Młody pacjent i statyna – kiedy to naprawdę uzasadnione?

Coraz częściej młodzi dorośli trafiają do gabinetu z lipidogramem, który jeszcze niedawno pasowałby do pacjenta po 50. roku życia. LDL powyżej 160 mg/dl, nadciśnienie, otyłość brzuszna, dodatni wywiad rodzinny – i pojawia się pytanie: czy to już czas na statynę?

Granica między profilaktyką a nadmierną farmakoterapią jest dziś wyjątkowo cienka. Zbyt wczesne leczenie może być zbędne, zbyt późne – kosztowne. Nowe modele oceny ryzyka, jak SCORE2, próbują ją precyzyjnie wyznaczyć, ale w praktyce nadal pozostaje sporo niepewności.

W tym artykule przyjrzymy się, kiedy decyzja o włączeniu statyny u młodego pacjenta ma solidne uzasadnienie kliniczne – a kiedy lepiej jeszcze poczekać.

Od SCORE do SCORE2 – jak zmieniły się granice ryzyka?

W prewencji pierwotnej nie leczymy liczby z lipidogramu, ale ryzyko sercowo-naczyniowe – a to zależy od sposobu jego szacowania. Nowy model SCORE2, wprowadzony w wytycznych ESC 2021, ma lepiej odzwierciedlać rzeczywiste zagrożenie, bo uwzględnia również incydenty sercowo-naczyniowe niekończące się zgonem (a nie tylko zgony).

Praktyka kliniczna

Czy tabela SCORE2 oszukuje lekarzy?

Sprawdź

Jednocześnie podniesiono progi kwalifikacji do leczenia – 7,5% dla osób 40-49 lat i 10% dla 50-69 lat. W efekcie znacznie mniej pacjentów spełnia kryteria rozpoczęcia terapii statyną. Dla krajów zaliczanych do regionu niskiego ryzyka w kalkulatorze SCORE2, takich jak Polska, oznacza to w praktyce, że wielu młodych dorosłych z realnym zagrożeniem chorobą wieńcową pozostaje poza profilaktyką.

Choć SCORE2 jest precyzyjniejszy od poprzedniego modelu, jego konserwatywne progi mogą prowadzić do niedoszacowania rzeczywistego zagrożenia u osób młodych, szczególnie u kobiet i pacjentów z rodzinnym obciążeniem miażdżycą.

Młody pacjent z wysokim LDL – kiedy czekać, a kiedy działać?

Są sytuacje, w których decyzja o statynie nie budzi wątpliwości. Hipercholesterolemia rodzinna (FH) to klasyczny przykład – genetycznie uwarunkowany, wysoki poziom LDL od urodzenia prowadzi do przedwczesnej miażdżycy, często jeszcze przed 40. rokiem życia.

Wczesne rozpoczęcie leczenia ma tu kluczowe znaczenie. Długofalowe obserwacje pokazują, że dzieci z FH, u których rozpoczęto terapię statyną w wieku kilku–kilkunastu lat, miały w dorosłości porównywalną grubość ścian tętnic do zdrowych rówieśników i nie doświadczały przedwczesnych incydentów sercowo-naczyniowych. Z kolei ich rodzice, u których leczenie rozpoczęto dopiero w wieku dorosłym, znacznie częściej chorowali na chorobę wieńcową.

To dowód, że w przypadku rodzinnych zaburzeń lipidowych „im wcześniej, tym lepiej" – bo wczesna redukcja LDL oznacza mniejsze skumulowane narażenie naczyń na cholesterol i realne wydłużenie okresu wolnego od choroby sercowo-naczyniowej.

Poza lipidogramem – jak ocenić rzeczywiste ryzyko?

Nie każdy podwyższony cholesterol u młodego pacjenta wymaga natychmiastowej farmakoterapii. Decyzję o włączeniu statyny należy podejmować w kontekście całego profilu ryzyka, a nie jednej liczby w lipidogramie.

Uzasadnienie leczenia pojawia się, gdy poziom cholesterolu LDL przekracza 190 mg/dl, a także u osób z kilkoma czynnikami ryzyka – otyłością (szczególnie brzuszną), nadciśnieniem, cukrzycą czy dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczesnej choroby serca.

Pomocne mogą być również markery określane jako modyfikatory ryzyka, takie jak lipoproteina(a), hs-CRP czy uwapnienie tętnic wieńcowych (CAC), które pozwalają lepiej przewidzieć długoterminowe zagrożenie. To szczególnie ważne, bo klasyczne modele 10-letniego ryzyka, jak SCORE2, często zaniżają ryzyko u młodych osób – krótszy horyzont czasowy nie oddaje całkowitej ekspozycji na cholesterol.

Dlatego w tej grupie coraz większe znaczenie zyskuje ocena ryzyka w perspektywie całego życia, która pozwala zidentyfikować tych pacjentów, u których profilaktyka farmakologiczna może przynieść realną, długofalową korzyść.

