FNH a gruczolak wątroby – jakie wnioski można wyciągnąć z badań radiologicznych i jak postępować?

Coraz częstsze wykonywanie badań obrazowych jamy brzusznej skutkuje wzrostem liczby przypadkowo wykrywanych ogniskowych zmian wątroby (focal liver lesions, FLL). U osób bez przewlekłej choroby wątroby najczęściej rozpoznaje się ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular hyperplasia, FNH) oraz gruczolaka wątrobowokomórkowego (hepatocellular adenoma, HCA). Obie jednostki są zazwyczaj łagodne, jednak różnią się istotnie pod względem ryzyka powikłań, a tym samym zasad postępowania. Kluczową rolę w diagnostyce różnicowej odgrywa rezonans magnetyczny (MRI) z kontrastem hepatotropowym.

Diagnostyka różnicowa – znaczenie radiologii

Różnicowanie FNH i HCA jest jednym z częstszych wyzwań klinicznych, jednak w większości przypadków nowoczesne obrazowanie umożliwia ustalenie rozpoznania bez konieczności biopsji

Ogniskowy rozrost guzkowy – charakterystyka i cechy obrazowe

FNH jest hiperplastyczną zmianą o nie w pełni wyjaśnionej etiologii, występującą głównie u kobiet w wieku 30-50 lat. Jest to zmiana nienowotworowa, bez potencjału złośliwienia.

Typowy obraz FNH w MRI z gadoksetynianem sodu (znanym pod nazwą Primovist) obejmuje:

• jednorodne wzmocnienie w fazie tętniczej (arterial phase hyperenhancement, APHE),
• izowzmocnienie w fazie wrotnej i opóźnionej,
• hiperintensywność w fazie hepatotropowej (HBP) wynikającą z obecności transporterów OATP1B1/B3,
• centralną bliznę wzmacniającą się w fazie opóźnionej,
• prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

Hiper- lub izointensywność w HBP występuje w ok. 98% FNH i jest cechą praktycznie patognomoniczną.

HCA – nowotwór łagodny o zróżnicowanym obrazie

HCA jest łagodnym nowotworem hepatocytów, najczęściej rozpoznawanym u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza stosujących antykoncepcję hormonalną. Obraz radiologiczny jest bardziej zmienny niż w FNH i zależy od podtypu molekularnego:

1. większość HCA jest hipointensywna w HBP,
2. w fazie tętniczej widoczne jest wzmocnienie, często mniej jednorodne niż w FNH,
3. podtyp β-kateninowy i zapalny mogą być hiperintensywne w HBP, co utrudnia różnicowanie z FNH,
4. dodatkowe cechy: obecność tłuszczu (typ HNF-1α), ogniska krwawienia, obrzęk torebki, zmienność sygnału w czasie.

Kluczowe różnice kliniczno-radiologiczne między FNH i HCA

Postępowanie kliniczne

FNH – leczenie nie jest konieczne

• Po potwierdzeniu rozpoznania (najlepiej MRI z kontrastem hepatotropowym) nie ma wskazań do leczenia ani obserwacji.
• Nie zaleca się odstawiania OCP ani monitorowania w ciąży.
• Biopsja jest rzadko konieczna – wyłącznie w przypadku obrazu nietypowego lub diagnostycznej niepewnośc

HCA – podejście zależne od ryzyka

• Kobiety z HCA <5 cm → odstawienie hormonów, redukcja masy ciała, kontrola MRI co 6 miesięcy przez 2 lata, następnie co 12 miesięcy.
• Brak regresji, wzrost ≥20%, objawy lub cechy podejrzenia transformacji → resekcja.
• Kobiety z HCA ≥5 cm → okres obserwacji 6 miesięcy po eliminacji czynników ryzyka, następnie resekcja, jeśli brak regresji.
• Mężczyźni → zalecana resekcja niezależnie od wielkości (wyższe ryzyko złośliwienia).
• Ciąża → kontrola co 6–12 tygodni; interwencja przy zmianach >6,5 cm lub cechach wzrostu.
• Pęknięcie HCA → pilna stabilizacja, następnie embolizacja lub resekcja.

Znaczenie subtypowania HCA

Podtypowanie molekularne ma kluczowe znaczenie prognostyczne i terapeutyczne:

• Typ β-kateninowy – najwyższe ryzyko transformacji (do 46%) → resekcja niezależnie od wielkości.
• Typ zapalny – wyższe ryzyko krwawienia, umiarkowane ryzyko transformacji.
• Typ HNF-1α – niskie ryzyko powikłań, częsta obecność tłuszczu w badaniach obrazowych.

MRI może sugerować podtyp (np. atoll sign w typie zapalnym, tłuszcz w HNF-1α), jednak w wielu przypadkach konieczna jest biopsja lub decyzja w oparciu o całokształt obrazu klinicznego.

Wnioski

Ogniskowy rozrost guzkowy i gruczolak wątroby to najczęstsze łagodne zmiany lite wątroby u osób bez marskości. MRI z kontrastem hepatotropowym jest podstawą diagnostyki różnicowej, umożliwiającą uniknięcie biopsji w większości przypadków. FNH nie wymaga leczenia ani kontroli, natomiast HCA – z uwagi na ryzyko krwawienia i transformacji – wymaga indywidualnej oceny i postępowania zgodnego z podtypem, wielkością, płcią pacjenta oraz obecnością czynników ryzyka.