Czy tabela SCORE2 oszukuje lekarzy?

W codziennej praktyce lekarskiej jedną z grup schorzeń, którym trzeba poświęcać szczególną uwagę, są choroby sercowo-naczyniowe i wynikające z nich incydenty. Jednym z przydatnych narzędzi w ocenie ryzyka chorób tej grupy jest algorytm SCORE2 – dostępny również w wersji skorygowanej dla populacji osób starszych (SCORE2-OP), a także chorych na cukrzycę (SCORE2-diabetes). Niestety, korzystanie z niego skrywa za sobą kilka istotnych pułapek…

SCORE2 – idea algorytmu

Ideą powstania SCORE2 jest stworzenie zunifikowanego, skalibrowanego dla danych populacji algorytmu, który pozwala na ocenę wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego (zawału serca, udaru mózgu czy nagłego zgonu sercowego) w ciągu 10 lat. Pod uwagę bierze się “klasyczne” czynniki ryzyka – wiek, płeć, ciśnienie tętnicze krwi, nikotynizm, a także stężenie cholesterolu. 

Istotnym pozostaje również fakt, że ostateczny wynik jest skalowany dla krajów – zgodnie z algorytmem, regiony Europy zostały podzielone na cztery regiony – niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Wynika to z faktu, że poszczególne kraje mają określoną tendencję do zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych – nie szukając daleko, nie bez powodu pracując w POZ z dużym prawdopodobieństwem zalecacie dietę śródziemnomorską.

Ale przecież SCORE2 to prosta tabela?

Nie do końca. Opracowany przez grupę specjalistów algorytm jest w istocie bardzo skomplikowanym i wielooetapowym obliczeniem.

• W pierwszej kolejności oblicza się parametr zależny od wieku, statusu palacza (lub osoby niepalącej), cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu HDL z uwzględnieniem odpowiednich współczynników.
• Na tej podstawie oblicza się bazowe przeżycie po 10 latach.
• W dalszej kolejności uwzględnia się kalibrację regionalną – rekalibruje się wynik w oparciu o region ryzyka dla danej płci.
• Następnie oblicza się 10-letnie ryzyko SCORE2 wyrażone w procentach.
• Finalnie ryzyko przypisuje się do danej grupy ryzyka, na podstawie której podejmuje się decyzje kliniczne.

Same obliczenia nie sprowadzają się do jednej, uproszczonej formuły. Choć teoretycznie całość sprowadza się do dodawania, odejmowania, dzielenia, mnożenia i potęgowania, to także konieczne jest wykorzystanie funkcji wykładniczej, a także transformacji logarytmicznej. Nie da się ukryć, że takie obliczenia nieco wychodzą poza kompetencje lekarzy, prawda?

Z tego powodu specjaliści odpowiedzialni za algorytm SCORE2 przygotowali uproszczone wykresy. Jest to prosta tabela z przedstawionymi uproszczonymi parametrami, które pozwalają na oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego. 

Grafika skrywa jednak jeszcze dodatkowe uproszczenie. Sam algorytm umożliwia obliczenie dokładnego ryzyka wystąpienia incydentu w ciągu najbliższych 10 lat, jednak dokładność ta nie jest niezbędna w praktyce klinicznej. Z perspektywy postępowania medycznego bardziej istotny niż dokładna liczba punktów (która znajduje się na każdym “kafelku”) jest kolor, jaki przyjmuje dany “kafelek”. 

To na jego podstawie, zgodnie z legendą i w korelacji z wiekiem, można przypisać pacjenta do jednej z grup ryzyka. Przypomnijmy:

• niskiego/umiarkowanego – <2,5% dla pacjentów poniżej 50. roku życia, <5% dla pacjentów w wieku 50-69 lat lub <7,5% dla pacjentów od 70. roku życia,
• wysokiego ryzyka – odpowiednio od 2,5 do <7,5%, od 5 do <10%, od 7,5 do <15%,
• bardzo wysokiego ryzyka – odpowiednio co najmniej 7,5%, co najmniej 10%, co najmniej 15%.

