Wytyczne w pigułce: zalecenia PTD 2025 dotyczące postępowania u osób z cukrzycą

Cukrzyca jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych, z jakimi spotykamy się w codziennej praktyce lekarskiej. Aby zapewnić pacjentom opiekę zgodną z aktualną wiedzą i standardami, Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, jak co roku, opublikowało rekomendacje. W poniższym tekście skupiamy się przede wszystkim na cukrzycy typu 2 jako stanowiącej ponad 90% wszystkich przypadków cukrzycy na całym świecie.

Prewencja cukrzycy

Niestety, do tej pory nie opracowano skutecznych metod zapobiegania cukrzycy typu 1. W przypadku cukrzycy typu 2 wskazane jest natomiast wdrożenie określonych zaleceń. Kluczową rolę odgrywa modyfikacja stylu życia poprzez zwiększenie aktywności fizycznej – największe korzyści odnoszą pacjenci po 60. roku życia. Wskazana jest również redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością.

U chorych ze stanem przedcukrzycowym należy rozważyć dołączenie do terapii behawioralnej leczenia farmakologicznego, np. metforminy (u wszystkich pacjentów), agonisty receptora GLP-1 bądź podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1, które wykazują udowodnione działanie zmniejszające ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w tej grupie pacjentów (liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd). U osób z otyłością skuteczną metodą prewencji cukrzycy typu 2 może być również chirurgia metaboliczna.

Diagnostyka cukrzycy

Jednym z najważniejszych działań, jakie można podjąć, jest aktywne poszukiwanie chorych, u których cukrzyca nie została jeszcze rozpoznana. Zaleca się, aby:

• co 3 lata badania kontrolne wykonywali wszyscy pacjenci po 45. roku życia,
• raz do roku kontrolować pacjentów z grup podwyższonego ryzyka, do której należą osoby:
  • z nadwagą lub otyłością (BMI ≥25 kg/m² i/lub obwód talii ≥80 cm u kobiet albo ≥94 cm u mężczyzn),
  • z cukrzycą występującą w rodzinie (u rodziców bądź rodzeństwa),
  • mało aktywne fizycznie,
  • należące do grup etnicznych lub środowiskowych bardziej narażonych na cukrzycę,
  • u których w poprzednich badaniach stwierdzono stan przedcukrzycowy,
  • kobiety, które przebyły cukrzycę ciążową lub urodziły dziecko o masie >4000 g,
  • z nadciśnieniem tętniczym,
  • z dyslipidemią,
  • z zespołem policystycznych jajników,
  • z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Badanie poziomu glukozy we krwi należy również przeprowadzić u pacjentów z objawami sugerującymi znaczną hiperglikemię, takimi jak:

• nasilona diureza (wielomocz),
• wzmożone pragnienie,
• niezamierzona utrata masy ciała,
• inne, mniej typowe objawy: osłabienie, wzmożona senność, zmiany ropne na skórze oraz stany zapalne narządów moczowo-płciowych.

U pacjenta z podejrzeniem cukrzycy należy przeprowadzić diagnostykę zgodnie z obowiązującym schematem.

U osób przyjmujących leki przeciwhiperglikemiczne z przyczyn innych niż cukrzyca typu 2, podstawą rozpoznania choroby jest wartość HbA1c ≥6,5%.

W przypadku podejrzenia cukrzycy typu 1 u osoby dorosłej, pacjenta należy skierować do poradni diabetologicznej w celu pogłębienia diagnostyki.

Monitorowanie leczenia cukrzycy

Częstotliwość monitorowania poziomu glikemii u diabetyków zależy od metody leczenia. Należy pamiętać, że w każdym przypadku kontrola glikemii stanowi integralną część terapii cukrzycy. Wszyscy chorzy, niezależnie od sposobu leczenia, w przypadku złego samopoczucia lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powinni samodzielnie skontrolować poziom glukozy we krwi.

Cel leczenia

Jednym z kluczowych elementów leczenia cukrzycy jest wyznaczenie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu oraz masy ciała. Przy ustalaniu tych celów bierze się pod uwagę:

• postawę pacjenta i jego zaangażowanie w terapię (wraz z potencjalnym wsparciem ze strony otoczenia), 
• ryzyko wystąpienia hipoglikemii oraz jej ewentualne konsekwencje (szczególnie poważne u osób starszych, z chorobami układu krążenia i/lub nerwowego), 
• czas trwania cukrzycy, 
• przewidywaną długość życia, 
• obecność powikłań naczyniowych oraz istotnych chorób towarzyszących, 
• poziom edukacji pacjenta w zakresie cukrzycy, 
• bilans korzyści i ryzyka wynikający z dążenia do określonych wartości docelowych terapii.