Bezpieczeństwo i skuteczność statyn

Statyny to jedne z najlepiej przebadanych leków w historii kardiologii. Ich bezpieczeństwo zostało potwierdzone w setkach badań, także w badaniach obejmujących młodych pacjentów leczonych przez kilkanaście czy kilkadziesiąt lat. Długofalowe obserwacje nie wykazały zwiększonego ryzyka zaburzeń wzrostu, funkcji wątroby ani istotnych powikłań metabolicznych.

Ryzyko działań niepożądanych, takich jak miopatia czy niewielki wzrost poziomu glukozy, pozostaje znikome, zwłaszcza w porównaniu z korzyściami wynikającymi z trwałej redukcji LDL. W praktyce klinicznej większość przypadków nietolerancji ustępuje po zmianie preparatu lub dawki.

Kluczowe jest jednak to, by nie zlecać statyny profilaktycznie bez wyraźnych wskazań, a jednocześnie nie opóźniać leczenia u pacjentów z ewidentnym ryzykiem. Wczesne włączenie terapii, gdy ryzyko jest rzeczywiste, a nie hipotetyczne, pozwala zapobiec długofalowym konsekwencjom, zachowując bardzo korzystny profil bezpieczeństwa.

Gdzie przebiega granica interwencji, czyli co mówią wytyczne

Mimo wspólnego celu, wytyczne różnią się w podejściu do młodszych pacjentów. Europejskie zalecenia (ESC 2021) pozostają konserwatywne – rekomendują rozpoczęcie terapii dopiero po przekroczeniu wysokich progów ryzyka, ale dopuszczają jej wcześniejsze rozważenie, gdy obecne są modyfikatory ryzyka, takie jak dodatni wywiad rodzinny, podwyższone Lp(a) czy obecność zwapnień w tętnicach wieńcowych.

Wytyczne amerykańskie (AHA/ACC) i brytyjskie (NICE) są bardziej liberalne – stosują niższe progi ryzyka (5-7,5%) i kładą nacisk na ocenę ryzyka w perspektywie całego życia oraz wspólne podejmowanie decyzji z pacjentem. W praktyce oznacza to, że trzydziestokilkuletni pacjent z umiarkowanie podwyższonym LDL-C i obciążonym wywiadem rodzinnym może już zostać objęty farmakologiczną prewencją.

To podejście zyskuje coraz więcej zwolenników również w Europie. Nie chodzi o powszechne stosowanie statyn, lecz o wczesną identyfikację tych, którzy naprawdę skorzystają z interwencji. W erze personalizacji leczenia profilaktyka staje się nie kwestią wieku, lecz indywidualnej podatności na chorobę.

Ekonomia wczesnej prewencji – dlaczego profilaktyka się opłaca

W debacie o wczesnym leczeniu często pomija się argument, który dla systemów ochrony zdrowia ma ogromne znaczenie: statyny są jedną z najbardziej kosztowo efektywnych interwencji w kardiologii prewencyjnej. Analizy ekonomiczne pokazują, że u osób z podwyższonym ryzykiem – nawet w wieku 30-40 lat – wdrożenie terapii statyną jest opłacalne ekonomicznie już w perspektywie kilku lat, jeśli prowadzi do redukcji incydentów sercowo-naczyniowych o co najmniej 20-25% w skali życia.

Wynika to z prostego bilansu: koszt taniej profilaktyki w zestawieniu z kosztownym leczeniem zawałów, udarów i ich następstw. Modele populacyjne opracowane przez AHA i NICE wskazują, że wcześniejsze obniżenie LDL, zwłaszcza u osób z rodzinnym obciążeniem, zmniejsza przyszłe wydatki na hospitalizacje i świadczenia rehabilitacyjne.

W polskich realiach, gdzie hipercholesterolemia dotyczy ponad połowy dorosłych, racjonalna, celowana prewencja – a nie powszechna farmakoterapia – może przynieść największe korzyści zdrowotne i ekonomiczne. 

Podsumowanie

Wczesne sięgnięcie po statynę ma sens tylko wtedy, gdy ryzyko sercowo-naczyniowe jest realne i udokumentowane, a nie oparte na niepokoju wobec „zbyt wysokiego cholesterolu". Właściwie dobrany moment rozpoczęcia terapii może oznaczać dodatkowe dekady życia bez choroby wieńcowej, podczas gdy zbyt pochopna decyzja prowadzi jedynie do niepotrzebnej farmakologizacji.

Dlatego kluczowe jest indywidualne podejście – oparte na pełnym profilu ryzyka, historii rodzinnej, markerach dodatkowych i gotowości pacjenta do długotrwałego leczenia. Statyna nie powinna być symbolem nadgorliwości, ale narzędziem racjonalnej profilaktyki: stosowanym wcześnie tam, gdzie to uzasadnione, i z rozwagą tam, gdzie ryzyko jest tylko teoretyczne.