Infekcje zatok i nosa – czy antybiotyk jest zawsze potrzebny?

Cześć, dobry wieczór, a dooglądających nas później w ciągudnia — dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą i redaktorem Remediumi dzisiaj mam przyjemność moderowaćwebinar pod tytułem Infekcje nosa izatok — czy antybiotyk jestzawsze potrzebny? Moim i Państwa gościemjest nasz ekspert w tejdziedzinie Wojciech Malszak.Dzień dobry, panie doktorze.Dzień dobry.Nasz ekspert jest w trakciespecjalizacji z medycyny rodzinnej, a takżejest przewodniczącym Sekcji Młodych LekarzyRodzinnych przy Polskim Towarzystwie Medycyny Rodzinnej.Pan doktor ukończył z wyróżnieniemUniwersytet im.Uniwersytet Medyczny imienia Piastów Śląskichwe Wrocławiu, gdzie jest asystentem wKatedrze Medycyny rodzinnej.Jednocześnie przygotowuje rozprawę doktorską, ajego główne zainteresowania to właśnie infekcje,metody ich profilaktyki i leczenia,a także choroby cywilizacyjne.Czy wszystko się zgadza, paniedoktorze?jak najbardziej.Dodam, że na co dzieńprzyjmuję jeszcze w przychodni podstawowej opiekizdrowotnej, co myślę będzie istotnedla dzisiejszego tematu.

Także nie dość, że pandoktor przygotowuje rozprawę doktorską, to jeszczejest po prostu praktykiem, któryna co dzień styka się zinfekcjami.Zanim oddam Panu głos,kilka informacji dla naszych widzów.Ten, jak i inne webinary,kursy, podcasty są dostępne na naszejstronie Remedium w zakładce Media.Także jeżeli musicie nas opuścićwcześniej, będziecie chcieli później odsłuchać sobiejeszcze raz tego webinaru, albotak Wam się spodoba, że będzieciechcieli polecić go znajomym —zapraszamy na naszą stronę Remedium, zakładkaMedia.Tam będzie część wykładowa iczęść Q&A, która odbędzie się poczęści wykładowej.Serdecznie zachęcam do zadawania pytańna żywo na czacie, na którepostaramy się odpowiedzieć po częściprezentacyjnej.Także z mojej strony towszystko i oddaję Panu, panie doktorze,głos.

Pięknie dziękuję za prze-przedstawienie.Ja dzisiaj chciałbym Wam opowiedziećo infekcjach nosa i zatok, otym, z czym dosyć częstospotykamy się w naszej codziennej pracyjako lekarze podstawowej opieki zdrowotnej,nie tylko lekarze rodzinni.Przede wszystkim jak diagnozować, jakzaplanować to leczenie i jak teżto pacjentowi przedstawić tak, żebywiedział, że proponujecie dobre postępowanie.

Zacznijmy może w ogóle odtego, czym jest zapalenie nosa izatok, czyli po prostu oddefinicji, żeby mogli mówić o zapaleniunosa i zatok, muszą byćspełnione co najmniej dwa z poniższychwidocznych na slajdzie kryteriów.Musi wystąpić niedrożność nosa, wydzielinaz nosa, czyli katar.I tutaj nie ma znaczenia,czy mówimy o katarze przednim, takimktóry wylatuje z przodu, czykatarze tylnym, czyli spływającej wydzielinie potylnej ścianie gardła.Musi być ta wydzielina.Do tego ból i uczucierozpierania w twarzy czy też upośledzeniei utrata węchu.Warunkiem koniecznym musi być spełnieniepierwszego lub drugiego-- lub drugiego, czylizawsze musi wystąpić albo niedrożnośćnosa, albo katar.Tak naprawdę do definicji zapalenianosa i zatok włącza się takżeobraz endoskopowy, a konkretnie zmianyw tymże obrazie i zmiany wobrazie widocznym w tomografii komputerowej.Niemniej jednak trudno, abyśmy każdemupacjentowi z przeziębieniem robili te badania.Zresztą nie są one teżnam konieczne do tego, aby wiedzieć,co zrobić z pacjentem klinicznie.Dlatego opieramy się po prostuna klinice.

Jak możemy sobie podzielić tezapalenia nosa i zatok?Przede wszystkim pod kątem czasutrwania: ostre do dwunastu tygodni, przewlekłepowyżej dwunastu tygodni.Jeżeli u pacjenta występuje jużczwarty epizod w ciągu roku, awystępowały okresy, kiedy nie byłoobjawów, to mówimy o nawracającym zapaleniunosa i zatok.I teraz to ostre możemyrównież podzielić, ale już pod kątemnie stricte czasowym, ale bardziejtakim praktycznym, bo od tego będzieuzależnione nasze postępowanie.W przypadku ostrego zapalenia wywołanegoinfekcją wirusową to tak naprawdę tojest to, z czym najczęściejsię spotykamy.To są infekcje wirusowe, czylizwyczajne przeziębienie.Część z nich nie więcejniż jedna piąta przechodzi w fazępowirusową, kiedy to tak naprawdęjuż nie mamy czynnika drażniącego.Nie mamy wirusa, z którymorganizm musi walczyć, tylko aktywowane siłyukładu immunologicznego działają nadmiernie iwywołują objawy.Natomiast nie więcej niż dwaprocent przypadków to zakażenia bakteryjne, kiedyutorowana przez wirusy droga donabłonka dróg oddechowych jest zajęta przezbakterie.

Jeżeli chcemy pomyśleć, jak częstotaki pacjent do nas trafi, topopatrzmy na epidemiologię.Ostre zapalenie nosa i zatokdotyka do piętnastu procent populacji, czyliblisko sześć milionów Polaków roczniezachoruje na przeziębienie.Wydawać by się mogło, żeto będzie nawet więcej osób, boto jest coś, co dosyćczęsto każdego z nas może spotkać.Częściej chorują wiadomo dzieci, dlatego,że ich organizm nie jest jeszczenauczony walki z patogenami.Osoby starsze analogicznie chorują owiele rzadziej, no bo ich układimmunologiczny ma już spore doświadczenie. Eh,tak jak mówiłem, powirusowe dotyczy osiemnastuprocent przypadków.Definiujemy je jako stan zapalny,który przedłuża się powyżej dziesięciu dnialbo doszło do pogorszenia popięciu dniach.Bakteryjne od pół do dwóchprocent przypadków, w zależności od tego,na jakie źródła spojrzymy.Na dole macie przedstawiony takipasek, w którym ta fioletowa częśćna samym końcu po prawejtak wizualnie odwzorowuje, jak małą cząstkąwszystkich infekcji są zakażenia bakteryjne.

W przypadku przewlekłego zapalenia nosai zatok to tutaj mówimy ookoło dziesięciu procentach populacji.Niestety, ostre zapalenie nosa izatok jest jedną z najczęstszych przyczynstosowania antybiotyków.Jak nietrudno się domyślić, wsposób nieuzasadniony.Nie więcej niż jeden pacjentna pięćdziesięciu ma infekcję bakteryjną, ato oznacza, że nie więcejniż jeden na pięćdziesięciu pacjentów wymagatego antybiotyku, a dostają teantybiotyki pacjenci niestety często.Ehm, dobrze.Zacznijmy od tego, jak wogóle leczyć.Tak naprawdę, jeżeli mówimy owirusowym zapaleniu nosa i zatok, ostrymzapaleniu nosa i zatok, totaki pacjent w ogóle nie powinien

do nas trafiać, tak nadobrą sprawę powinien stosować metody samoleczenia,stosować leki dostępne bez recepty,na przykład przy wsparciu farmaceuty.Jeżeli infekcja się przeciąga, towtedy możemy podejrzewać, że dochodzi dofazy powirusowej i wtedy takiegopacjenta rzeczywiście możemy zachęcić do wizytyw POZ tak, abyśmy moglimu coś więcej poradzić.

Analogicznie, jeżeli pacjent podejrzewa usiebie infekcję bakteryjną, wystąpią jakieś objawy,szczególnie lubiany przez pacjentów, aszczególnie rodziców pacjentów, ropny katar, któryczęsto jest przyczyną właśnie zgłoszeniasię do lekarza po to, abyśmymogli w naszym gabinecie zweryfikować,czy rzeczywiście mamy spełnione warunki dotego, by móc podejrzewać infekcjębakteryjną.Jeżeli mówimy o nawracających zapaleniach,to to jest wskazanie do tego,aby pacjenta skierować do poradnilaryngologicznej.Natomiast zawsze musimy być czujnipod kątem występowania objawów alarmowych.Jeżeli wystąpią objawy alarmowe, pacjentapowinniśmy skierować natychmiast do szpitala.Są one tutaj wymienione naslajdzie.Myślę, że one są dosyćoczywiste.

