Wytyczne w pigułce: leczenie chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą ESC 2023

Cukrzyca jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak miażdżyca, migotanie przedsionków, niewydolność serca, a także przewlekłej choroby nerek, która dodatkowo zwiększa ryzyko tych schorzeń. U diabetyków ryzyko to jest 2-4 razy większe niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ze względu na wspomniane obciążenia chorzy na cukrzycę wymagają szczególnej opieki.

Cukrzyca a ryzyko sercowo-naczyniowe

U wszystkich pacjentów z cukrzycą powyżej 40. roku życia należy przeprowadzić ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu narzędzia SCORE2-diabetes. Wyjątek stanowią osoby z ciężkimi powikłaniami naczyniowymi lub zaawansowaną objawową chorobą miażdżycową, które automatycznie klasyfikowane są jako pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Po ocenie ryzyka należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Ze względu na częste współwystępowanie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego wszyscy diabetycy powinni regularnie kontrolować ciśnienie krwi. W przypadku rozpoznania nadciśnienia postępowanie lecznicze pozostaje zgodne z zaleceniami dla całej populacji.

Chorzy na cukrzycę powinni być również poddawani regularnym badaniom mającym na celu wczesne wykrycie niewydolności serca. Pomocne w ocenie ryzyka mogą być specjalne kwestionariusze, np. WATCH-DM. 

Ważne jest także monitorowanie pacjentów w kierunku migotania przedsionków – zarówno w badaniu fizykalnym (cechami charakterystycznymi dla AF są ubytek tętna na obwodzie i niemiarowość tętna), jak i EKG (gdzie należy spodziewać się niemiarowości i fali f).

Cukrzyca jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka choroby naczyń obwodowych. U prawie 20-30% diabetyków dochodzi do rozwoju zaburzeń krążenia w małych naczyniach, a nawet połowa z nich nie prezentuje żadnych objawów. Wskazane regularne monitorowanie krążenia obwodowego, aczkolwiek wciąż brakuje jednoznacznych rekomendacji dotyczących sposobu i częstotliwości kontroli. Proponuje się najczęściej obliczenie wskaźnika kostka-ramię jako test przesiewowy, a USG Doppler naczyń kończyn dolnych jako test potwierdzający. 

Leczenie cukrzycy w świetle wytycznych ESC 2023

Aby zredukować ryzyko sercowo-naczyniowe, należy osiągać docelowe wartości HbA1c, LDL-C oraz ciśnienia tętniczego.

Podstawą terapii jest modyfikacja stylu życia, zgodnie z zaleceniami dla pacjentów z cukrzycą. Preferowaną dietą jest dieta śródziemnomorska, bogata w produkty roślinne i nienasycone kwasy tłuszczowe. Pacjenci powinni unikać nadmiernej podaży sodu oraz prowadzić regularną aktywność fizyczną – zaleca się 150 minut umiarkowanej aktywności lub 75 minut intensywnych ćwiczeń tygodniowo. Rzucenie palenia również jest kluczowe dla poprawy stanu zdrowia.

Otyłość

U pacjentów z cukrzycą i otyłością należy rozważyć zastosowanie analogów GLP-1 lub inhibitorów SGLT-2 jako preferowanych leków przeciwcukrzycowych. Ze względu na większą skuteczność w redukcji masy ciała, preferowani są agoniści GLP-1. Jeśli modyfikacja stylu życia i leczenie farmakologiczne nie prowadzą do osiągnięcia docelowej masy ciała, u pacjentów z BMI >35 kg/m² należy rozważyć leczenie bariatryczne.

Choroba miażdżycowa

Pacjenci z cukrzycą i chorobą miażdżycową powinni otrzymywać leki o udowodnionym korzystnym działaniu sercowo-naczyniowym, takie jak niektóre inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna, sotagliflozyna) lub wybrani agoniści GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd, efpeglenatyd). Dotyczy to wszystkich pacjentów, niezależnie od stosowania metforminy i kontroli glikemii. W przypadku rozpoczynania terapii cukrzycy u pacjentów z zaawansowaną chorobą miażdżycową lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, zaleca się rozpoczęcie leczenia tymi lekami, a dopiero później ewentualne włączenie metforminy lub pioglitazonu.

Nadciśnienie tętnicze

Preferowaną metodą leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą jest leczenie skojarzone, najlepiej w postaci leków złożonych (single-pill combination, SPC). Lekami pierwszego rzutu są inhibitory ACE-I lub sartany, często w połączeniu z blokerami kanałów wapniowych lub diuretykami. β-blokery należy rozważyć u pacjentów z niewydolnością serca, migotaniem przedsionków lub innymi wskazaniami.

Hipercholesterolemia

Leczeniem pierwszego wyboru są statyny (rosuwastatyna, atorwastatyna). Pomimo ich potencjalnego działania diabetogennego, korzyści z ich stosowania przewyższają ryzyko działań niepożądanych. U pacjentów nietolerujących statyn lub wymagających intensyfikacji terapii można stosować ezetymib lub inhibitory PCSK9 (ewolokumab, alirokumab).

Leczenie przeciwkrzepliwe

U pacjentów po PCI lub CABG wskazane jest stosowanie ASA w dawce 75-100 mg. Po PCI przez pierwsze 12 miesięcy zaleca się podwójną terapię przeciwpłytkową (ASA + inhibitor P2Y12, np. tikagrelor lub prasugrel). W przypadku nietolerancji ASA można stosować klopidogrel.

Pacjenci z cukrzycą i migotaniem przedsionków, którzy mają wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego, powinni otrzymywać doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC). Wyjątek stanowią pacjenci z umiarkowaną lub ciężką stenozą mitralną lub mechaniczną zastawką serca, u których należy zastosować antagonistę witaminy K (VKA).

Przy stosowaniu więcej niż jednego leku przeciwkrzepliwego zaleca się dołączenie do terapii inhibitorów pompy protonowej (IPP). W przypadku stosowania pojedynczego leku przeciwkrzepliwego decyzję o IPP należy podejmować indywidualnie.

Niewydolność serca

Leczenie niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą opiera się na inhibitorach SGLT-2 (dapagliflozyna, empagliflozyna, sotagliflozyna), ACE-I, β-blokerach i antagonistach receptorów mineralokortykoidowych. Stosowanie agonistów GLP-1, inhibitorów DPP-4, insuliny i metforminy należy rozważyć indywidualnie. Należy unikać pioglitazonu i saksagliptyny, ponieważ wykazano, że zwiększają one ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Przewlekła choroba nerek

U pacjentów z PChN stosuje się leczenie dostosowane do głównego celu terapeutycznego. W celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego stosuje się statyny oraz inhibitory ACE-I lub sartany w maksymalnych dawkach. Inhibitory SGLT-2, finerenon (w połączeniu z ACE-I lub sartanami) oraz dobra kontrola ciśnienia tętniczego pomagają zmniejszyć ryzyko progresji niewydolności nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych.

Choroby naczyń obwodowych

U pacjentów z zaburzeniami krążenia obwodowego z cukrzycą wskazane jest wdrożenie terapii przeciwpłytkowej (najczęściej w postaci kwasu acetylosalicylowego). U chorych ze znacznie nasilonymi objawami bez dużego ryzyka sercowo-naczyniowego wskazane jest dołączenie rywaroksabanu w niedużej dawce (2,5 mg). Należy też edukować pacjentów na temat stopy cukrzycowej – metod profilaktyki, jak i pierwszych objawów.

987654