Skuteczne leczenie przewlekłych zaparć

Według jednej z obowiązujących definicji o zaparciu możemy mówić, gdy występuje zbyt małą częstotliwość wypróżnień (≤2/tydz) lub gdy stolce są twarde, odpowiadające 1 lub 2 typowi wg bristolskiej skali uformowania stolca [1].

Najczęściej (>90% przypadków) zaparcia mają charakter idiopatyczny, co oznacza, że nie wynikają one z przyczyny organicznej a są zaburzeniami czynnościowymi. Mogą przebiegać ze zwolnionym lub prawidłowym pasażem jelitowym albo zaburzeniami defekacji. Do grupy schorzeń czynnościowych należy m.in. zespół jelita drażliwego postać zaparciowa (IBS - irritable bowel syndrome) i zaparcia czynnościowe [1]. Chorzy z tymi schorzeniami zmagają się z przewlekłymi zaparciami, trwającymi min. 3 miesiące, które pomimo, że nie stanowią stanu zagrożenia życia, znacznie upośledzają jego jakość i negatywnie wpływają na inne sfery funkcjonowania [2].

Drugi rodzaj zaparć stanowią zaparcia wtórne, które wynikają z obecności innych stanów. Do najczęstszych przyczyn tego rodzaju zaparć należą: nowotwory jelita grubego, zwężenia w przebiegu zapaleń, uchyłkowatość esicy, guzki krwawnicze, zaburzenia endokrynologiczne, cukrzyca, przyjmowanie niektórych leków (np. opioidów), guzy miednicy mniejszej, ciąża [1]. 

Czy zaparcia można leczyć bez uprzedniej diagnostyki?

Istotne jest, aby przed postawieniem rozpoznania  zaparcia idiopatycznego wykluczyć inne przyczyny zaparć mogące stanowić potencjalnie poważne schorzenie i wymagające leczenia nie tylko objawowego. Alarmujące objawy współtowarzyszące zaparciom, na które należy zwrócić uwagę to: gorączka, zmniejszenie masy ciała (bez intencji odchudzania się), krew w stolcu, niedokrwistość, nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, ból brzucha budzący w nocy i dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub nieswoistych zapaleń jelit [1]. Zarówno wyżej wymienione objawy, jak i niewykonanie badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego u osób powyżej 50 r.ż nakazują pilne wykonanie badań endoskopowych [2]. W pozostałych przypadkach wytyczne zalecają wykonanie badania morfologii krwi i ewentualnie oznaczenie glikemii, TSH, wapnia [2, 3]. W większości przypadków zastosowanie I linii leczenia jest skuteczne i jedynie pacjenci nieodpowiadających na zastosowaną terapię powinni być skierowani do poradni specjalistycznej w celu pogłębienia diagnostyki [3]. 

Zaparcia idiopatyczne - sprawa dla lekarza POZ

Co 8 Polak zmaga się z problemem zaparć [2]. Jest to jedna z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych w gabinecie lekarza POZ [2]. Rolą lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest identyfikacja schorzenia i wykluczenie jego ewentualnych wtórnych przyczyn [2]. Po rozpoznaniu zaparcia idiopatycznego lekarz wdraża leczenie, które pierwotnie powinno koncentrować się na interwencjach niefarmakologicznych dotyczących zmiany stylu życia. Należy unikać czynników predysponujących do zaparć tj.: niska aktywność fizyczna, dieta małoresztkowa, zbyt mała podaż płynów [1,2]. Zaleca się zwiększenie spożycia błonnika w diecie, wytyczne zwracają uwagę na dostosowanie ilości błonnika do masy ciała pacjenta (nawet 0,5g błonnika/kg masy ciała) [4]. Preferowany jest błonnik rozpuszczalny w wodzie (np. psyllium - babka płesznik), względem nierozpuszczalnego (np. otręby), ponieważ powoduje mniej działań niepożądanych (dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcia) [3]. Dodatkowo pacjenci powinni zostać poinformowani o prawidłowej technice defekacji, która obejmuje  odpowiednią pozycję ułatwiającą wydalanie stolca (pochylenie się do przodu z uniesieniem kolan powyżej bioder i oparciem stóp na wzniesieniu celem złagodzenia kąta odbytowo-odbytniczego) oraz unikanie wstrzymywania potrzeby defekacji [2]. 

A co jeśli to nie pomaga? 

Podstawą leczenia farmakologicznego przewlekłych zaparć są środki osmotyczne tj. makrogole (np. DulcoSoft) i laktuloza [2]. Makrogole (polietylenoglikol - PEG) to niewchłanialne substancje powodujące hydratację (wiązanie wody w jelicie), co prowadzi do rozmiękczania twardych mas kałowych, zwiększenia częstości i ułatwienia oddawania stolca oraz złagodzenia bólów brzucha [2,3]. Niewchłanialne sacharydy tj. laktuloza również przynoszą korzyści pacjentom z przewlekłymi zaparciami, jednak częste występowanie działań niepożądanych (bóle brzucha i wzdęcia) ogranicza ich zastosowanie [3]. Przewaga PEG nad laktulozą jest szczególnie zauważalna w grupie osób starszych, co przejawia się w poprawie częstości i konsystencji oddawanego stolca, przy jednoczesnym bardzo niskim wskaźniku działań niepożądanych porównywalnym z placebo [2]. Makrogole powinny być stosowane przez min. 8 tygodni przed decyzją o ewentualnym modyfikowaniu leczenia [2]. Co ważne, makrogole można stosować w grupach szczególnie wrażliwych pacjentów, takich jak dzieci lub kobiety w okresie ciąży bądź karmiącą piersią [5].

Kolejnym etapem terapii może być dołączenie do środka osmotycznego pobudzającego środka przeczyszczającego tj. bisakodylu [2]. W leczeniu chorych z przewlekłymi, ciężkimi zaparciami czynnościowymi przy nieskuteczności standardowej terapii zastosowanie znajduje prukalopryd - agonista receptora 5-HT4, wzmagający wydzielanie jelitowe i perystaltykę oraz lubiproston i linaklotyd - leki pobudzające wydzielanie [2,6]. Należy również pamiętać, że zaparcia, choć dominują u osób dorosłych, mogą stanowić istotny problem u pacjentów pediatrycznych, u których jako pierwszy powinien być włączony preparat zawierający PEG np. DulcoSoft Junior, nawet z pominięciem interwencji niefarmakologicznych [7]. 

MAT-PL-2101003-1.0-04.21

Referencje

1. Interna Szczeklika 2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020.
2. Jarosław Daniluk, Przewlekłe zaparcia — niedoceniany problem kliniczny. Gastroenterologia Kliniczna 2018; 10 (1): 1–13.
3. Jordi Serra et al. European society of neurogastroenterology and motility guidelines on functional constipation in adults. Neurogastroenterology & Motility. 2019;00:e13762.
4. ESNM Guidelines on functional constipation in adults: Further reflections and considerations. LETTER TO THE EDITOR Neurogastroenterology & Motility. 2020;00:e13915.
5. Makrogol – leczenie zaparć w oparciu o wytyczne. Deutscher Apotheker Verlag. DAZ.online. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/special/2020/05/30/makrogol-leczenie-zaparc-w-oparciu-o-wytyczne (ostatni dostęp 20.03.2021)
6. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation: a global perspective November 2010.
7. Diana Kamińska, Diagnostyka i leczenie czynnościowego zaparcia stolca u dzieci - wytyczne ESPGHAN i NASPGHAN. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2014  T. 11  217-219.