W niektórych sytuacjach, takich jak zaawansowane powikłania czy podeszły wiek pacjenta, cele terapeutyczne powinny być osiągane stopniowo, w okresie od 2 do 6 miesięcy.

Ogólne informacje na temat wartości docelowych można znaleźć w poniższym schemacie.

W przypadku stosowania CGM głównym narzędziem monitorowania wyrównania cukrzycy jest kontrola osiągniętego czasu w zakresie celu (time in range, TIR).

Leczenie cukrzycy

Terapia behawioralna

Terapia behawioralna stanowi podstawowy element leczenia każdego pacjenta z cukrzycą. Wszyscy chorzy powinni być edukowani w zakresie prawidłowego żywienia oraz aktywności fizycznej przez odpowiednio przygotowane do tego osoby. Priorytetem takiego postępowania jest utrzymanie prawidłowej masy ciała. Nie należy jednak dążyć do jej zbyt agresywnej redukcji – optymalnym celem jest utrata około 0,5–1 kg tygodniowo. Za skuteczną uznaje się redukcję masy ciała o co najmniej 7% rocznie.

Nie istnieje uniwersalna dieta odpowiednia dla wszystkich pacjentów. Najczęściej stosuje się zmodyfikowaną dietę śródziemnomorską lub dietę DASH. Przy planowaniu jadłospisu kluczowe jest monitorowanie i szacowanie zawartości węglowodanów przyswajalnych w posiłkach, np. za pomocą systemu wymienników węglowodanowych. U starszych pacjentów należy zwrócić szczególną uwagę na jasne przekazywanie informacji oraz zapewnienie odpowiedniej podaży białka.

Rekomendując aktywność fizyczną, należy uwzględnić możliwości chorego. Konieczne jest również uwzględnienie zwiększonego ryzyka hipoglikemii w okresie okołowysiłkowym oraz potencjalnego niekorzystnego wpływu ćwiczeń na niektóre powikłania cukrzycy. Na przykład u pacjentów z cukrzycową retinopatią proliferacyjną intensywny wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko krwotoku do ciała szklistego lub odwarstwienia siatkówki.

Podczas rozmowy o stylu życia warto również zapytać pacjenta o uzależnienie od nikotyny. W przypadku potwierdzenia nałogu należy wdrożyć postępowanie antynikotynowe.

U pacjentów z cukrzycą należy także monitorować stan psychiczny – najlepiej poprzez konsultację psychologiczną. Jeśli nie ma takiej możliwości, można stosować ankiety i testy, których wyniki powinien weryfikować lekarz prowadzący. Jest to istotne, ponieważ skuteczne leczenie cukrzycy wymaga stabilnego stanu psychicznego, a chorzy na cukrzycę są bardziej narażeni na problemy emocjonalne.

Cukrzyca typu 1

Jedyną metodą leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia, która musi być kontynuowana nawet w okresie remisji choroby. Zaleca się stosowanie intensywnej insulinoterapii pod kontrolą systemu ciągłego monitorowania glikemii (CGM). Pacjent powinien umieć samodzielnie modyfikować dawki insuliny w zależności od spożywanych posiłków, aktywności fizycznej i innych czynników.

Osoby z cukrzycą typu 1 powinny znajdować się pod stałą opieką diabetologiczną.

Leki nieinsulinowe w cukrzycy typu 2

Obecnie leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2 rozpoczyna się od monoterapii lub terapii skojarzonej. Lekami pierwszego wyboru są:

1. inhibitory SGLT-2,
2. agoniści receptora GLP-1,
3. metformina.

Przy wyborze odpowiedniego leku należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe, oceniane najczęściej za pomocą SCORE2-diabetes, oraz obecność zaawansowanej miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej lub innych czynników ryzyka.

Szczegółowe rekomendacje dotyczące wyboru leków można znaleźć w poniższym schemacie.

Na każdym etapie leczenia, przy wyborze odpowiedniego leku, należy uwzględnić współistniejące choroby pacjenta oraz jego możliwości finansowe. U pacjentów z niewydolnością serca lub przewlekłą chorobą nerek należy stosować leki o udowodnionej skuteczności, takie jak wybrane flozyny oraz analogi GLP-1.

Terapia skojarzona powinna być rozważona u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym lub nasiloną hiperglikemią (HbA1c > 8,5%).

Skuteczność terapii ocenia się po kilku tygodniach stosowania. Decyzji o intensyfikacji leczenia nie należy odwlekać dłużej niż 3–4 miesiące.

