Rola lekarzy POZ w opiece nad pacjentami ze schizofrenią

Obchodzony dziś Światowy Dzień Solidarności z Osobami Chorującymi na Schizofrenię jest dobrą okazją, aby zastanowić się, w jaki sposób lekarze podstawowej opieki zdrowotnej biorą udział w opiece nad tą grupą pacjentów. Choć samo rozpoznanie choroby oraz jej leczenie odbywa się w zdecydowanej większości przypadków w warunkach poradni zdrowia psychicznego (PZP) lub oddziału psychiatrycznego, nie oznacza to jednak, iż tacy pacjenci, w różnych okolicznościach, nie będą pojawiać się w Waszych POZ-etach.

A co, jeśli….?

No właśnie, co jeżeli pacjent/pacjentka z podejrzeniem schizofrenii lub jej zaostrzeniem zjawi się w Waszym gabinecie? Cytując klasyka – to zależy. Bogactwo możliwych do zaprezentowania obrazów klinicznych tej choroby sprawia, że bardzo trudno tu o jeden schemat dalszego postępowania. Niemniej jednak w wielu przypadkach przebiega z przewagą objawów, które mogą być zagrażające dla pacjenta lub jego/jej otoczenia, co stanowi podstawę, aby taką osobę skierować do dalszego leczenia w ramach oddziału psychiatrycznego lub przynajmniej konsultacji w ramach psychiatrycznej izby przyjęć.

Podczas wywiadu z pacjentem należy ocenić występowanie objawów pozytywnych (wytwórczych – urojeń, typowo ksobnych, prześladowczych, odsłonięcia i nasyłania myśli, omamów, często pod postacią głosów) oraz negatywnych (m.in. zobojętnienie uczuciowe, bladość afektu, utrata zainteresowań, anhedonia) [1]. Warto także ocenić ryzyko tendencji samobójczych [1]. Istotne informacje o objawach uwzględnijcie na skierowaniu wraz z innymi chorobami przewlekłymi oraz lekami zażywanymi na stałe.

Mimo informatyzacji systemu zdrowia i wprowadzenia e-recept czy e-skierowań, w przypadku kierowania pacjentów i pacjentek do szpitali psychiatrycznych wciąż obowiązującą formą są skierowania papierowe – wzór takiego formularza znajdziecie tutaj. Część jednostek honoruje e-skierowania, dlatego, jeśli istnieje taka możliwość, warto wcześniej dowiedzieć się, chociażby telefonicznie, jaka forma preferowana jest w oddziale, do którego skierujecie daną osobę.

Warto również pamiętać o tym, iż w toku reformy powstaje coraz więcej centrów zdrowia psychicznego (CZP), w obrębie których funkcjonują punkty zgłoszeniowo-koordynacyjne. Mogą się tam zgłaszać osoby w kryzysie zdrowia psychicznego bez skierowania i otrzymać niezbędną pomoc. Mapa działających CZP jest dostępna tutaj.

Powikłania metaboliczne i ryzyko sercowo-naczyniowe

Działania niepożądane farmakoterapii schizofrenii pozostają bardzo istotnym obszarem, wymagającym zaopiekowania. Typowo zajmują się tym psychiatrzy, jako że schizofrenia jest chorobą przewlekłą i wymaga okresowych kontroli w ramach PZP, niemniej jednak warto o nich pamiętać również w warunkach POZ. Ze względu na ramy objętościowe nie sposób omówić tu wszystkie możliwe efekty uboczne leków przeciwpsychotycznych (LPP), dlatego skupimy się wyłącznie na wpływie tychże na ryzyko sercowo-naczyniowe, jako że możliwości diagnostyczne POZ w tym obszarze są dość szerokie.

Zespół metaboliczny

Stosowanie LPP wiąże się z występowaniem szeregu zaburzeń metabolicznych o złożonej patogenezie, w tym także z występowaniem zespołu metabolicznego [1]. Jego rozpowszechnienie wśród pacjentów ze schizofrenią szacuje się na 32,5%, choć donosi się, iż wartość ta może być jeszcze wyższa [2]. Stan ten jest brzemienny w skutkach, pod postacią m.in. powikłań sercowo-naczyniowych, których występowanie przekłada się na skrócenie średniej długości życia pacjentów o 20 lat oraz zwiększenia 2-3 krotnie ryzyka zgonu z przyczyn kardio-waskularnych [2].

Z wyżej wymienionych powodów u pacjentów należy monitorować masę ciała oraz wartość BMI, systematycznie dokonywać pomiarów obwodu w pasie oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi, a także oznaczać:

• stężenie glikemii na czczo – po 12. tygodniach, 6. miesiącach, a następnie raz w roku;
• stężenie HbA1C – celem oceny wyrównania glikemii/cukrzycy;
• lipidogram – po 12. tygodniach, 6. miesiącach, a następnie raz w roku [1].

W leczeniu składowych zespołu metabolicznego należy zawsze zachęcać chorych do zmiany stylu życia – aktywności fizycznej, zbilansowanej diety, zaprzestania palenia papierosów i spożywania alkoholu. W razie niepowodzenia lub istotnej progresji stanu klinicznego do leczenia można dołączyć:

• metforminę,
• liraglutyd,
• reboksetynę,
• topiramat [1].

Ponadto oczywiście rozwinięcie nadciśnienia tętniczego, stanu przedcukrzycowego czy cukrzycy typu 2, dyslipidemii wymaga włączenia odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Z myślą o tych jednostkach chorobowych przygotowaliśmy materiały, które ułatwią Wam codzienną pracę w POZ:

Poradnik

Cukrzyca – postępowanie z pacjentem w POZ

Sprawdź

Poradnik

Zalecenia dietetyczne w nadciśnieniu tętniczym i niewydolności serca

Sprawdź

Wydłużenie odstępu QT

Warto pamiętać także o lekach przeciwpsychotycznych, które powodują wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza, jeżeli pacjent/pacjentka przyjmuje już inne preparaty obarczone takim ryzykiem – ich zestawienie znajdziecie w tabeli poniżej [3, 4]. W obliczaniu skorygowanego odstępu QT, czyli QTc, pomocny będzie dedykowany Kalkulator Remedium.

Należy jednak zaznaczyć, że nie zawsze wydłużenie odstępu QT musi prowadzić do zagrażających życiu arytmii komorowych (głównie pod postacią torsade de pointes, który może prowadzić do migotania komór), niemniej zwiększa ryzyko ich wystąpienia [4].

O czym jeszcze warto pamiętać?

Ponadto niezbędna jest edukacja o konieczności całkowitej abstynencji od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych – ich używanie jest częstą przyczyną zaostrzeń choroby [5]. Każdy kolejny epizod psychozy przebiega zazwyczaj z większym nasileniem objawów, które dłużej się utrzymują i, mówiąc wprost, “gorzej się leczą” [5]. Pacjentów/pacjentki i ich rodziny warto także edukować w zakresie rozpoznawania możliwych nawrotów choroby, o których mogą świadczyć np.:

• zaprzestanie przyjmowania leków lub samodzielne zmniejszenie ich dawek,
• używanie alkoholu i innych SPA,
• konflikty w rodzinie i otoczeniu,
• lęk, wewnętrzny niepokój,
• zaburzenia snu,
• zmiany nastroju, 
• izolowanie się,
• zmniejszona energia [6].