Rola lekarza POZ w rozpoznawaniu i leczeniu nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu (NTM) to niezależny od woli wyciek moczu, który dotyczy ok. 10% populacji. Dwa razy częściej występuje u kobiet – w zależności od grupy wiekowej z tym problemem zmaga się 25-45% pacjentek. Mimo że nie jest to stan zagrażający życiu, stanowi przyczynę znacznego zmniejszenia jego komfortu. Rolą lekarza POZ jest podejście do pacjenta z troską i zrozumieniem oraz z nie mniejszym zaangażowaniem niż w przypadku pacjentów z ciężkimi schorzeniami, a także wdrożenie pierwszych – najważniejszych – kroków w stronę redukcji objawów.

Klasyfikacja nietrzymania moczu

International Continence Society (ICS) wyróżnia następujące rodzaje nietrzymania moczu:

• wysiłkowe nietrzymanie moczu – kiedy wyciek moczu następuje podczas wysiłku fizycznego, kichania, kaszlu;
• naglące nietrzymanie moczu – kiedy wyciek moczu jest poprzedzony uczuciem parcia naglącego;
• mieszane nietrzymanie moczu – obejmujący cechy dwóch powyższych.

NTM – kluczowy jest wywiad

Na początku rozmowy z pacjentem należy dokładnie określić objawy towarzyszące niekontrolowanym wyciekom moczu. Jeśli jego relacja nie jest wystarczająco obszerna, konieczne może okazać się zadanie pytań uszczegóławiających, tj. jak często oddaje mocz, w jakich ilościach, czy wiąże się to z bólem, pieczeniem, jak dużo płynów przyjmuje. Jeśli pacjent ma problem z odpowiedzią, można zaproponować prowadzenie dzienniczka mikcji, w którym chory, odpowiadając na powyższe pytania, przez 3 dni notuje informacje na temat każdego epizodu oddania moczu, wraz z zaznaczaniem epizodu samoistnego wycieku moczu.

Należy zapytać również o choroby współtowarzyszące. Wiele schorzeń predysponuje do nietrzymania moczu. Są to m.in.: 

• zaparcia, 
• infekcje, 
• niewydolność serca, 
• schorzenia neurologiczne, 
• cukrzyca, 
• przewlekła choroba nerek, 
• depresja. 

Należy poddać kontroli skuteczność dotychczasowego leczenia i stopień wyrównania tych chorób.

Jeśli pada pytanie o choroby, należy również uzyskać informacje o stosowanych lekach. Niektóre z nich wykazują działania niepożądane pod postacią objawów ze strony układu moczowego. Dotyczy to m.in.: 

• α-blokerów, 
• Ca²⁺-blokerów, 
• opioidów, 
• leków psychotropowych. 

W takich przypadkach rozwiązaniem problemu może okazać się zastosowanie zamiennika lub redukcja dawki. Więcej informacji o skutkach ubocznych leków można znaleźć w wyszukiwarce leków Remedium.

Wyszukiwarka leków

Kompleksowe informacje – od dawkowania po interakcje.

Sprawdź

W poszukiwaniu przyczyny nietrzymania moczu warto wykorzystać akronim DIAPPERS uwzględniający:

• D (delirium) – majaczenie,
• I (infection) – zakażenie,
• A (atrophic vaginitis) – atroficzne zapalenie pochwy,
• P (pharmaceuticals) – leki,
• P (psychological) – podłoże psychologiczne,
• E (excess urine output) – nadmierną diurezę,
• R (restricted mobility) – ograniczenia ruchowe,
• S (stool impaction) – zaparcia.

Diagnostyka nietrzymania moczu

Pomimo że POZ z zasady dysponuje ograniczonymi możliwościami diagnostycznymi, to wciąż zapewnia podstawowe narzędzia, które mogą na tyle pomóc w rozwiązaniu problemu, że nie będzie wymagana konsultacja specjalistyczna. W zasięgu ręki pozostaje:

• badanie ogólne moczu – przydatne w poszukiwaniu krwinkomoczu, glukozurii czy wykładników kamicy nerkowej,
• posiew moczu – szczególnie istotny przy częstych ZUM,
• USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem układu moczowego – umożliwia wstępną diagnostykę w kierunku zaburzeń opróżniania czy choroby rozrostowej.

Jeśli chcecie poszerzyć swoją wiedzę na temat możliwości diagnostycznych w POZ, polecamy nasz kurs Badania diagnostyczne w POZ. 

