Nowa szczepionka przeciwko dendze – kto powinien z niej skorzystać?

Denga to najczęściej występująca na świecie gorączka krwotoczna. Wywoływana jest przez wirusa dengi, który należy do rodziny Flaviviridae i występuje w postaci czterech serotypów (DENV 1-4). Zakażenie każdym z nich daje odporność długotrwałą jedynie na ten jeden typ serologiczny, natomiast krótkotrwałą odporność na pozostałe. 

Rezerwuarem wirusa jest człowiek, rzadziej małpy. Choroba nie przenosi się pomiędzy zakażonymi ludźmi – niezbędny jest do tego wektor, czyli komar z rodzaju Aedes (najczęściej Aedes aegypti). Występuje w gorącej strefie klimatycznej, przede wszystkim w Azji Południowo-Wschodniej, Afryce Subsaharyjskiej, Ameryce Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanii. Aż połowa światowej populacji żyje zatem na obszarach występowania dengi. Przenoszące ją komary są spotykane przede wszystkim na nizinach, więc ryzyko zakażenia zmniejsza się znacznie powyżej wysokości 1000 m n.p.m.

Aż 80% przypadków dengi to zakażenia bezobjawowe, a 10–15% ma formę łagodnych infekcji. Choroba może przebiegać pod postacią wysokiej gorączki, objawów grypopodobnych i wysypki grudkowo-plamistej obecnej na kończynach i tułowiu, czasem z zajęciem twarzy. Rzadziej u pacjentów występuje gorączka krwotoczna denga, w której początkowo obserwuje się bóle brzucha i wymioty, do których następnie dołączają objawy skazy krwotocznej, wybroczyny, podbiegnięcia krwawe. W 4.-5. dniu choroby istnieje ryzyko krwawienia do jam ciała, które przebiega z zespołem wstrząsowym. Literatura podaje, że gwałtowny przebieg choroby z gorączką krwotoczną jest związany z przechorowaniem w przeszłości dengi i zakażeniem nowym serotypem wirusa. Mechanizm tej reakcji jest niejasny, jednak uważa się, że może być związany z nasileniem zakażenia zależnego od przeciwciał (ADE), w którym immunoglobuliny reagują z wirusem, tworząc kompleksy immunologiczne, tym samym zwiększając wiremię i nasilając przebieg choroby. Ten istotny fakt skłonił naukowców do prac nad szczepionką na dengę, która od niedawna dostępna jest również w Polsce. 

Dengvaxia

Pierwszą z zarejestrowanych na świecie szczepionek przeciwko dendze jest Dengvaxia, którą dopuszczono do stosowania w 2015 roku. Jest to szczepionka żywa, oparta na szkielecie wirusa żółtej gorączki, która o 60% zmniejsza ryzyko zachorowania na dengę potwierdzoną wirusologicznie. Schemat szczepienia obejmuje podanie 3 dawek w odstępach 6 miesięcy. W badaniach klinicznych, w niektórych grupach wiekowych (małe dzieci) okazało się jednak, że w grupie zaszczepionych dzieci ryzyko hospitalizacji z powodu dengi było większe niż w grupie placebo. Z uwagi na niepewną skuteczność szczepionki jest ona stosowana jedynie na obszarach endemicznych, u osób z potwierdzonym laboratoryjnie przechorowaniem dengi, a więc u osób, u których ryzyko gorączki krwotocznej jest najwyższe. W Polsce Dengvaxia nie jest dostępna. 

Qdenga

W 2022 roku Europejska Agencja Leków wydała pozwolenie na stosowanie w krajach Unii Europejskiej najnowszej, żywej szczepionki skierowanej przeciwko dendze – Qdengi. Jest ona podawana podskórnie, w schemacie 2 dawek w odstępie 3 miesięcy. Jej skuteczność została oceniona w badaniu TIDES obejmującym 20 000 dzieci i nastolatków z 8 krajów Ameryki Łacińskiej i Azji. W grupie badawczej (⅔ uczestników) obserwowano skuteczność w zapobieganiu dendze na poziomie 80% w pierwszym roku, natomiast po 4,5 roku skuteczność wyniosła 59%. W zakresie zakażeń wymagających hospitalizacji liczby te wynosiły odpowiednio 95% i 84%, a efekty były lepsze u osób z dengą w wywiadzie. Z uwagi na obniżającą się z biegiem lat poszczepienną skuteczność szczepionki, trwają badania nad opracowaniem schematu podawania dawek przypominających. 