Insulinoterapia w cukrzycy typu 2 

Wskazania do rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2

Nowo rozpoznana cukrzyca z glikemią ≥300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii.

Wskazania do zmiany dotychczasowego sposobu leczenia przeciwhiperglikemicznego

Nieskuteczność leczenia bez zastosowania insuliny (HbA1c przekraczające docelowe wartości mimo intensyfikacji terapii).

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależnie od wartości glikemii (często czasowej)

• Uzasadnione życzenie pacjenta.
• Dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, steroidoterapia itp.).
• Zabieg chirurgiczny.
• Udar mózgu.
• Zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA).
• Ostry zespół wieńcowy.
• Inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej.

U pacjentów z cukrzycą typu 2 preferuje się analogi insuliny.

Inne choroby towarzyszące

Należy pamiętać o właściwym leczeniu nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, niewydolności serca oraz przewlekłej choroby nerek, zgodnie z obowiązującymi wytycznymi.

Powikłania cukrzycy

Cukrzycowa choroba nerek

U wszystkich chorych na cukrzycę należy raz do roku kontrolować funkcję nerek, najczęściej poprzez pomiar albuminurii (wskaźnik albumina/kreatynina) oraz eGFR.

• U pacjentów z cukrzycą typu 1 badania te wykonuje się od 5. roku trwania choroby.
• U pacjentów z cukrzycą typu 2 kontrolę funkcji nerek przeprowadza się od momentu rozpoznania.

Celem redukcji ryzyka i spowolnienia postępu choroby jest wyrównanie metaboliczne oraz kontrola ciśnienia tętniczego. W przypadku albuminurii należy wdrożyć ACEI lub ARB.

Należy pamiętać o ograniczeniach w stosowaniu niektórych leków u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek (np. metforminy nie należy stosować u osób z eGFR <30 ml/min/1,73 m², a dawkę należy zredukować do 1000 mg/dobę u pacjentów z eGFR 30–44 ml/min/1,73 m²).

U pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, niezależnie od kontroli glikemii, należy stosować wybrane:

• flozyny (przy eGFR ≥20 ml/min/1,73 m²),
• agoniści receptora GLP-1 (np. semaglutyd przy eGFR ≥25 ml/min/1,73 m²).

Cukrzycowa choroba oczu

Pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 powinien mieć wykonane badanie dna oka w momencie rozpoznania. Pacjent z cukrzycą typu 1 powinien zostać skierowany do okulisty po 5 latach od zachorowania. Kolejne badania odbywają się w zależności od wyniku od co 3 miesiące – w przypadku ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej do co 2 lata – w przypadku braku retinopatii.

Leczenie retinopatii polega głównie na osiągnięciu celów terapeutycznych cukrzycy oraz odpowiednim postępowaniu okulistycznym.

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia może rozwijać się już na etapie stanu przedcukrzycowego, a w dłuższej perspektywie prowadzić do:

• znacznego pogorszenia jakości życia,
• cukrzycowej choroby stóp,
• zwiększonego ryzyka amputacji, złamań i upadków.

Chorego z cukrzycą należy regularnie badań w kierunku neuropatii (w cukrzycy typu 1 po 5 latach od rozpoznania, w cukrzycy typu 2 od momentu rozpoznania). Najlepszą metodą diagnostyki jest badanie czucia za pomocą monofilamentu 10 g.

Cukrzycowa choroba stóp

Lekarz POZ powinien przynajmniej raz do roku badać stopy chorego z cukrzycą. W przypadku podejrzenia cukrzycowej choroby stóp, należy skierować pacjenta do specjalistycznej poradni – najlepiej prowadzącej gabinet stopy cukrzycowej.

Hipoglikemia

Wytyczne zawierają szczegółowe informacje na temat postępowania w hipoglikemii – szczegóły można znaleźć w naszym poradniku.

Specyficzne grupy pacjentów

Dzieci, młodzież, kobiety planujące ciążę oraz kobiety w ciąży wymagają specjalistycznego postępowania i powinny być kierowane do poradni diabetologicznej.

Inne zasady dotyczą też pacjentów po 65. roku życia. Jest to też o tyle istotne, że częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku życia sięga 25–30%. Postępowanie u takich chorych jest podobne jak w innych grupach wiekowych, należy jednak pamiętać, że kluczowe jest utrzymanie dotychczasowej jakości życia i unikanie epizodów hipoglikemii. Ze względu na to pacjenci mają dopuszczalne wyższe docelowe wartości HbA1c.

Szczepienia

U pacjentów z cukrzycą ważne jest również prowadzenie regularnych szczepień – najlepiej zgodnie z kalendarzem szczepień proponowanym przez Ministerstwo Zdrowia.