Kurs

Badania diagnostyczne w POZ

Sprawdź

Leczenie nietrzymania moczu

Ze względu na potencjalnie wieloczynnikową etiologię nietrzymania moczu w ramach jego leczenia należy podjąć wielokierunkowe działania, w tym dotyczące stylu życia. Plan terapeutyczny powinien uwzględniać m.in.:

• leczenie chorób współtowarzyszących,
• leczenie zaparć,
• ewentualną modyfikację farmakoterapii,
• ograniczenie spożycia kawy i herbaty,
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• aktywność fizyczną o umiarkowanej intensywności (ciężkie ćwiczenia mogą wręcz pogorszyć stan),
• zmniejszenie masy ciała – jako jedno z najbardziej skutecznych zaleceń.

Warto zaproponować pacjentom trening pęcherza, który mogą wykonywać samodzielnie. Służy on nabyciu nowych, prawidłowych nawyków związanych z mikcją. Zakłada odpowiednią podaż płynów, rozłożoną w czasie, unikanie napojów z kofeiną, unikanie przyjmowania płynów do 2 godzin przed snem, stopniowe zwiększanie odstępów czasowych między wizytami w toalecie, a także unikanie oddawania moczu „na zapas”.

Udowodnioną skuteczność mają też ćwiczenia Kegla. Warto zaproponować choremu wizytę u fizjoterapeuty, ale z powodzeniem może on ćwiczyć także samodzielnie w domu, napinając mięśnie miednicy mniejszej tak mocno i tak długo, jak to możliwe.

Wartościowe materiały dotyczące treningu pęcherza, ćwiczeń mięśni Kegla czy przykładowy dzienniczek mikcji, ale też informacje dla pacjenta dotyczące zaparć, można znaleźć na stronie The International Urogynecological Association.

Kiedy pacjent z NTM wymaga skierowania do ośrodka referencyjnego?

Dobrą praktyką jest podjęcie próby samodzielnego rozwiązania problemu. W pewnych sytuacjach konieczne okaże się jednak skierowanie do specjalisty. Takie postępowanie należy rozważyć, gdy występuje:

• znaczne, powodujące dolegliwości wypadanie narządu płciowego,
• zaleganie moczu powyżej 200 ml lub 50% pojemności pęcherza,
• nawrotowe nietrzymanie moczu,
• krwiomocz,
• nietrzymanie moczu związane z bólem w obrębie miednicy,
• nawrotowe infekcje dróg moczowych (więcej niż 3 epizody infekcji w ciągu roku, potwierdzone posiewem moczu),
• nietrzymanie moczu po radioterapii,
• podejrzenie przetoki,
• brak postępu leczenia,
• podejrzenie choroby rozrostowej.

Za co odpowiada lekarz POZ w kontekście problemu NTM?

Z poziomu gabinetu lekarza POZ należy odpowiednio zidentyfikować problem, pamiętając o wykazywaniu szacunku i empatii względem pacjenta, gdyż jest to często bardzo wstydliwy temat. Ważne jest ustalenie rodzaju nietrzymania moczu, aby wybrać odpowiednie leczenie. W kolejnym kroku konieczna jest identyfikacja czynników ryzyka i chorób towarzyszących oraz ich wyeliminowanie lub zredukowanie objawów. Lekarz POZ oczywiście musi zbadać pacjenta, używając do tego zarówno swoich rąk, jak i narzędzi diagnostycznych i obrazowych. Po ustaleniu najbardziej prawdopodobnej przyczyny można zaplanować odpowiednie leczenie. Nie wolno zapominać o odpowiedniej edukacji na temat profilaktyki, ale też w zakresie odpowiedniej higieny. W zakresie obowiązków lekarza POZ pozostaje również przepisywanie środków higienicznych, które mogą zwiększyć komfort chorego. Podczas rozmowy z pacjentem należy okazać zrozumienie, wsparcie oraz otwartość. W przypadku pacjentów starszych czy z zaburzeniami poznawczymi należy porozumieć się również z ich opiekunami i rodziną.

Take home message

Problem nietrzymania moczu jest stosunkowo powszechny, a według wielu źródeł będzie dotyczył coraz większego odsetka populacji. Temat ten często wzbudza wiele negatywnych emocji, a chorzy mogą próbować go wręcz zataić, aby uniknąć poczucia wstydu. Lekarz pierwszego kontaktu odpowiada za to, aby pacjent w jego obecności czuł się na tyle komfortowo, by podzielił się swoim problemem. Powinien również przeprowadzić diagnostykę, leczenie i profilaktykę. Proces terapeutyczny może trwać dłuższy czas, dlatego ważną rolą jest motywowanie i wspieranie pacjenta. 

Po więcej szczegółowych informacji dotyczących diagnostyki leczenia zapraszamy do naszego poradnika Nietrzymanie moczu. 

Poradnik

Nietrzymanie moczu

Sprawdź