Jeżeli przyjdzie pacjent, który noniby powie, że ma przeziębienie, alemu się dwoi obraz woczach albo będzie miał dodatnie objawyoponowe czy jakieś ogniskowe, noto myślę, że tutaj sprawa jestjasna, wymaga natychmiastowej diagnostyki iprawdopodobnie natychmiastowego leczenia.Więc zacznijmy od tego, conajczęściej występuje, czyli ostre wirusowe zapalenienosa i zatok, czyli krótkomówiąc przeziębienie.Pamiętajcie, że błona śluzowa nosai zatok tworzy niejako ciągłość.To jest tylko taki podziałanatomiczny.Fizjologicznie natomiast jest to jedenciąg.Przede wszystkim zaczynamy od edukacjipacjenta.To jest ważne z dwóchpowodów.

Po pierwsze, w sezonie infekcyjnymmamy dosyć mało tych miejsc wgrafiku, więc im więcej pacjentówbędzie się leczyło samodzielnie, tym więcejczasu będziemy mieli dla tychpacjentów, którym ta pomoc lekarska jestrzeczywiście potrzebna, którzy potrzebują recepty,badania fizykalnego, a nie tylko samejedukacji powtórzonej podczas wizyty.Druga sprawa co istotniejsze dlasamego pacjenta.Być może pacjent będzie miałpo prostu zwykłe przeziębienie, a przezto, że nie będzie wiedział,że może je leczyć w domu,przyjdzie do nas, do przychodni,będzie siedział w poczekalni i złapiecoś poważniejszego.Bo jak wiadomo, w większościprzypadków to raczej spotkamy w przychodniludzi chorych, a nie zdrowych.

Z leków, które można zastosować,to przede wszystkim leki objawowe, właściwieprzede wszystkim, wyłącznie leki objawowe.Nie wymyślono jeszcze leczenia przyczynowegona przeziębienie.Główna przyczyna rinowirusy, nie mamytutaj nic przyczynowego, adenowirusy, norowirusy również.Więc zostaje nam leczenie objawowe.Prawda jest taka, że każdata infekcja ustąpi samoistnie.Przebieg jest samoograniczający, z tendencjądo samoistnego ustępowania.Po prostu u jednych szybciej,u innych później.Natomiast dzięki naszemu postępowaniu, naszymzaleceniom pacjent do tego samowyleczenia dotrwaw bardziej komfortowych warunkach.Zalecamy stosowanie leków, które zmniejsząblokadę nosa.Zalecamy paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne,też ziołowe, cynk czy witaminę C.Do rozważenia według przynajmniej wytycznychEPOS 2020 jest płukanie nosa soląfizjologiczną i co ważne niestosujemy antybiotyków.

I teraz przyjrzyjmy się tutajnajważniejszym grupom.W przypadku leków obkurczających, tumamy klasę zaleceń 1A.To znaczy są silne dowodyna to, powstałe na podstawie badańbardzo dobrej jakości, które mówią,że jest to postępowanie zalecane.Tak naprawdę te leki poprzezswoje działanie powodują skurcz naczyń wobrębie błony śluzowej nosa izatok, zapobiegają napływowi krwi, więc teżzmniejszają obrzęk i właśnie uczuciezatkania nosa.Możemy je podzielić na lekidoustne.W tym przypadku mamy dodyspozycji praktycznie tylko pseudoefedrynę.No i mamy też lekidonosowe xylometazolina, oksymetazolina.Istnieje też preparat z efedryną,natomiast jest on na receptę, aponieważ naszym celem jest takprzygotować pacjenta, żeby leczył się samodzielnie,no to tutaj o nimnie będziemy wspominać.

To są leki bezpieczne.Tak na dobrą sprawę czasemmożna słyszeć o uzależnieniu od lekówna katar, natomiast to dotyczywyłącznie długotrwałego stosowania.Jeżeli te leki są stosowanekrótko, są one absolutnie bezpieczne.No i jak już mówiłem,z wyjątkiem efedryny wszystkie są dostępnebez recepty. Ewentualnie z jakimiś ograniczeniamiodnośnie do maksymalnej liczby dawek, któremożna jednocześnie kupić w aptece.I teraz tak, skoromamy leki doustne, to tutaj sprawajest jasna.Bierzemy tabletkę syrop i, izadziała.Natomiast w przypadku leków donosowychważna jest aplikacja tego leku.Nawet najlepszy lek nie zadziała,jeżeli nie będzie mógł osiągnąć swojejtkanki docelowej.Znany problem w przypadku lekówna astmę, gdzie pacjenci mają źlekontrolowaną chorobę z tego względu,że nie potrafią korzystać z inhalatora.W przypadku leków, które stosujemyw formie donosowej, zwykle jest toforma sprayu, chociaż czasem mogąbyć też krople.Niemniej zasady są podobne.Należy najpierw wydzieliny usunąć znosa.To znaczy, u osoby dorosłejzalecamy wydmuchanie tego nosa, oczyszczenie.W przypadku dzieci również możnasobie pomóc solą fizjologiczną.Można stosować wodę morską, anastępnie u dzieci urządzenia do aspiracjitejże treści.Na przykład takie podłączone doodkurzacza bardzo fajnie sobie radzą ztą wydzieliną.Kiedy już jest nos czystyi śluzówka jest odsłonięta, no toumieszcza się końcówkę dosyć płytkow nosie i rozpyla dawkę leku.

Co jest istotne, staramy sięwycelować w boczną ścianę nosa, albowiemtam jest właśnie ten nabłonek.Niewiele nam da psikanie naprzegrodę.Co więcej, przegroda jest wrażliwa.Sploty Kiesselbacha, te sprawy, więcmoże się to w skrajnych wypadkachkończyć krwawieniem.Podczas rozpylania leku dobrze jestdelikatnie wciągać powietrze.Nie może być to zbytforsowny wdech, no bo wtedy tenlek wejdzie za daleko, aleteż nie może być to zupełnybezdech po to, żeby daćszansę na rozprowadzenie po całej jamienosowej, która wcale nie jesttaką małą przestrzenią anatomiczną.

Dalej mamy paracetamol, NLPZ-y, bromekipratropium, również klasa zaleceń 1A.Paracetamol znany nam wszystkim ilubiany lek przeciwgorączkowy, przeciwbólowy z klinicznienieistotnym działaniem przeciwzapalnym, bo technicznierzecz biorąc ma pewną komponentę, noale klinicznie nie.Paracetamol ma udowodniony wpływ nazmniejszenie niedrożności nosa i na zmniejszeniekataru, jednocześnie bez wpływu nainne objawy.O ile ktoś nie maciężkiej niewydolności wątroby to paracetamol niezaszkodzi.Jest lekiem bardzo bezpiecznym.

Bromek ipratropium to jest lek,który jest w zaleceniach EPOS wymienionyjako jeden z takich podstawowychdo stosowania donosowego.On zmniejsza katar, natomiast niewpływa na uczucie drożności nosa.Bromek ipratropium w odróżnieniu odinnych preparatów donosowych częściej wywołuje działanianiepożądane, niemniej jednak one sąone łagodne i samoograniczające.No i NLPZ-y, tutaj przedewszystkim myślimy o ibuprofenie jako jednymz najbezpieczniejszych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.One zmniejszają ból, ból wszystkiegotak na dobrą sprawę i wpływająna złe samopoczucie.Czyli bardzo subiektywna rzecz, jakzłe samopoczucie może być zniesiona przezniesteroidowe leki przeciwzapalne, gdyż towłaśnie stan zapalny subiektywnie pogarsza, pogarszastan pacjenta.Pacjent źle się czuje.To wyjaśnia, dlaczego część pacjentówczuje się lepiej po wzięciu niektórychantybiotyków, np.Z grupy makrolidów.Ze względu na to, żemają dość silne działanie przeciwzapalne.

Dalej mamy leki ziołowe.W tym przypadku tutaj wytycznewymieniają trzy możliwości BNO 1 01 6, czyli mieszanka standaryzowanapięciu ziół, dostępna w formie preparatówi płynnych i tabletkowych.Mamy eukaliptol, czyli myrtol albokonkretnie substancja cineol, też dostępna wróżnych preparatach.Działają one sekretolitycznie i powodująudrożnienie nosa i zatok.No i mamy też możliwydo stosowania ekstrakt tej, z tejroślinki o nazwie a paniculata.Yym i te tylko mająudowodnione działanie.Ponad wszelką wątpliwość udowodniono wbadaniach, że nie ma działania jeżówkaechinacea.W przypadku innych roślin tote dowody nie są takie jednoznaczne,żeby można było je zarekomendowaćw jedną czy w drugą stronę.

Ciekawie jest w przypadku witaminyC.Nie ma tak naprawdę badania,które by mówiło, że witamina Cw jakiś istotny sposób toprzeziębienie leczy, że skraca czas trwaniaalbo zmniejsza nasilenie objawów.Natomiast część badań wykazało, żepacjenci rzeczywiście przechodzą te przeziębienia lepiejprzy regularnej suplementacji.Zwykle dotyczyło to osób aktywnych.Niemniej jednak witamina C, oile nie jest oczywiście przedawkowana takporządnie, to jest bardzo bezpieczna.Jest też tania, więc taknaprawdę nie ma też przeciwwskazań, abypacjentom zalecić, szczególnie jeżeli pacjentkoniecznie chce brać coś na profilaktykęprzeziębienia.Natomiast to, co ma udowodnionedziałanie i to tak naprawdę ponadwszelką wątpliwość, to cynk.

