Uwapnienie tętnic wieńcowych – o czym mówi CAC?

Zwapnienia tętnic wieńcowych, oceniane za pomocą wskaźnika CAC (Coronary Artery Calcium), uznawane są obecnie za jedno z najbardziej precyzyjnych i nieinwazyjnych narzędzi oceny ryzyka miażdżycy i jej powikłań sercowo-naczyniowych. W praktyce klinicznej CAC zyskuje coraz większe znaczenie jako czynnik wspomagający decyzję o wdrożeniu terapii hipolipemizujących, szczególnie u pacjentów z ryzykiem pośrednim, u których korzyści z leczenia nie są jednoznaczne na podstawie tradycyjnych czynników ryzyka.

Patofizjologia i znaczenie kliniczne CAC

Zwapnienia naczyń wieńcowych są dobrze udokumentowanym biomarkerem zaawansowanej miażdżycy i odzwierciedlają całkowite obciążenie miażdżycowe. Wbrew wcześniejszym poglądom, obecnie uznaje się, że proces wapnienia nie jest biernym efektem starzenia, lecz aktywnym zjawiskiem biologicznym o podłożu zapalnym, metabolicznym i osteogennym. Powstawanie mikrozwapnień związane jest m.in. z apoptozą komórek mięśni gładkich i uwalnianiem pęcherzyków macierzy zewnątrzkomórkowej, co prowadzi do formowania płytek wapniowych i bardziej zaawansowanych zwapnień [1].

CAC jako narzędzie stratyfikacji ryzyka

Wskaźnik CAC, wyrażany w jednostkach Agatstona, jest niezależnym i silnym predyktorem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jak wykazało wieloośrodkowe badanie MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), ryzyko 10-letniego wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrasta proporcjonalnie do wartości CAC, niezależnie od tradycyjnych czynników ryzyka [2].

• CAC 0 – niskie 10-letnie ryzyko (<5%); w wielu przypadkach możliwe jest odroczenie terapii statynami;
• CAC 1–99 – ryzyko pośrednie (5–7,5%); decyzja o leczeniu powinna być podejmowana indywidualnie;
• CAC 100–299 – ryzyko istotne klinicznie (~15%); wskazane statyny o umiarkowanej sile działania;
• CAC ≥300 – wysokie ryzyko (>20%); zalecane statyny o dużej sile działania [3].

CAC a decyzje terapeutyczne – miejsce w wytycznych

Wytyczne ACC/AHA dotyczące leczenia hipercholesterolemii z 2018 roku oraz prewencji pierwotnej z 2019 roku jednoznacznie rekomendują wykorzystanie wskaźnika CAC jako narzędzia wspierającego decyzję terapeutyczną u pacjentów z pośrednim ryzykiem sercowo-naczyniowym (szacowanym na 7,5–20% w skali 10-letniej według modelu Pooled Cohort Equations (PCE)). Szczególnie przydatne jest to w sytuacjach, gdy korzyść z rozpoczęcia terapii statynami jest niepewna lub gdy pacjent wyraża obawy przed wdrożeniem leczenia [4, 5].

W europejskich wytycznych ESC/EAS z 2019 roku oraz wytycznych prewencji sercowo-naczyniowej z 2021 roku wskaźnik CAC również znajduje zastosowanie, choć w sposób bardziej ograniczony niż w rekomendacjach amerykańskich. ESC zaleca jego rozważenie u pacjentów z niskim lub umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym (1–10% w kalkulatorze SCORE2/SCORE2-OP), u których decyzja o rozpoczęciu leczenia (np. statynami) nie jest jednoznaczna [6, 7].

W takich przypadkach wynik badania CAC może pełnić funkcję tzw. „arbitra ryzyka” [4]:

• CAC = 0 – sugeruje bardzo niskie ryzyko (<5%) i uzasadnia odroczenie terapii statynami, z tzw. „okresem gwarancyjnym” trwającym średnio 5 lat, a w niektórych populacjach nawet do 10 lat [2];
• CAC ≥100 lub ≥75. percentyla – potwierdza zasadność rozpoczęcia terapii hipolipemizującej, nawet jeśli inne czynniki ryzyka nie są jednoznacznie podwyższone.

CAC vs. inne metody obrazowania

Wskaźnik CAC, oparty na niekontrastowej tomografii komputerowej, służy do oceny zwapnień w tętnicach wieńcowych, ale nie umożliwia identyfikacji niestabilnych blaszek, blaszek niskiej gęstości czy aktywności zapalnej. W przeciwieństwie do TK z kontrastem, CAC nie dostarcza informacji o strukturze blaszek ani nie wykrywa cech wysokiego ryzyka, takich jak remodeling dodatni czy objaw „pierścienia na serwetki” (napkin-ring sign) .

Mimo to CAC pozostaje techniką znacznie bardziej dostępną, szybką, niedrogą i o niskim narażeniu na promieniowanie [1]. 

Przyszłość oceny CAC – nowe kierunki

Tradycyjny wskaźnik CAC, choć silnie powiązany z całkowitym obciążeniem miażdżycowym, nie oddaje złożoności fenotypów zwapnień. Obecnie coraz większe znaczenie prognostyczne przypisuje się morfologii, lokalizacji oraz gęstości zwapnień, co pozwala lepiej przewidywać ryzyko niestabilnej blaszki i ostrych zespołów wieńcowych.

Rozważane są nowe algorytmy, które integrują CAC z innymi zmiennymi – np. CAD-RADS, oceniający cechy wysokiego ryzyka w obrazowaniu CCTA oraz MESA score, który łączy wartość CAC z wiekiem, płcią i innymi parametrami klinicznymi.

Rozwój technologii obrazowania również otwiera nowe możliwości. Photon-counting CT umożliwia detekcję mikrozwapnień oraz ocenę rozkładu przestrzennego złogów z dużo większą rozdzielczością niż standardowe CT. Z kolei PET-CT z użyciem znacznika 18F-NaF pozwala ocenić aktywność biologiczną zwapnień, wykrywając obszary nowo powstającego wapnienia, co może pomóc w różnicowaniu blaszek stabilnych i niestabilnych, nawet u pacjentów z wysokim CAC [1].

Podsumowanie

Ocena wskaźnika CAC stanowi cenne i praktyczne narzędzie w codziennej pracy klinicznej, szczególnie przy indywidualizacji decyzji terapeutycznych u pacjentów. W dobie medycyny precyzyjnej pomiar CAC pozwala trafnie identyfikować osoby najbardziej narażone na wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych, co umożliwia celowane wdrożenie terapii, przede wszystkim statyn, tam gdzie przyniesie ona największe korzyści.

Warto jednak pamiętać, że CAC nie jest wskaźnikiem absolutnym – brak zwapnień nie wyklucza obecności niestabilnej blaszki miażdżycowej, szczególnie u młodszych pacjentów. Dlatego interpretacja wyniku powinna zawsze odbywać się w kontekście szerszej oceny ryzyka, z uwzględnieniem danych klinicznych, preferencji pacjenta i innych markerów prognostycznych.