Zmiana ogniskowa w jajniku – i co dalej?

Zmiana ogniskowa w jajniku, wykryta podczas badania ultrasonograficznego, oznacza strukturę odróżniającą się echogenicznością od pozostałej tkanki jajnika. Może przyjmować formę torbieli, guzka litego lub zmiany mieszanej. Znalezisko takie może mieć charakter łagodny, potencjalnie nowotworowy lub złośliwy. Wśród potencjalnych rozpoznań należy wymienić torbiele czynnościowe (pęcherzyk Graafa, torbiel cialka żółtego), torbiele endometrialne, potworniaki dojrzałe, guzy śluzowe i surowicze, a także nowotwory złośliwe jajnika.

W praktyce klinicznej istotne jest nie tylko rozpoznanie zmiany, ale przede wszystkim określenie jej charakteru. Diagnostyka zmiany ogniskowej w jajniku powinna być prowadzona zgodnie z aktualnymi rekomendacjami towarzystw ginekologicznych.

Klasyfikacja zmian ogniskowych w jajniku – GI-RADS i inne narzędzia

Aby ujednolicić opis i ocenę ryzyka zmian ogniskowych jajnika, stosuje się systemy klasyfikacyjne. Jednym z takich narzędzi jest GI-RADS (ang. Gynecologic Imaging Reporting and Data System), wzorowany na dobrze znanym systemie BI-RADS dla piersi.

Klasyfikacja GI-RADS obejmuje pięć kategorii:

• GI-RADS 1: obraz prawidłowy – brak zmian;
• GI-RADS 2: zmiana łagodna – prawdopodobieństwo złośliwości <1%;
• GI-RADS 3: zmiana prawdopodobnie łagodna – ryzyko złośliwości 1–5%;
• GI-RADS 4: zmiana o nieokreślonym charakterze – ryzyko 5–50%;
• GI-RADS 5: zmiana wysoce podejrzana o złośliwość – ryzyko >50%.

W ocenie ultrasonograficznej istotne jest także zastosowanie wytycznych IOTA (ang. International Ovarian Tumor Analysis Group), które pozwalają określić prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego w zależności od cech zmiany i wieku pacjentki.

Interpretacja markerów nowotworowych i wskaźnika ROMA

CA-125 jest najczęściej stosowanym markerem, ale jego swoistość jest ograniczona, zwłaszcza u kobiet przed menopauzą – może być podwyższony w przebiegu wielu łagodnych stanów (np. endometriozy, zapaleń miednicy mniejszej). Warto jednak pamiętać, że podwyższony poziom CA-125 w połączeniu z obrazem podejrzanym w USG znacząco zwiększa ryzyko rozpoznania nowotworu.

Z kolei HE4 to marker o wyższej swoistości dla raka jajnika surowiczego i rzadszych fałszywie dodatnich wynikach w stanach zapalnych.

Powszechnie znany test ROMA (ang. Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) uwzględnia wartości CA-125, HE4 oraz status menopauzalny pacjentki. Wskaźnik podawany jest jako procentowe ryzyko nowotworu złośliwego. 

Interpretacja:

• <7,4% (kobieta przed menopauzą) lub <25,3% (po menopauzie) — niskie ryzyko.
• ≥7,4% (przed menopauzą) lub ≥25,3% (po menopauzie) — wysokie ryzyko i wskazanie do pilnej konsultacji onkologicznej.

ROMA jest skutecznym narzędziem do stratyfikacji pacjentek, ale decyzja o dalszym leczeniu powinna uwzględniać także obraz kliniczny i wyniki badań obrazowych.

Postępowanie ze zmianą ogniskową w jajniku – obserwacja, biopsja czy leczenie operacyjne?

Postępowanie zależy od klasyfikacji GI-RADS, wyników badań markerów i całokształtu obrazu klinicznego:

• zmiany łagodne (GI-RADS 2) – kontrolne USG po 6–12 tygodniach;
• zmiany prawdopodobnie łagodne (GI-RADS 3) – obserwacja z rozważeniem wykonania markerów przy utrzymującej się zmianie;
• zmiany o nieokreślonym charakterze (GI-RADS 4) – oznaczenie markerów nowotworowych i rozważenie skierowania do ośrodka referencyjnego;
• zmiany wysoce podejrzane (GI-RADS 5) – pilna konsultacja onkologiczna i kwalifikacja do leczenia operacyjnego.

Biopsja zmiany ogniskowej jajnika jest rzadko wykonywana ze względu na ryzyko rozsiewu nowotworu. W przypadku podejrzenia zmiany złośliwej zaleca się bezpieczne usunięcie zmiany podczas laparotomii lub laparoskopii w ośrodku specjalistycznym.

W przypadku pacjentek z wariantem patogennym w BRCA1 lub BRCA2, podejrzenie zmiany ogniskowej, nawet o pozornie niskim ryzyku, powinno skutkować szybszym skierowaniem do diagnostyki onkologicznej.

Przypadek kliniczny

52-letnia pacjentka w okresie pomenopauzalnym zgłosiła się do poradni ginekologicznej celem rutynowej kontroli. W badaniu USG stwierdzono zmianę lito-torbielowatą o średnicy 6 cm z przegrodami i obecnością przepływów wewnątrz zmiany w badaniu dopplerowskim. Oznaczono markery:

• CA-125: 80 U/ml (norma <35 U/ml),
• HE4: 140 pmol/l (norma <70 pmol/l dla kobiet po menopauzie).

Obliczony wskaźnik ROMA wyniósł 45%.

Zakwalifikowano pacjentkę jako wysokiego ryzyka. Skierowano ją do ośrodka onkologii ginekologicznej, gdzie wykonano laparotomię zwiększonego ryzyka. 

Podsumowanie

Wczesne rozpoznanie i prawidłowe stratyfikowanie ryzyka u pacjentek z ogniskowymi zmianami w jajniku jest kluczowe dla zwiększenia szans na skuteczne leczenie nowotworów oraz uniknięcia niepotrzebnych zabiegów u pacjentek ze zmianami łagodnymi.