Okazuje się, że jeżeli będziesię stosowało cynk w odpowiednio dużejdawce, tzn.Powyżej siedemdziesięciu pięciu miligramów nadobę, to istotnie on skraca czastrwania przeziębienia i to jestróżnica wyraźnie zauważalna w stosunku doplacebo.Natomiast jeżeli ktoś sobie pomyśliteraz dobrze, to będę brał cynkcodziennie.Może mnie to przeziębienie niebędzie łapać.No to tutaj już badaniatakie łaskawe nie są.Nie wiadomo, czy sama suplementacjapomaga w profilaktyce.Wiemy natomiast, że pomaga wleczeniu.W zaleceniach znajdują się teżleki przeciwhistaminowe, dlatego, że one powodują,że objawy mają mniejsze nasilenie,po prostu.Mimo, że są one znanew leczeniu alergii, to pamiętajcie, żehistamina też występuje w niealergicznychstanach zapalnych, takich jak chociażby właśnieinfekcje nosa czy zatok.Wytyczne polskie rekomendacje dotyczące stosowaniaantybiotyków mówią o tym, żeby rozważyćstosowanie leków starszej generacji.Zwykle już od nich odchodzimyze względu na to, że majądziałanie niepożądane, przede wszystkim działaniesedatywne, ale tutaj właśnie wykazane jest,że ten— to działanie sedatywnemożna wykorzystać na naszą korzyść, szczególniejeżeli będziemy łączyć z pseudoefedryną,która posiada jakieś swoje szczątkowe działanieeuforyzujące, więc jedno z drugimsię wzajemnie zniesie. i też infekcjom

górnych dróg oddechowych może towarzyszyćkaszel.Czasem wynika to z tego,że spływa wydzielina po tylnej ścianiegardła i wtedy ten kaszeljest produktywny, a czasem wynika topo prostu z samego podrażnienianabłonka dróg oddechowych, który również jestjedną ciągłością.Nie ma jakiejś ścisłej granicy,że do tego momentu mamy górnedrogi oddechowe, poniżej mamy jużtylko i wyłącznie drogi oddechowe.Te granice są umowne.Fizjologicznie to jest tak naprawdęciągłość nabłonka, więc czasem te infekcje,wirusy powodują wyzwolenie odruchu kaszlowegoi męczący suchy kaszel.No wiadomo, w przypadku kaszlumokrego nie stosujemy leków przeciwkaszlowych, nobo chcemy, żeby pacjent pozbyłsię tej wydzieliny.Ale w przypadku uporczywego kaszlusuchego, który tylko pogarsza jakość życia,a nie jest w żadensposób korzystny, to staramy się tenodruch wygasić.No i tutaj mamy dowyboru trzy leki działające ośrodkowo, takiejak kodeina.Przy czym tutaj działają tylkowysokie dawki.Dextrometorfan, który praktycznie nie wywołujeuzależnienia, mimo że jest pochodną opioidową.Butamirat o takim troszeczkę dosyćsłabym działaniu.No i lewodropropizyna, która akuratmimo że działa obwodowo, to madziałanie bardzo silnie zaznaczone ijest razem z dextrometorfanem dosyć wysokow zaleceniach.Jeżeli mamy kaszel z górnychdróg oddechowych, to z siłą dowodówdwa A można zalecić bromekipratropium.No niestety niedostępny w Polscew czystym preparacie.Leki przeciwhistaminowe właśnie pierwszej generacjii pseudoefedrynę.Natomiast jeżeli mamy kaszel zdolnych dróg oddechowych, kiedy infekcja jużsię szerzy bardziej, no towtedy też ten bromek ipratropium, dextrometorfan,duże dawki kodeiny i zsiłą zaleceń jeden, ale lewodropropizyna.I tutaj warto wspomnieć otym, że istnieją też preparaty zawierającemieszanki tychże substancji.Szczególnie one właśnie występują wpreparatach dostępnych bez recepty.Pacjenci często przychodzą i jużmówią, że stosowali jakieś, jakieś tabletki,jakieś saszetki na przeziębienie, nagrypę i to właśnie są mieszankizawierające te substancje.One są korzystne pod tymwzględem, że pacjent będzie bardziej przestrzegałzaleceń.Wiadomo, im zalecenia są prostsze,tym większa szansa, że pacjent jebędzie przestrzegał.Tak jak wiadomo, że jeżelipacjent ma brać lek raz nadobę, a nie dwa razyna dobę, to częściej będzie compliancezachowany.Tak i w przypadku preparatówłączonych staramy się jak najbardziej tąterapię upraszczać, więc dobrym pomysłemjest zalecenie pacjentowi właśnie stosowanie preparatówłączonych, oczywiście zgodnie ze wskazaniamii na etapie samoleczenia.Co natomiast jest niezalecane przyostrym wirusowym zapaleniu nosa i zatok?No i tutaj mamy glikokortykosteroidydonosowe.Tutaj mogłoby się wydawać, żeno czemu w sumie?One takie dosyć bezpieczne są,powszechnie stosowane.Owszem, ale one swoje działanierozwijają później, kiedy mamy nadmierną reakcjęimmunologiczną, nie zaś przy ostrejfazie infekcji.Mogą mieć pewny wpływ nawystępowanie obrzęku i zaczerwienienia powiek, natomiastpoza tym nie wykazują jakiegoświększego korzystnego działania.Niemniej jednak nie są teżjakoś bardzo szkodliwe, więc tutaj niemusimy się ich aż takbardzo wystrzegać.Natomiast to, czego zdecydowanie musimyunikać, to antybiotyki.No, nie ma badań, któreby potwierdzały, że w przypadku ostrejinfekcji wirusowej przynoszą jakąkolwiek korzyść.Nie ma badań potwierdzających, żezapobiegałyby nadkażeniom bakteryjnym.Co więcej, są badania ito liczne, które mówią o tym,że działania niepożądane antybiotyków pogarszająprzebieg ostrej infekcji.No, nie ma się zresztąco dziwić.Organizm zamiast mobilizować swoje siłyna walkę z wirusem w nosiei w zatokach, musi zajmowaćsię dodatkowo metabolizmem ksenobiotyku.Jeżeli wszystko dobrze idzie, ajak źle idzie, to jeszcze musisię zmagać z niedoborem wodyi elektrolitów w wyniku biegunki poantybiotykowej.Więc tak na dobrą sprawętrzeba się wystrzegać tutaj tej grupyleków.W przypadku leczenia powirusowego ostregozapalenia nosa i zatok sprawa jestgeneralnie dosyć prosta.Stosujemy te leki objawowe cowcześniej plus dodatkowo dochodzą nam glikokortykosteroidy,ale wyłącznie w formie donosowej,dlatego, że one rzeczywiście zmniejszają nasilenieobjawów i są bezpieczne.To znaczy, o ile niebędziemy intensywnie psikać na przegrodę nosową,no to, to nic sięnie powinno stać.W badaniach nawet dwudziestokrotnie przekraczanodozwolone dawki, a i tak stężeniew krwi tych nowoczesnych steroidówbyło nieoznaczalne.Są bezpieczne, działają dobrze, jestsuper.Natomiast mamy też sterydy ogólnoustrojowe.

Nie ma co się oszukiwać,po nich również pacjenci poczują sięlepiej.W skrajnych sytuacjach można jezastosować, aczkolwiek nie będzie pewnie żadnym,żadną tajemnicą, że glikokortykosteroidy posiadająswoje działania niepożądane, więc w przypadkuzastosowania ich ogólnoustrojowo będziemy musielisię liczyć z tymi działaniami.Dlatego też one nie sązalecane do rutynowego stosowania.Pamiętajcie, że jak macie jakieśwątpliwości dotyczące stosowania leków, chcecie cośsprawdzić, zawsze możecie wejść naRemedium.Tam znajdują się poradniki, zktórych możecie skorzystać.Też znajdują się informacje olekach.Teraz jest jeszcze wygodniej, bomożna korzystać z aplikacji, więc polecam.

