokry?

W przypadku występowania kaszlu mokrego, zahamowanie odruchu kaszlowego lekami przeciwkaszlowymi nie będzie korzystne – zalegająca wydzielina może ulec nadkażeniu. W tej sytuacji najlepiej “przemęczyć się” przez 1-2 dni, stosując leki wykrztuśne. Można też rozważyć inhalacje z soli hipertonicznej w celu przyspieszenia rozrzedzania wydzieliny, tak żeby pacjent dał radę zasnąć.

– Jak zorganizować użycie szybkiego testu, np. Combo, w ramach POZ? Czy takie testy powinny być dostępne w przychodni, czy wysłać pacjenta do apteki i zaprosić jeszcze raz do gabinetu, żeby wykonać wymaz?

Od stycznia testy Combo należą doświadczeń gwarantowanych, a zatem są finansowane przez NFZ (co więcej: ich wycena sprawia, że przychodni “opłaca się” je mieć). W efekcie trudno uzasadnić wysłanie pacjenta do apteki w celu samodzielnego zakupu testu, w momencie, gdy w POZ może go mieć za darmo.

Testy combo powinny być dostępne na miejscu, w gabinecie zabiegowym. Dajemy wówczas zlecenie wewnętrzne, po czym pielęgniarka (lub my sami –nie ma ku temu przeciwwskazań) wykona test i od razu uzyskamy wynik. Chory nie powinien opuszczać przychodni bez potrzeby.

– Czy warto stosować preparaty z inozyną przy infekcjach wirusowych?

Nie. Nie mają one udowodnionego działania, a zwiększają ryzyko hiperurykemii.

– Jakie postępowanie wdrożyć w przypadku braku skuteczności ksylometazoliny w sprayu po 7 dniach stosowania? Jaką grupę leków Pan poleca?

W tej sytuacji można by pomyśleć o sterydach donosowych –brak poprawy można w pewnym sensie uznać za pogorszenie i przejście w infekcję po wirusową. Natomiast jeśli taka modyfikacja leczenia również nie przyniesie efektów, zaleciłbym konsultację laryngologiczną, bo być może stan pacjenta ma inną przyczynę niż zakażenie.

– Jakie leki przeciwkaszlowe (poza preparatami z karbocysteiną i ambroksolem)stosować wieczorem? Jak je łączyć i jak ma się do tego miód, który również wykazuje podobne działanie?

Miód faktycznie ma działanie przeciwkaszlowe. Karbocysteina i ambroksol działają wykrztuśnie, podobnie jak erdosteina, której skuteczność jest udowodniona rzetelnie przeprowadzonymi badaniami naukowymi. Warto zaznaczyć, że są to preparaty dostępne bez recepty.

Jeśli chodzi o zalecenia: tak jak wspomniałem wcześniej, w przypadku kaszlu mokrego w ciągu dnia najlepiej stosować preparaty wykrztuśne, a na noc (w ostateczności) można rozważyć leki przeciwkaszlowe. Z kolei u pacjentów z kaszlem suchym wystarczą leki przeciwkaszlowe (jeśli w ogóle są potrzebne).

– Czy w bakteryjnym zapaleniu zatokwykonuje się jeszcze punkcję zatok, czy jest to zabieg archaiczny?

To zabieg nieco archaiczny. Zresztą w warunkach POZ i tak byłby niewykonalny.

– Jakie jest miejsce cyneolu w leczeniu infekcji?

Cyneol ma udowodnione działania sekretolityczne, które powoduje rozrzedzenie i upłynnienie wydzieliny w nosie i w zatokach. Pozwoli to na ich “odetkanie”. Podobne działa też preparat złożony z mieszaniny rektyfikowanych olejków eterycznych (eukaliptusowego, ze słodkiej pomarańczy, mirtu zwyczajnego i cytryny zwyczajnej) oraz preparat zawierający określaną skrótem mieszaninę wyciągów roślinnych określanych skrótem BNO 1016 (z korzenia goryczki, kwiatu pierwiosnka z kielichem, ziela szczawiu, kwiatu bzu czarnego, ziela werbeny).

– Czy w uzależnieniu od ksylometazoliny skuteczny może być steryd donosowy?

Może, ale nie jest to podstawowa metoda leczenia tego uzależnienia –trudno będzie zahamować przy pomocy GKS tak nasilony obrzęk błony śluzowej z towarzyszącą jej anemizacją.

– Czy leki obkurczające należy podawać w jakiejś określonej kolejności, np. najpierw krople do nosa, a potem inhalacje z solą morską (lub odwrotnie)?

Nie ma takich zaleceń – panuje dowolność. Ważne, aby oczyścić nos przed podaniem leku, który działa na błonę śluzową.