I to dopiero ta klasyfikacja bezpośrednio wpływa na decyzje kliniczne – nie zaś dokładny współczynnik ryzyka.

Cholesterolowa pułapka

Na interpretację wyniku wpływa wiele czynników, a jednym z nich jest stężenie cholesterolu w surowicy. W oryginalnym algorytmie uwzględnia się wartości cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL, a na grafice (stanowiącej przedruk z oryginalnej tabeli zawartej w pierwotnym opracowaniu) wyraźnie znajduje się cholesterol nie-HDL. To nic innego jak uproszczenie umożliwiające odczytanie prawidłowego wyniku, bez dodatkowych obliczeń wykonywanych w gabinecie. 

Generuje to jednak pewne utrudnienia. Wyobraźmy sobie dwóch pacjentów:

• 55-letni mężczyzna, palący papierosy, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 135 mmHg, cholesterolem całkowitym 230 mg/dl, cholesterolem HDL 60 mg/dl,
• 55-letni mężczyzna, palący papierosy, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 135 mmHg, cholesterolem całkowitym 210 mg/dl, cholesterolem HDL 40 mg/dl,

Oczywiście prezentowane wyniki są przykładowe, dokładnie takie korelacje w praktyce klinicznej nie są szczególnie prawdopodobne, ale dokładnie obrazują pewną zależność – mężczyźni mają dokładnie taki sam cholesterol nie-HDL (170 mg/dl), a więc zgodnie z tabelą mają takie samo ryzyko sercowo-naczyniowe. A dokładniej rzecz ujmując – są w tej samej kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego – bardzo wysokiego.

W naszej populacji, zgodnie z oficjalnym kalkulatorem przygotowanym przez ESC – HeartScore, ich ryzyko sercowo-naczyniowe będzie jednak inne. Pierwszy mężczyzna otrzymuje bowiem 9,2% – ryzyko wysokie, a drugi 11% – ryzyko bardzo wysokie.

Podobne “sztuczki” potrafi płatać ciśnienie tętnicze krwi. Na oficjalnej tabeli zakresy liczą 20 mmHg – a więc do tej samej kategorii zaliczamy osobę ze skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 120 mmHg i 139 mmHg. 

Co na to SCORE2? Wyobraźmy sobie, że pierwszy pacjent odwiedza jednego dnia lekarza POZ oraz kardiologa. U tego drugiego bardzo się stresuje, a do tego wbiegł na ostatnią chwilę do gabinetu po schodach, więc ciśnienie tętnicze krwi nieco mu wzrosło. Tym samym lekarze wprowadzają do kalkulatora SCORE2 dwa zupełnie inne pomiary:

• 55-letni mężczyzna, palący papierosy, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 120 mmHg, cholesterolem całkowitym 210 mg/dl, cholesterolem HDL 40 mg/dl,
• 55-letni mężczyzna, palący papierosy, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym krwi 139 mmHg, cholesterolem całkowitym 230 mg/dl, cholesterolem HDL 60 mg/dl.

Warto dodać, że oba wyniki nie budzą niepokoju klinicznego – takie wartości ciśnienia tętniczego krwi nie skłaniają do intensyfikacji farmakoterapii nadciśnienia tętniczego. W kwestii ryzyka sercowo-naczyniowego tabela nie pozostawia złudzeń – pacjent dwukrotnie klasyfikowany jest do grupy bardzo wysokiego ryzyka (powyżej 15%, 11 punktów na “kafelku”). A co na to HeartScore? 

• Lekarz POZ wprowadził 120 mmHg, więc otrzymał wynik 9,2% – ryzyko wysokie. 
• Zgodnie z pomiarami kardiologa, skurczowego ciśnienie tętnicze krwi to 139 mmHg, a otrzymany wynik to 12% – ryzyko bardzo wysokie.

Przykłady można by było mnożyć – dane kafelki są przypisane dla zakresów cholesterolemii (np. od 150 do 200 mg/dl cholesterolu nie-HDL) oraz zakresów wieku (np. 55-59 lat), a podstawiając te dane do wzoru otrzymamy nieco inne rezultaty, które w niektórych przypadkach mogą klasyfikować pacjenta do innych grup ryzyka. Same obliczenia pozwolimy sobie pominąć, bo nadmiar liczb mógłby osłabić przekaz publikacji.