I dochodzimy do momentu tychbakteryjnych infekcji.Kiedy w końcu ten antybiotykzastosować?No, sprawa jest prosta.Kiedy występują co najmniej trzyz poniższych: albo gorączka, albo nawrótdolegliwości, gdy już było lepiej,nasilenie objawów po jednej stronie, bardzosilny ból albo zwiększone CRPoB.Jeżeli mamy spełnione trzy, czterylub pięć, możemy rozpoznać bakteryjne zapalenienosa i zatok i włączyćantybiotykoterapię.Jeżeli nie rozpoznamy co najmniejtrzech, nie powinniśmy włączać antybiotykoterapii.Byłby to błąd.No i teraz tak, oile te pierwsze cztery możemy stwierdzićna podstawie wywiadu, badania fizykalnego,no to problem się robi ztym CRPoB.Być może pacjent ma zwiększone.Mamy dwa objawy, dwóch niema.Byłoby to kluczowe, rozstrzygające.Co możemy zrobić?Można oczywiście pacjenta skierować dolaboratorium, ale załóżmy, że mamy piątek.W poniedziałek pójdzie do laboratorium,we wtorek będzie wynik.No, cztery dni będzie chodził,być może z bakteryjnym zapaleniem nosa.No, niefajnie.Dlatego tutaj możemy skorzystać zczegoś takiego, co w sumie odniedawna jest dopiero popularne wprzychodniach podstawowej opieki zdrowotnej, ale jakżebardzo pomocne, a mianowicie szybkietesty. Szybkie testy występują w kilku różnychpostaciach.Oczywiście jest ich o wielewięcej, natomiast trzy takie najważniejsze, któresą w każdej przychodni, totesty tak zwany combo trzy wjednym, czyli szybki test antygenowywykrywający wirusa grypy, wirusa RS albowirusa covida.Dzięki temu możemy postawić odrazu diagnozę.Wiemy, na co pacjent choruje,wiemy jak leczyć.Wyniki występują szybko.Teraz już rzadziej się stosujete patyczki, które się wsadza domózgu, czyli wymazy z nosogardła.Zwykle wystarcza wymaz z przedsionkanosa, więc pacjenci nawet nie narzekają.Mamy też strep testy, czyliw sumie już nie infekcje nosai zatok, a stricte infekcjagardła, czyli angina paciorkowcowa i jejpodejrzenie.Wtedy możemy ocenić pacjenta wskali Centora.Tu również polecam nie uczyćsię na pamięć, no bo poco?Też macie na Remedium gotowekalkulatory, między innymi skalą Centora.Ehm, i oceniamy, czy sąwskazania do tego, żeby zrobić test.Jeżeli zrobimy strep test wychodzipozytywnie.Wiemy, że jest angina paciorkowcowa.Jeżeli negatywny, sprawa też jestjasna.Nie ma tego zakażenia.Polecam szczególnie zwrócić uwagę nato, aby nie robić strep testuu wszystkich pacjentów jak leci.Jeżeli mają mały wynik wskali Centora.Część pacjentów, dorosłych szczególnie, tonosiciele, no i być może ichobjawy są wywoływane przez wirusa,a abyśmy tutaj niepotrzebnie narażali naantybiotykoterapię, która w sumie nicnie da.

No i dochodzimy do szybkiegotestu CRP.NFZ finansuje do szóstego rokużycia ten szybki test zupełnie bezpłatniedla pacjenta.Dla starszych dzieci i dladorosłych oczywiście też jest możliwe wykonanietakiego testu, aczkolwiek tu zależnieod polityki przychodni, zwykle będzie sięto wiązało z dodatkową opłatą.Nie jakąś dużą, no alejednak.Wynik jest zwykle bardzo szybkoi mamy w odpowiedzi, jakie jeststężenie białka C-reaktywnego w krwi.Pamiętajcie, że CRP jest bardzonieswoistym markerem stanu zapalnego.Owszem, będzie się zwiększał winfekcjach bakteryjnych, ale i wirusowych też.Dlatego tak naprawdę interpretacja wynikuCRP jest tutaj dosyć kluczowa.Można powiedzieć, że taki wynikdo dziesięciu, zwykle norma laboratoryjna topięć, ale powiedzmy, że dodziesięciu, to małe prawdopodobieństwo nasilonego stanuzapalnego.Praktycznie można z bardzo dużąpewnością powiedzieć, że nic groźnego sięnie dzieje.Zakażenia wirusowe zwykle powodują zwiększenietego CRP tak do pięćdziesięciu miligramówna litr.Aczkolwiek zdarzają się przypadki, kiedyi wirus jest w stanie spowodowaćCRP nawet do setki.Jeżeli już setka jest przekroczona,to raczej myślimy o infekcji bakteryjnej.Ehm, przy czym tutaj główniebakterie gram dodatnie, bo bakterie gramujemne przez swój lipopolisacharyd powodująjeszcze większy wyrzut CRP, taki jakpo rozległych zabiegach, na przykładortopedycznych, to tutaj nie ma sięco dziwić, że pacjent wdniu zabiegu ma CRP pięćset, nobo tak jak mówiłem, jestto nieswoisty marker.Ta szara strefa między pięćdziesiąta sto jest taka najtrudniejsza dointerpretacji.Może jest to nasilona infekcjawirusowa, może jest to początek infekcjibakteryjnej albo łagodna infekcja bakteryjna.Dlatego pamiętajcie nigdy nie interpretujciewyniku CRP w oderwaniu od pacjenta,w oderwaniu od tego, comacie w badaniu klinicznym.No, żebyście nie robili takjak się śmieją niektórzy lekarze, żew szpitalach uprawia się leczenieCRPozy albo CRPeitis, czyli leczenie samegowyniku, nie patrząc na stanpacjenta.Pamiętajcie o tym, jakie sąwskazania do wykonania CRP, czyli właśniechęć rozwinięcia naszej diagnostyki przytakich parametrach granicznych.No i uważajcie z interpretacjątego badania.Nie jest to co prawdazawarte w wytycznych, aczkolwiek z takiejmojej praktyki mogę polecić jeszczewykonanie CRP, kiedy widzicie, że pacjentszczególnie mały pacjent, bo tozwykle dotyczy populacji pediatrycznej, kiedy jestpo prostu prawie że zdrowy,ma tylko no niewielkie przeziębienie, alerodzice są bardzo spanikowani ino czasem wręcz nalegają na jakąśeskalację leczenia.Wtedy można wykorzystać ten testCRP, żeby udowodnić, że niejako macierację, że infekcja jest łagodnai nie wymaga to dalszego postępowanialeczniczego.Zwykle taki wynik CRP skutecznierozwiązuje wątpliwości rodziców pacjentów.

No i teraz dochodzimy dotego, że mamy potwierdzoną infekcję bakteryjną,chcemy zastosować antybiotyk.

No i teraz jaki?Tu musimy popatrzeć na to,jakie lokalne, lokalnie bakterie odpowiadają najczęściejza infekcję.W Polsce praktycznie wszystkie zakażeniadróg oddechowych bakteryjne to Streptococcus pneumoniae,w mniejszości Haemophilus influenzae, trzeciemiejsce gdzieś Moraxella catarrhalis.I te bakterie się przewijająw różnego rodzaju infekcjach, czy toucho środkowe, czy nos izatoki, czy to zapalenie płuc.Wytyczne EPOS mówią wprost, żeskuteczne są antybiotyki beta-laktamowe, natomiast fluorochinolonynie są lepsze niż placebo,co znowu nie zostało potwierdzone wbadaniach polskich.Dlatego tak ważne jest stosowanielokalnych zaleceń.Tak na dobrą sprawę wedługzaleceń z Programu Ochrony Antybiotyków napierwszym rzucie jest amoksycylina wodpowiednio dużych dawkach, tak aby przełamywaćwrażliwość.Tak naprawdę nie ma jakichśjasnych wskazań, żeby od razu stosowaćamoksycylinę z klawulanianem, chociaż niektóreźródła też tak podają i niejest to jakiś wielki błąd.Grunt, żeby to był beta-laktam,a nie inna grupa antybiotyków.

Przy amoksycylinie z kwasem klawulanowymto bardzo często jest dużo roboty.No bo chcecie pacjentowi zaaplikowaćdawkę trzy, cztery gramy na dobę,dorosłej osobie, a takich tableteknie ma i trzeba kombinować.I finalnie okazuje się, żemusicie dać jedną tabletkę czystej amoksycylinyi jedną tabletkę amoksycyliny zkwasem.Jest to średnio wygodne.Duża szansa, że pacjent siępomyli.Wynika to z tego, żekiedyś bakterie były bardziej wrażliwe naamoksycylinę i były inne proporcjew tych tabletkach amoksycyliny do kwasu.No a kwasu klawulanowego teżnie powinniśmy przedawkować.W szczególności u dzieci unikamymakrolidów, w szczególności azytromycyny, która maudowodnione działanie, właściwie brak działaniaeradykacyjnego, szczególnie w stosunku do Haemophilusinfluenzae.Makrolidy to są antybiotyki, którepowinniśmy zostawić dla pacjentów, którzy mająreakcję typu wczesnego na penicylinę,reakcję uczuleniową albo reakcję na wszystkiebeta-laktamy.No, są to antybiotyki taknaprawdę po prostu gorsze od beta-laktamów.Nie mają działania bakteriobójczego, tylkobakteriostatyczne.Częściej występują działania niepożądane.No i przez ich nadużywaniesłynnego antybiotyku trzydniowego oporność na niecały czas rośnie. Do tego stopnia,że bardzo często są one poprostu nieskuteczne.Pacjent będzie czuł się lepieji owszem, ale to dlatego, żejak wspomniałem, one mają efektprzeciwzapalny dosyć silny.

