Przeszczepienie mikrobioty w leczeniu zakażenia Clostridioides difficile – kogo zakwalifikować i jak wygląda procedura?

Zakażenie Clostridioides difficile – ze względu na narastającą oporność na antybiotyki oraz wysoki wskaźnik nawrotów sięgający 20% po pierwszym epizodzie i aż 45% po pierwszym nawrocie – stanowi rosnące wyzwanie kliniczne. Jedną z metod leczenia, wykazującą skuteczność w zapobieganiu nawrotom zakażenia sięgającą 90%, jest przeszczepienie mikrobioty jelitowej (fecal microbiota transplantation, FMT). FMT to procedura polegająca na przeniesieniu flory jelitowej od zdrowego dawcy do pacjenta z zaburzeniami jej jakości i ilości, który – ze względu na przewlekłe zaburzenia immunologiczne – nie jest w stanie samodzielnie odbudować prawidłowego mikrobiomu jelitowego.

Transfer mikrobioty jelitowej – sonda, wlewka doodbytnicza czy kapsułka?

Terapie oparte na zastosowaniu transferu mikrobioty kałowej obejmują:

• klasyczny FMT – wykonywany poprzez podanie materiału: sondą nosowo-żołądkową lub nosowo-dwunastniczą, podczas gastroskopii albo w trakcie kolonoskopii;
• preparat fecal microbiota live-jslm – terapia zatwierdzona przez Agencję Żywności i Leków (FDA) w 2022 roku jako pierwszy preparat mikrobioty podawany doodbytniczo, w formie wlewki doodbytniczej (zawiesina o objętości 150 ml), podawana jednorazowo; terapia nie jest refundowana przez NFZ;
• preparat fecal microbiota spores live-brpk – pierwszy doustny preparat mikrobioty zatwierdzony przez FDA w 2023 roku; kapsułki zawierają wyselekcjonowane bakterie pochodzące z ludzkiego materiału kałowego; terapia trwa 3 dni, w dawce 4 kapsułki dziennie; terapia nie jest refundowana przez NFZ.

Jacy pacjenci odniosą korzyści z FMT? 

Według zaktualizowanych wytycznych dotyczących leczenia zakażenia Clostridioides difficile z 2021 r., wydanych przez Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ESCMID), przeszczepienie mikrobioty jelitowej jest zalecane pacjentom z ciężkim, powikłanym, opornym zakażeniem Clostridioides difficile, u których operacja nie jest możliwa, przy spełnieniu określonych warunków, m.in.: indywidualnej oceny ryzyka i korzyści w każdym przypadku, każdorazowej konsultacji chirurgicznej oraz zapewnieniu dostępności standaryzowanych i przesiewanych preparatów FMT. Zastosowanie antybiotyków dożylnych przed i po transferze flory jelitowej powinno być rozważone u każdego chorego.

FMT jest także jedną z opcji terapeutycznych u dorosłych pacjentów immunokompetentnych przy drugim lub kolejnych nawrotach zakażenia, po zakończeniu standardowej antybiotykoterapii oraz u wybranych chorych z wysokim ryzykiem nawrotu lub ciężkiego przebiegu infekcji. Nie zaleca się rezygnacji ze wstępnego leczenia antybiotykami.

Do pacjentów z łagodną lub umiarkowaną immunosupresją można stosować te same zasady, co u pacjentów immunokompetentnych z nawrotowym zakażeniem – klasyczne FMT po zakończeniu standardowej antybiotykoterapii. Ze względu na brak wystarczających dowodów w tej grupie pacjentów nie zaleca się stosowania preparatów fecal microbiota spores live-brpk i fecal microbiota live-jslm. 

U dorosłych z ciężką immunosupresją i nawrotowym zakażeniem C. difficile sugeruje się odstąpienie od terapii opartych na mikrobiocie.

Przeszczepienie mikrobioty – jak wygląda procedura?

Po zakwalifikowaniu pacjenta do FMT i uzyskaniu świadomej, pisemnej zgody na przeprowadzenie procedury, postępowanie należy dostosować do wybranej drogi podania materiału do przewodu pokarmowego. Na 3–4 dni przed planowaną interwencją stosuje się terapię pomostową celowanym antybiotykiem. Bardzo istotne jest, aby transfer mikrobioty odbył się co najmniej 24 godziny po zakończeniu antybiotykoterapii.

W przypadku podania przez sondę dwunastniczą lub żołądkową (alternatywnie przez PEG lub jejunostomię), a także podczas gastroskopii (preferowana metoda), należy zastosować dwie dawki inhibitora pompy protonowej: pierwszą – wieczorem w dniu poprzedzającym procedurę, drugą – rano w dniu jej wykonania. Dodatkowo można rozważyć jednorazowe podanie metoklopramidu bezpośrednio przed rozpoczęciem terapii. Jeśli wykorzystywana jest sonda, pacjent musi być w stanie utrzymać pozycję siedzącą przez cały czas, aby zminimalizować ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia się podawaną zawiesiną.

Przy zastosowaniu kolonoskopii konieczne jest wcześniejsze oczyszczenie jelita grubego za pomocą lewatywy. Warto podkreślić, że podanie materiału transferowego do okrężnicy często skutkuje jego szybkim wydaleniem, co może ograniczać efektywność metody.

Podanie polega na wprowadzeniu preparatu mikrobioty jelitowej zawieszonej w soli fizjologicznej, w objętości około 150–250 ml. Nie wcześniej niż po 7 dniach od interwencji należy przeprowadzić kontrolne badanie kału w kierunku toksyn Clostridioides difficile. Potencjalną kolejną aplikację można rozważyć po upływie 5-7 dni.

Przeszczepienie mikrobioty kałowej – co warto jeszcze wiedzieć?

Terapia FMT służy zapobieganiu nawrotom, a nie leczeniu aktywnego zakażenia Clostridioides difficile.

Transfer FMT jest przeciwwskazany, gdy biorca choruje na niewydolność wątroby lub ma alergię pokarmową z przebiegiem anafilaksji.

Dawcą mikrobioty powinien być zdrowy ochotnik, niekoniecznie spokrewniony z biorcą. Terapia FMT jest bezpieczną metodą leczenia – wobec dawcy stosuje się restrykcyjne zasady kwalifikacyjne, obejmujące szczegółowy wywiad, badania krwi oraz badania stolca.