Jak działa kalkulator na Remedium?

To czas, aby przyznać się, dlaczego powstał ten artykuł. Na jednej z grup na Facebooku natrafiliśmy na dyskusję, w której lekarz informuje, że w jego odczuciu kalkulator niepoprawnie klasyfikuje grupę ryzyka dla Polski, co zaniża wyniki kalkulacji względem innych dostępnych w internecie narzędzi. Przystąpiliśmy do testów – errare humanum est, więc teoretycznie mógł zdarzyć się błąd techniczny lub na etapie wdrożenia. Zgłębiliśmy sprawę i jednocześnie odetchnęliśmy z ulgą i poczuliśmy potrzebę, aby wypowiedzieć się w tej sprawie nieco szerzej…

Rozbieżności wynikają bowiem dokładnie z tego, o czym mówimy powyżej – same tabele zawierają uproszczenia względem pełnej formuły. W pierwszej iteracji kalkulator na Remedium również przypisywał każdego pacjenta do danego “kafelka” tabeli. Wydawało nam się jednak, że obliczenia z wykorzystaniem wzorów będą dokładniejsze, dlatego zaimplementowaliśmy wariant bardziej precyzyjny, choć bardziej skomplikowany. 

Kalkulator

Wskaźnik SCORE2 i SCORE2-OP

Sprawdź

Tym samym wyniki prezentowane przez kalkulator Remedium są zgodne z HeartScore – choć i tutaj obserwujemy drobne różnice w zaokrągleniach, które w skrajnych sytuacjach mogą przypisać pacjenta do innej grupy. Niemniej, na prezentowanych przykładach grupy ryzyka, do których lekarze zakwalifikowaliby przykładowych pacjentów, są zgodne z HeartScore, nawet jeżeli generuje to różnice względem tabeli. Dodamy tylko, że sprawdziliśmy przykładów znacznie więcej i obserwowaliśmy pokrywanie się wyników – do samego porównania z Remedium również przystąpiliśmy na samym końcu, aby nie wybrać przykładów “pod tezę”.

Do tego dochodzi jeszcze jednej niuans – SCORE2 ocenia ryzyko chorób układu krążenia u osób w wieku od 40 do 89 lat, ciśnieniem skurczowym 100–200 mmHg i cholesterolem nie-HDL 115–266 mg/dl – pacjenci z wartościami spoza tego zakresu nie zostaną ocenieni prawidłowo. Uwagę zwraca jednak fakt, że wszystkie powyższe przykłady spełniają wyżej wymienione wymogi, a rozbieżności pozostają rzeczywiste.

Natomiast jedno jest pewne – najważniejsze jest dla nas Wasze zdanie. Doskonale rozumiemy, dlaczego powstały wykresy – ich wykorzystanie jest bardzo proste, bardzo powtarzalne i łatwo można wytłumaczyć pacjentowi, w jaki sposób może zmniejszyć to ryzyko i z “czerwonego” stać się “pomarańczowym”, a może nawet “zielonym”. Zależało nam jednak na tym, aby obliczenia były możliwie dokładne. Widząc jednak, że budzi to pewne wątpliwości, chcemy spytać Was – czy uważacie, że kalkulator SCORE2 na Remedium powinien bazować na tabelach, czy wzorze? A może każdorazowo powinien prezentować oba wyniki?

Leczymy pacjenta, nie wynik z tabeli

Na koniec: krótki apel. Pamiętajcie, że leczymy pacjenta, a nie wyniki badań laboratoryjnych. Ostatecznie w praktyce klinicznej w wykorzystaniu SCORE2 nie chodzi o podawanie pacjentowi procentowo wyliczonej szansy na incydent sercowo-naczyniowy, a o zapewnienie odpowiedniej opieki i leczenia. I tak, wyniki z pogranicza będą się zdarzać – konieczne było przyjęcie pewnych arbitralnych granic, ale przecież od 7,4% do 7,6% droga niedaleka – nawet jeśli kategoria ryzyka sercowo-naczyniowego inna…