W Polsce jest prowadzony projektRESPI-NET, w którym co roku sązbierane dane dotyczące lekowrażliwości bakterii.No i tutaj widzimy daneza 2022 rok.Na wykresie nie maamoksycyliny, ale od razu powiem dziewięćdziesiąttrzy procent bakterii jest wrażliwa.Zwróćcie uwagę, że w przypadkumakrolidów, czyli tutaj erytromycyna, no tota wrażliwość jest dosyć słaba.W przypadku lewofloksacyny również czasemstosowanej na infekcje nosa i zatok,to ta wrażliwość jest duża,ale tylko i wyłącznie przy zwiększonejekspozycji.Jeżeli popatrzymy na Haemophilus influenzae,no to tutaj amoksycylina doustnie maponad osiemdziesiąt pięć procent, natomiastamoksycylina z klawulonianem sto procent.I tutaj się nie martwimytym, że jest WZE, że musibyć zwiększona ekspozycja.Amoksycylinę możemy dawać na spokojniew dużych dawkach.Ten lek jest bezpieczny, nawetjeżeli w HPL-u jest zapisane inaczej.No to stosując się doaktualnej wiedzy medycznej, która tak naprawdęnas obowiązuje w codziennej pracy,spokojnie możemy dorosłemu dać cztery gramyna dobę.Dziecku możemy dać dziewięćdziesiąt miligramówna kilogram masy ciała w dwóchdawkach podzielonych.Zwróćcie uwagę, że tutaj azytromycynai klarytromycyna owszem i mają stoprocent, ale tylko przy zwiększonymstężeniu.Na całe szczęście ta opornośćbakterii nie jest jeszcze aż takdramatyczna, że mamy sytuację, żenic nie działa, jak to mamiejsce czasem w przypadku szczepówszpitalnych.Natomiast no mogłoby być lepiej,gdyby antybiotyki nie były nadużywane.No i przejdźmy sobie do

omówienia takich trzech przypadków, takich nieoczywistych,ciekawych, które mogą się trafićteż i w waszej praktyce.Nasz pierwszy pacjent to panMichał.Trzy dni temu wystąpił uniego katar.Taki raczej lejący się.Zatkał się nos, bolała głowai czuł się osłabiony.Generalnie zdrowy trzydziestopięciolatek na nicnie choruje, nie bierze leków przewlekle.Po prostu złapało go coś.Wczoraj natomiast ten katar zmieniłsię na ropny.Pacjent mówi, że wcześniej byłbiały, przezroczysty, a teraz jest jużtaki żółto-zielony i gęsty.No to stwierdził, że skoroto jest katar ropny — roparówna się bakteria, bakteria równasię antybiotyk.No to nie będzie czekał,tylko zastosuje od razu jakiś, cosobie znalazł w domu.No i przychodzi do nastak naprawdę po receptę, żeby tenantybiotyk kontynuować, no bo przecieżnie wolno przerwać, a zostały mutam tylko dwie tabletki.W badaniu fizykalnym parametry życiowebez jakichś istotnych odchyleń.Widzimy, że czerwone jest gardłoi spływa sobie po nim wydzielina.No diagnoza, jak nie trudnosię domyślić, to jest ostre zapalenienosa i zatok.No i jak się przyjrzymytemu przypadkowi, to nie mamy spełnionychżadnych cech, które by świadczyłyo tym, że tutaj jest tozakażenie bakteryjne.

Ropny katar to jest bardzoczęsto objaw, który niepokoi pacjentów, atak naprawdę nie powinien.To jest zupełnie naturalne, żewydzielina z nosa początkowo jest wodnista,przezroczysta, z czasem będzie żółkła,nawet delikatnie zieleniała i będzie robiłasię zdecydowanie bardziej gęsta.No bo po prostu napływająleukocyty, złuszcza się nabłonek i tozmienia barwę tej wydzieliny.Jest to naturalny proces.Co ciekawe, w fazie takiejgęstej wydzieliny, takiej już żółto-zielonej, powiedzmy,że żółtej, bo zielona, tojuż trochę wchodzi w taką niepokojącą,pacjent zakaża mniej niż wczasie, kiedy jest na etapie takiejwydzieliny wodnistej, kiedy to zwyklenikt się niczego nie boi, awtedy właśnie radośnie częstuje innychwirusami.No więc w leczeniu niebędziemy zdecydowanie stosować antybiotyku.

Tam o, tu wrócę wcześniej,pan Michał powiedział, że on niechce stosować żadnych leków donosowych,niczego sobie tam nie będzie wpsikiwał,więc zaproponowaliśmy mu leczenie opartena lekach doustnych.Dostał pseudoefedrynę doustnie, żeby zmniejszyćuczucie blokady nosa, paracetamol w tymsamym celu, ibuprofen, żeby zadziałaćprzeciwzapalnie też i zmniejszyć to uczucierozbicia.No i pacjent pyta noto co z tym antybiotykiem?Już zacząłem.Nie, nie kontynuujemy niepotrzebnie antybiotykoterapii.

Tutaj trzeba się rozprawić zpewnym mitem, który wręcz nawet krążyw środowisku medycznym, że jakjuż się rozpoczęło antybiotykoterapię, to trzebają skończyć.No, jest to generalnie bzdura.Jeżeli antybiotykoterapia była rozpoczęta bezwskazań, to należy ją przerwać jaknajszybciej.Kontynuowanie bezzasadnej antybiotykoterapii naraża pacjentana wykształcenie szczepów opornych, no itak naprawdę nie przynosi korzyści,a znowu narażamy pacjenta na działanianiepożądane.Więc w tym przypadku przerywamyantybiotyk, edukujemy pacjenta, żeby nie brałnastępnym razem w ogóle antybiotykubez konsultacji z lekarzem.No i zalecamy też postępowanieniefarmakologiczne — odpoczynek, zwolnienie z pracy.No i mówimy, że następnymrazem, o ile tam zwolnienia niebędzie potrzebował, to może korzystaćz leków bez recepty.Samo przejdzie.

Przypadek numer dwa to Amelka.Amelka to czteroletnia dziewczynka, któraprzyszła ze swoją mamą, która tozgłasza, że od czterech dniteż występuje katar, zatkany nos, byłstan podgorączkowy.No i przez to, żeten nos się zatyka, no towtedy Amelka nie może spać,co jej bardzo dokucza.No i w leczeniu byłstosowany paracetamol.Po paracetamolu stan podgorączkowy zmniejszyłsię do temperatury prawidłowej.Mama też stosowała wodę morską.Rzeczywiście ten katar trochę sięzmniejszył, ale niestety nadal występowało uczuciezatkania nosa, które Amelce przeszkadzałow spaniu.No i matka się objawia,że obawia, że ta infekcja tocoś poważniejszego niż takie zwykłeprzeziębienie, z którym sobie poradzi.No a zbliża się weekend,więc zgłosiła się po to, żebyosłuchać dziecko, no i pomyślećmoże nad jakimś antybiotykiem, no boto cztery dni to jużza długo jak na infekcję.Oczywiście pacjentka, szczególnie pediatrycznego, zawszetrzeba zbadać, wykluczyć, że nie maobjawów alarmowych, że nie majakichś innych odchyleń czy przyczyn zgłaszanychobjawów.Tutaj u Amelki wyszło, żenie ma niepokojących objawów.Osłuchowo wyszły furczenia udzielone znosa, no bo nos cały byłzatkany, zresztą widoczna była teżzaschnięta wydzielina pod nosem. Hmm, i tutajz uwagi na to, żeobawy matki były bardzo nasilone, bardzosię martwiła, że to jestjuż ciężka infekcja, no to wykonanoszybki test CRP, który dałwynik dziewiętnastu miligramów na litr.Gdy mama zobaczyła, że toCRP jest tylko trochę podniesione, odrazu się uspokoiła.Stwierdziła, że to dobrze, żedziecku nic aż takiego nie jest,no ale poprosiła, żeby poradzićcoś na te objawy, no boAmelka spać nie może.Więc tutaj zaleciliśmy jak najbardziej,żeby kontynuować oczyszczanie tego nosa, wrazie potrzeby również paracetamol stosowaći dodatkowo ksylometazolina w sprayu, którąmożna stosować bezpiecznie u właśniedzieci.Tu zaleciliśmy, że na pięćdni, chociaż można też czasem nawetna trochę dłużej, dwa, trzyrazy dziennie.Oczywiście instruktaż, jak prawidłowo aplikowaćleki donosowe.Ponieważ to dziecko, to prócz,oprócz standardowego zalecenia odpoczynku, nawadniania tozaleciliśmy obserwację.No, u dzieci nigdy nicnie wiadomo.Zawsze stan może się zmienićbardzo dynamicznie, więc obserwacja rodziców zdajesię być kluczowa w tymprzypadku.No i ostatni przypadek —

pani Kamila, dwadzieścia osiem lat.Kilka dni temu zachorowała, wystąpiłkatar, pogorszył się węch, no itroszeczkę sobie kaszlała.No ale za bardzo siętym nie przejmowała, bo choruje naastmę no i kaszle sobieraz na jakiś czas.Nie jest to dla niejnic niezwykłego.Choruje na tę astmę, bierzesobie dwa razy dziennie inhalator zesterydem wziewnym i z długodziałającymlekiem rozszerzającym oskrzela.No i ta astma jestgeneralnie dobrze kontrolowana.Pani Kamila zastosowała już ksylometazolinęw sprayu i nawet jej onapomogła.Ale wczoraj nastąpiła pewna zmiana,a mianowicie kaszel się nasilił ipacjentka zagorączkowała.Brała paracetamol, no trochę jejpomógł, no ale nadal czuje siębardzo źle.Pani Kamila planowała, że odwiedzijutro swoją przyjaciółkę, która jest wciąży.No i tak stwierdziła, żeno dobra, no przeziębienie to niebędzie jakiś wielki problem, aleto nasilenie kaszlu i gorączka jązmartwiły.No więc zgłosiła się, żebyśmysprawdzili, czy to nie coś poważniejszegou niej.