Warto też zauważyć, że liczba zachorowań na poszczególne serotypy była zróżnicowane. Choć wykazano, że pacjenci wytwarzają przeciwciała przeciwko wszystkim czterem serotypom, stężenie IgG przeciwko DENV-2 było najwyższe. W badaniu nie wykazano skuteczności szczepionki wobec serotypów DENV-3 i DENV-4. 

Niezwykle istotna w badaniu TIDES jest grupa wiekowa jego uczestników. Są to dzieci i młodzież do 16. roku życia. Skuteczność szczepionki Qdenga nie została oceniona u osób w wieku >16 lat (dostępne są tylko dane dotyczące immunogenności), a w grupie osób powyżej 60. roku życia nie prowadzono żadnych badań z jej użyciem. Wiadomo, że u osób w wieku 17–60 lat w odpowiedzi na szczepienie wytwarzane są przeciwciała przeciwko wszystkim serotypom wirusa dengi (DENV 1-4), jednak nieznane jest przełożenie tego na praktykę kliniczną. 

Do kogo skierowana jest szczepionka Qdenga?

Szczepionka Qdenga istotnie zmniejsza ryzyko hospitalizacji i rozwoju gorączki krwotocznej, szczególnie u osób z udokumentowanym przechorowaniem dengi w przeszłości. Jej podaż ma największe znaczenie na terenach endemicznych, szczególnie u dzieci, które narażone są na ciężki przebieg choroby. W przypadku osób podróżujących brak jest danych na temat zasadności stosowania szczepienia, a także jego skuteczności bez regularnej ekspozycji na DENV, szczególnie u osób starszych. 

W lutym 2024 r. opublikowano stanowisko brytyjskiego Komitetu ds. Szczepień i Immunizacji (JCVI), tworzącego rekomendacje dla brytyjskiego ministra zdrowia odnośnie stosowania szczepionki Qdenga. Zgodnie z nim zaleca się szczepienie przed podróżą do rejonów endemicznego występowania DENV osobom w wieku od 4 lat, które przechorowały dengę w przeszłości. Zasadne jest rozważenie szczepienia u podróżnych i migrantów długo przebywających na terenach występowania dengi. Pomocne w podjęciu decyzji odnośnie szczepienia może być oznaczenie przeciwciał przeciwko wirusowi dengi, jednak mogą występować reakcje krzyżowe z przeciwciałami przeciwko innym flawiwirusom, dające wyniki fałszywie dodatnie. Zgodnie ze stanowiskiem JCVI, podróżni bez udokumentowanego przebycia dengi nie powinni być szczepieni Qdengą, a w szczególności osoby po 60. roku życia. Brak jest wystarczających danych z dostępnych badań klinicznych świadczących o korzyściach wynikających ze szczepienia u osób dorosłych. Dotychczas nie został osiągnięty konsensus odnośnie stosowania dawek przypominających. Ponadto, JCVI podaje, że osoby dotychczas seronegatywne, zaszczepione Qdengą, są w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia DENV-3 i DENV-4 z uwagi na nieudokumentowaną skuteczność szczepienia przeciwko tym serotypom oraz udokumentowane wytwarzanie przeciwciał przeciwko nim (ryzyko reakcji ADE).

Podsumowanie

Mimo pojawienia się na rynku szczepionki Qdenga już 2 lata temu, brak jest jednoznacznych wytycznych odnośnie jej stosowania. Dotyczy to także Polski – szczepienie dostępne jest w aptekach i prywatnych gabinetach medycyny podróży, a decyzja odnośnie rekomendacji szczepienia pacjentowi należy do lekarza. Nie ułatwia jej bardzo skąpa liczba badań klinicznych przeprowadzonych z użyciem Qdengi i ich niejednoznaczne wyniki. Wydaje się, że najrozsądniejszym wyborem w aktualnej sytuacji jest postępowanie według wytycznych brytyjskich do czasu uzyskania większej liczby danych klinicznych.