U pani Kamili były słyszalneświsty w badaniu osłuchowym, też byławidoczna spływająca wydzielina po tylnejścianie gardła — no, generalnie katari z przodu i ztyłu.W przypadku pani Kamili wykonaliśmytest trzy w jednym, który okazałsię być pozytywny dla grypytypu A.I tutaj mamy tak naprawdęprawdopodobną koincydencję dwóch chorób.Po pierwsze, od paru dnirzeczywiście występowało przeziębienie, czyli ostre wirusowezapalenie nosa i zatok.Ale w momencie, kiedy nastąpiłata zmiana objawów, to ten osłabionynabłonek, który już walczył zwirusem przeziębienia, dodatkowo załapał wirusa grypy,który wywołał znowu swoje objawyw postaci nasilenia suchego kaszlu, gorączki,też można się spodziewać przygrypie bólu mięśni, stawów.Przy izolowanej grypie rzadziej występujekatar, ale pamiętajcie, że grypa iprzeziębienie też lubią chodzić wparze.

Zaleciliśmy pacjentce stosowanie preparatów zdekstrometorfanem, żeby załagodzić odruch kaszlowy, triprolidynę,czyli antyhistaminik pierwszej generacji ipseudoefedrynę też na zmniejszenie objawów zestrony nosa i paracetamol nagorączkę.Ponieważ pacjentka należy do grupyryzyka ciężkiego przebiegu astmy, otrzymała odnas również receptę na oseltamiwirdwa razy dziennie przez pięć dni,no i w czasie, kiedyma infekcję, zwiększenie dawki swoich wziewnychleków.Oczywiście zaleciliśmy pacjentce, żeby odpoczywała,nawadniała się — zwolnienia z pracyakurat nie potrzebowała — noi żeby przełożyła wizytę u swojejciężarnej przyjaciółki na inny dzień,no żeby ciężarnej grypą nie zakazić,bo grypa w ciąży tojest jeszcze gorsza rzecz niż grypau pacjenta z astmą.Dlatego też szczepimy przeciw grypie,choćby i w pierwszym trymestrze, bogrypa jest tak groźna.

No i podsumowując — większośćtych ostrych infekcji nosa i zatokma etiologię wirusową.Co byśmy nie zrobili, onei tak przejdą.Naszym zadaniem jest doprowadzić dotakiego stanu, żeby pacjent w miaręw komfortowych warunkach dotrwał dotego samowyleczenia, no i żeby byłw stanie jakoś w miaręfunkcjonować.Podstawa leczenia to przede wszystkimleki odtykające nos, czyli właśnie obkurczająceśluzówkę pseudoefedryna, czy też lekimiejscowe paracetamol, ibuprofen, no i oczywiścieteż to wszystko, co byłowymienione wcześniej.Jeżeli już dochodzi do fazypowirusowej, czyli powyżej dziesięciu dni lubnasilenie po pięciu dniach, możemydołączyć steryd donosowy, który wtedy pomoże.Rzadko kiedy są zakażenia bakteryjne.Dopiero kiedy mamy solidne podstawy,możemy takie rozpoznanie postawić, a tymsamym możemy wtedy zastosować antybiotykoterapię.

No i pamiętajmy o tym,że im więcej pacjentowi powiemy, imwięcej pacjenta nauczymy, co marobić samodzielnie, tym więcej on zrobisamodzielnie.Wiadomo, nie każdy, ale większośćnaszych pacjentów z takiej edukacji odniesiekorzyści i nie będzie niepotrzebnieprzychodziła do przychodni niepotrzebnie, nie będziesobie samemu szkodziła poprzez narażaniesię na patogeny w poczekalni, tylkosamodzielnie zastosuje leki dostępne bezrecepty, bo będzie już pacjent wiedział,co i jak.No i tutaj jeszcze takakonkluzja na koniec.Korzystajmy z tych szybkich testów,które są dostępne w placówkach podstawowejopieki zdrowotnej.One bardzo ułatwiają sprawę.Wykryjecie grypę — wiecie, żemożecie zastosować lek przeciwgrypowy, możecie zaproponowaćprofilaktykę domownikom.Wykryjecie COVID-a — wiecie, żebystosować budesonic, zaproponować samoizolację, żeby sięnie pozakażali.U dziecka RSV — teżwpłynie to na postępowanie.Więc śmiało korzystajcie z tychtestów.Po to one są, żebywłaśnie ułatwiać naszą codzienną spr-- pracę.

Jednak pamiętajcie, że test tonie jest wszystko.O ile testy wykrywające choroby,no to tutaj jest sprawa jasna,albo choroba jest, albo nie. Tow przypadku CRP pamiętajcie o tym,jak bardzo nieswoisty jest towskaźnik i że nie wolno gointerpretować w oderwaniu od kliniki.Tutaj źródła, na których sięopierałem, w szczególności są to wytyczneEPOS z dwa tysiące dwadzieścia,a są dostępne oryginalnie w językuangielskim, w języku polskimjest też skrót dostępny, rekomendacjepostępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układuoddechowego, co prawda z dwa tysiąceszesnastego, ale one jakoś bardzosię nie zdezaktualizowały.No i to by byłowszystko, co chciałem powiedzieć w częściwykładowej.

Bardzo dziękuję.Możemy przejść do pytań.Tak, bardzo dziękuję.Naprawdę ba-bardzo miło się doktorasłuchało.Po prostu mamy mocpytań.Także tak, zanim zacznę,odpo-- zadawać pytania doktorowi, totylko przypomnę, że ten, jaki inne webinary, podcasty i kursysą dostępne, na stronieRemedium w zakładce Media.Także wszystko jeszcze razbędziecie mogli sobie Państwo obejrzeć, wysłaćznajomym.Tak, dobrze więc zacznijmyod pytania.Bardzo dużo było pytań o,cynku, więc może, od,od nich zaczniemy.Dobrze, pierwsze pytanie czy takwysoka dawka cynku jest bezpieczna dlapacjenta?Tak, tutaj nie zaobserwowano występowaniadziałań niepożądanych, szczególnie że w tychbadaniach, w których potwierdzono skutecznośćcynku w skracaniu czasu trwania przeziębienia,no to nie był stosowanydługotrwale.Jeżeli chodzi o cynk, totutaj nie ma się czego bać.I właśnie w nawiązaniu, czyli-ymm kolejne pytanie, jak długo możnastosować cynk w tej zwiększonejdawce?Tak naprawdę do skutku, ażdo wyleczenia.Czyli do końca, infekcji,do końca infekcji- Czyli kiedyustąpią objawy kliniczne, to,możemy odstawić cynk?Tak.Dobrze i pytanie, czy wiadomo,o ile średnio stosowanie cynku skracałowystępowanie objawów?W zależności od badań byłyto różne liczby, minimum o jeden,jeśli dobrze pamiętam to wnajlepszym przypadku o trzy.No, czyli to jest dużakorzyść dla pacjenta.No zdecydowanie dla pacjenta zprzeziębieniem, z nasilonymi objawami jeden dzieńto już jest dużo.

Jeszcze o cynku.Jaką konkretnie dawkę cynku proponujedoktor u dorosłego pacjenta?Po prostu, tak żebydobrać tabletki w preparacie, która tak,żeby dawka przekroczyła te wymaganesiedemdziesiąt pięć miligramów, bo zwracam uwagę,że to nie musi byćsiedemdziesiąt pięć, tylko co najmniej siedemdziesiątpięć miligramów.No, chyba że pacjent jużma jakiś swój ulubiony preparat, bobardzo często pacjenci już sądo czegoś przywiązani, jeżeli to niejest pierwszy raz z cynkiem.Mhm.No i pytanie było pytanieo dorosłych to teraz u pacjentówpediatrycznych, jak rozumiem u,także u dorosłych poniżej czterdziestu kilogramówwagi.Jak stosujemy cynk właśnieu takich dzieci, bądź pacjentówponiżej czterdziestu kilogramów i jakąwtedy dawkę zastosujemy?Z tym jest problem, bow tych badaniach z cynkiem towystępowali praktycznie dorośli, więc udzieci nie ustalono, aby, cynkz całą pewnością wpływał nato przeziębienie.U dzieci w ogóle tenprzebieg przeziębienia jest nieco inny.One chorują częściej, bardziej sięto przewleka.Jedno przeziębienie przechodzi w drugie,więc też trudno byłoby ustalić, czyrzeczywiście doszło już do pełnegowyleczenia, czy to jest tak, że,no jedna infekcja się skończyła,zaczyna się druga.Dzieci, szczególnie w wieku takimżłobkowym, wczesno przedszkolnym, no to sąchore praktycznie cały czas.Cały czas chodzą z tymtak glutem tak zwanym.Czyli możemy domniemać, że cynkdziała także u pacjentów pediatrycznych?Jednak no brak badań, bodzieci są albo przed infekcją, albow trakcie, albo po.Tak wiele jest rzeczy, któreprawdopodobnie działają tylko w przypadku stosowaniamedycyny opartej na faktach.Żeby tak jasno zalecić, musimymieć na to dowody.No, dzieci rzadko kiedy sąprzedmiotem badań, no z wiadomych względów,więc ta jakość danych jestmniejsza, a jeżeli już są jakieśbadania, to zwykle retrospektywne, aten cynk u dzieci nie jestjakoś tak powszechnie stosowany, więcnie udało się na podstawie takichdanych stworzyć zaleceń, które możnaby z pewnością pokazać.Zresztą nawet powiem jako ciekawostkę,

że w samych wytycznych EPOS jestnapisane, że stosowanie antybiotyków nabakteryjne zapalenie nosa u dorosłych przynosizdecydowaną korzyść.Klasa zaleceń jeden A.Natomiast u dzieci okazało się,że nawet w przypadku bakteryjnego zapalenianosa i zatok stosowanie antybiotykównie jest lepsze niż placebo.Mhm.Kolejne pytanie, dlaczego nie jeżówka?W internie profesora Szczeklika jestnapisane, że skraca ona czas przeziębienia.No właśnie.Też mnie to zastanawiało, alestwierdziłem, że będę ufał wytycznym, któresą oparte na, na dużejliczbie publikacji.Jest po prostu wpisane jedenA z minusem, że jest silnaklasa dowodów naukowych na to,że jednak nie działa.Dlatego o niej też takwspomniałem.To tak trochę kontrowersyjne.Mhm.Czyli tutaj mamy dwa, dwaróżne źródła.

I tutaj dwa pytania odpani Patrycji, która słusznie zauważa, żebromek ipratropium przecież jest dostępnyjako aerozol do inhalacji.Czy w prezentacji chodziło stricteo preparat donosowy?Tak, bromek ipratropium jest dostępnyoczywiście i w tych nebulizatorach do--kroplach do nebulizacji i wpreparatach, które można stosować wziewnie, aledo płuc.Tutaj miałem na myśli preparatdonosowy.Yym, w niektórych krajach sązarejestrowane takie preparaty.W Polsce jest dostępny wyłączniepreparat łączony bromku ipratropium z ksyometazoliną,no co sprawia, że mamyograniczony możliwy czas stosowania tego lekuwłaśnie ze względu na ksyometazolinę,nie ma preparatu, który zawierałby samdonosowy bromek ipratropium. I kolej-- dalszaczęść pytania, czy preparat do inhalacji,czyli o tej nebulizacji, októrej doktor wspomniał, będzie miał przyzastosowaniu off label podobne działanieco preparat donosowy dostępny za granicą?Hmm, to jest akurat ciekawepytanie.No badań na to nieznalazłem.Rzeczywiście czasem odchodzimy u niektórychpacjentów od standardowego postępowania, korzystając ztego, że znamy mechanizm działanialeku.No i powiem tak, noduża próba to to nie jestbadanych, ale pewne działanie korzystnemożna uzyskać, przy czym jakoś takkrótko się utrzymuje ten efekt.Mhm.Dalsze pytania.

Czy lek obkurczający śluzówkę donosowymożna łączyć z lekiem obkurczającym śluzówkędoustnym?Czyli stosujemy dwa leki otakim samym działaniu.Tak naprawdę nie ma kutemu jakichś silnych przeciwwskazań, no chyba,że pacjent ma skrajne nadciśnienie,żeby te leki połączyć.Czasem jest to stosowane nawetu pacjentów, którzy za długo stosująleki obkurczające śluzówkę donosowe.Właśnie specjalnie im się podajejednocześnie leki ogólnodziałające, żeby mogli odstawićpreparaty donosowe.Pytanie, czy to ma jakiświększy sens, jeżeli już pacjent mazablokowane, właściwie pobudzone te receptoryalfa adrenergiczne.Czy pobudzenie ich bardziej jakgdyby z drugiej strony, czy przyniesiejakąś korzyść w redukcji objawów?No, wydawać by się mogło,że raczej nie.Idealnie się doktor wszył, bokolejne pytanie, wspomniał doktor o nadciśnieniu.

To teraz tak: czy należyzastosować inny niż ibuprofem-- ibuprofen NLPZ,na przykład naproxen, u pacjentaobciążonego kardiologicznie, na przykład przyjmującego kwasacetylosalicylowy?Tak, no w przypadku NLPZ-ówto tutaj mamy bardzo dużą dowolność.Żaden nie jest wskazany znazwy.Jeżeli mamy takiego domyślnego pacjenta,który nie ma żadnych obciążeń, noto ibuprofen wydaje się byćdobrym wyborem.Oczywiście pacjent obciążony kardiologicznie, noto tu idziemy w kierunku naproxenu.Pacjent obciążony żołądkowo, no tujuż prędzej pomyślimy o koksybach, aleto już jest rzadkość takna dobrą sprawę.No i kolejne też ciekawepytanie, czy zamiast doustnych antybiotyków nielepiej zastosować donosowo maksitrol, czylipołączenie dwóch antybiotyków i sterydu?Oh, zdarzają się sytuacje różnychrzeczy niedonosowych, które są zalecane dowkraplania do nosa.Już z nazwy nie będęwymieniał.Natomiast tutaj wytyczne są jasne.Z wyjątkiem eradykacji MRSA, niema wskazań do stosowania antybiotyków donosowo,no ponieważ nie przynosi towyleczenia, tak na dobrą sprawę.Pamiętajcie, że jama nosowa jesttak naprawdę spora, więc umieszczenie tamantybiotyku, czy to w postacikropli, czy żelu, no nie jesttakie łatwe, żeby dobrze spenetrowałdo wszystkich zakamarków, dlatego musimy stosowaćdoustnie.Gdyby się dało zastosować miejscowo,to niewątpliwie wytyczne promowałyby stosowanie miejscowejako to mniej szkodliwe.Mhm.

Krótkie pytanie, dlaczego unikamy azytromycynyu dzieci?Dlatego, że ona właśnie jakojedyna z makrolidów nie eradykuje Haemophilusa,no Haemophilus influenzae.No i też jednocześnie invivo ma prawie zerowe działanie.In vitro działa, owszem, alein vivo tak niekoniecznie.Jak już musimy zastosować, toidziemy w kierunku klarytromycyny.W przypadku ostrego zapalenia uchaśrodkowego jest to wprost napisane teżw tych rekomendacjach polskich.Natomiast w przypadku nosa izatok też w EPOS jest totutaj wskazane.Mhm.

Jak stosować steryd donosowy wfazie powirusowej?Kiedy włączyć?Jak długo stosować?Jaki steryd doktor poleca?Tak naprawdę włączamy w momencierozpoznania, no bo skoro pacjent donas przychodzi, znaczy, że objawymu dokuczają.Znaczy, że jak rozpoznamy powirusowe,już możemy leczyć.No i jak długo?Jest to bardzo indywidualne.Zwróćcie państwo uwagę, że ostrezapalenie to tak naprawdę do dwunastutygodni.Wiemy, że sterydy donosowe możnastosować bezpiecznie, nawet i przewlekle.Widzę pacjenci z alergicznym nieżytemnosa, gdzie jest to skuteczne leczeniei bezpieczne długotrwale.Jeżeli chodzi o preparaty, takna dobrą sprawę mamy trzy możliwości,furoinian mometazonu, propionian flutykazonu ibodajże propionian właśnie mometazonu.Trzy możliwości.To są trzy takie nowoczesneglikokortykosteroidy.Szukałem kiedyś prac, które byporównywały je między sobą, które sąlepsze i takowych nie znalazłem.Praktycznie wszystkie zalecenia podają jerównorzędnie jako te donosowe, które sięnie wchłaniają do krążenia ogólnegow istotnym stopniu.Patrzę na pytania, bo całyczas spływają, tak, ale na raziete, które mam zapisane.

Czy wykonanie zdjęcia radiologicznego zatokma jakiekolwiek znaczenie diagnostyczne w kontekściezapalenia zatok?Jeżeli mówimy o takim RTGzatok, jest szansa, że zobaczymy tampoziom płynu w zatokach ibędziemy mogli stwierdzić, czy jest tamjakieś zapalenie albo niedrożność.Natomiast, no w POZ-cie tegonie robimy, ale laryngolodzy raczej preferująrobienie tomografii komputerowej, żeby dokładnieocenić anatomię zatok i też ewentualnieinne czynniki, na które jużtam oni zwracają uwagę.Plus oni mają też jeszczeendoskopię, mogą kamerkę wsadzić i widząwtedy więcej.Mhm.

Kolejne pytanie, o ile powinnosię zwiększyć dawkę wziewnego glikokortykosteroidu połączonegoz labą u pacjenta zastmą?Jak rozumiem podczas infekcji.Tak naprawdę jest to indywidualne,tak jak pacjent, który po prostustosuje preparat łączony dwa razyna dobę, ma zalecenie, że wrazie duszności ma wziąć dodatkowądawkę.To takie samo moglibyśmy przyjąćzalecenie w czasie trwania infekcji, żebybrał dodatkową dawkę, jak tylkosię poczuje gorzej.Ewentualnie możemy po prostu przejśćna jeden stopień według klasyfikacji JINAwyżej, czyli jeżeli bierze małądawkę sterydu, możemy tymczasowo zwiększyć naśrednią, pamiętając o tym, żebypo infekcji z powrotem deeskalować, oile oczywiście astma będzie dobrzekontrolowana. Mhm.

A jakie leczenie u pacjentazaproponowałby doktor z kaszlem produktywnym wciągu dnia, a nie, nieproduktywnymsuchym w nocy?Hmm, sytuacja robi się skomplikowanadlatego, że chcemy tutaj pogodzić dwazbieżne cele.Bo chcemy, żeby był kaszel,żeby wykrztusić i chcemy, żeby niebyło kaszlu, żeby pacjent sięnie męczył.W takim wypadku możemy siępokusić o takie połączenie, że zastosujemyw ciągu dnia leki mukolityczne,mukokinetyczne, które rozrzedzają wydzielinę i sprawią,że pacjentowi będzie łatwiej jąodkrztusić.Natomiast na noc można zastosowaćdawkę leku stricte przeciwkaszlowego, żeby pacjentmiał okazję tę noc przespać.Przy czym jest to takietutaj dosyć, ryzykowne, szczególnie wpopulacji pediatrycznej, że rodzice będązbyt chętnie dawali leki przeciwkaszlowe.No bo przecież jak dzieckonie kaszle, no to dobrze, bojest zdrowe.Co z tego, że tawydzielina tam będzie zalegała i sięw końcu nadkazi?no, więc możemy sobieradzić w ten sposób, o ilejest to możliwe, starajmy sięzostać wtedy przy lekach wykrztuśnych, bezprzeciwkaszlowych, tak żeby pacjent, któryw ciągu dnia wykaszle, co mutam zalega, żeby nie miałtego odruchu w nocy, można powiedziećw naturalny sposób.No a jak nie, noto wtedy ratujemy się, jak możemy.W końcu sen też jestważny do wyzdrowienia.Mhm.

A czy u pacjenta zastmą można stosować leki przeciwkaszlowe?Tak na dobrą sprawę tak.W przypadku samej astmy podstawąleczenia jest oczywiście steryd wziewny, zwyklew połączeniu z rozszerzaczem oskrzeli.Zwykle dlatego, że u dzieciczasem się od tego odstępuje.Natomiast proszę pamiętać, że sterydwziewny tak naprawdę też jest wpewnym sensie lekiem przeciwkaszlowym.Poprzez zahamowanie stanu zapalnego wpłucach, w oskrzelach hamuje odruch kaszlowy.Więc skoro stosujemy jako podstawęleczenia astmy lek de facto przeciwkaszlowy,to nie ma przeciwwskazań, jeżelimówimy o krótkotrwałym przede wszystkim stosowaniutakich leków, pamiętajmy, że nasamą astmę dawanie leków przeciwkaszlowych tonie jest dobre leczenie, bonie leczy przyczyny i ta astmabędzie dalej postępowała, ale krótkotrwalew czasie infekcji czemu nie?

Mhm.Teraz już pytania z czatu,których nie udało mi się zapisać.Po jakim czasie mówimy opowirusowym ostrym zapaleniu nosa i zatoki możemy włączyć glikokortykosteroidy donosowe?Sprawa jest prosta czas trwaniaobjawów powyżej dziesięciu dni albo pogorszeniepo pięciu dniach.Czy test combo warto wykonaću każdego pacjenta z objawami sugerującymiinfekcję wirusową?Tak naprawdę ze względów epidemiologicznychodpowiedź brzmi twardo tak.Tak na dobrą sprawę, jeżelimamy moce przerobowe, to nie jesttak, że żyjemy w niedoczasiei z kolejką pacjentów pod gabinetem.No i pacjent nie manic przeciwko.To róbmy te testy wszystkim.Nawet sami nie wiecie, ilemożecie covidów utrafić czy gryp, któredzięki temu będziecie skuteczniej leczyć.Czy zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatokmożemy leczyć podobnie jak ostre zapaleniezatok?Czy możemy je leczyć samodzielnie,czy zaopatrzyć doraźnie oraz odesłać pacjentado laryngologa na konsultację?To jest tak, jeżeli pacjentma przewlekłe zapalenie zatok, no toteż powinien być tak nadobrą sprawę pod opieką poradni laryngologicznej.No i naszym zadaniem oczywiściebędzie zabezpieczyć pacjenta doraźnie, no boto raczej nie ma sięco oszukiwać, w ciągu dni niedostanie się do laryngologa, więcmusimy coś z tym zrobić.Natomiast jeżeli to jest chorobastabilna, która się ciągnie już latamii tak naprawdę laryngolog jużnic więcej nie ma do zaproponowaniai też można powiedzieć, dajezielone światło, to nie ma potrzeby,żeby pacjenta kierować ponownie.Jeżeli już wszystko jest wiadome.Pani Joanna Gil i paniEwa Biegańska zadały podobne pytanie, więcpozwolę je sobie połączyć.W jakiej sytuacji pacjentowi zCOVID-19 włączyć budezonid?Doktor wspomniał o tym przykońcówce wykładu, a pani Joanna,pyta o obecne zalecenia wprzypadku COVID-u.Jeżeli chodzi o budezonid, toon ma udowodnione działanie w COVID-zie,w szczególności jeżeli chodzi okaszel.Mówimy tutaj dawcy o dawceośmiuset mikrogramów podawanej dwa razy nadobę.Zwykle w inhalatorach w kapsułkachsą dawki dwieście i czterysta, więcpacjent musi albo dwie, albocztery takie kapsułki sobie zaaplikować.I to rzeczywiście świetnie działana kaszel suchy wywołany przez COVID-a.

No bo glikokortykosteroid ten budezonidzahamuje stan zapalny, zadziała przeciwkaszlowo, coteż mówiliśmy wcześniej.Jedyne, o czym trzeba pamiętać,znaczy jedyne, prócz prawidłowej techniki inhalacji,przypominajcie pacjentom, żeby płukali jamęustną po inhalacji budezonidu.No bo o ile pacjentz astmą no to robi tona co dzień i będziedoskonale wiedział, to jeżeli u pacjentadajemy tymczasowo budezonid, no towarto na to zwrócić uwagę, boo ile ten lek świetnerzeczy czyni w płucach, no tow jamie ustnej to jużbardziej pleśniawki niż świetne rzeczy.I niestety zbliżamy się dokońca, jeżeli chodzi o czas.Oczywiście na Państwa pytania odpowiemyi znajdziecie odpowiedzi na nie naRemedium pod, pod webinarem.Na ostatnie pytanie wybrałem takiedosyć pytanie na czasie, o którymteż rozmawialiśmy przed webinarem.Jak postępować z pacjentami, którzyuzależnili się od ksylometazoliny?Och, nie jest to sprawaprosta już od razu powiem, boczęsto to są pacjenci, którzynawet nie zdawali sobie sprawy, żemają problem, no bo poprostu mieli ze sobą to psikadełkoi sobie tam mimowolnie psiknęliraz czy dwa razy na dobęi nawet nie zwracają nato większej uwagi.No i w momencie, kiedypacjent się uzależnia od ksylometazoliny, dlategonie wolno stosować długotrwale, noto odstawienie tego leku powoduje niesamowitezatkanie nosa, często też katar.Po prostu oddychać się nieda.To uczucie jest potworne, jakto pacjenci określają.No i metodą na odstawieniejest oczyszczanie nosa, właśnie sól, wodamorska i stosowanie pseudoefedryny, którasprawia, że jest mniejsze przekrwienie, mniejszezablokowanie tego nosa i stopniowostosuje się coraz to mniejsze dawkiksylometazoliny aż do odstawienia, bopseudoefedrynę łatwiej odstawić niż stosowaną miejscowoksylometazolinę czy też oksymetazolinę, nobo to działanie tutaj jest analogiczne.Wielkie zainteresowanie webinarem, mnóstwo pytań,ale niestety już, no, skończył namsię czas.Pana doktora poprosimy, żeby oczywiściena wszystkie odpowiedział i znajdziecie Państwoodpowiedzi na Remedium.Ja w tym momencie bardzodziękuję.To była wielka przyjemność, paniedoktorze.Również pięknie dziękuję.Dziękujemy i do zobaczenia.Do zobaczenia.