9 standardów optymalnego preparatu miejscowego w profilaktyce pieluszkowego zapalenia skóry u niemowląt

Pieluszkowe zapalenie skóry jest rodzajem kontaktowego zapalenia skóry w okolicy przylegania pieluszki. Stanowi najczęstszą dermatozę wieku niemowlęcego, występuje nawet u połowy dzieci podczas pierwszego roku życia [1]. Początek schorzenia przypada zazwyczaj między 3. a 12. tygodniem życia, ze szczytem występowania u dzieci w 9.-12. miesiącu życia [1]. Za przyczynę uważa się niedostateczną ochronę niedojrzałej skóry okolicy pieluszkowej niemowlęcia przed czynnikami drażniącymi. Obecnie największą wagę przykłada się do profilaktyki pieluszkowego zapalenia skóry poprzez właściwą pielęgnację i ochronę skóry, w tym zastosowanie odpowiednich preparatów miejscowych. Zapoznanie się z 9 standardami według Athertona et al., które powinien spełniać preparat pielęgnacyjny dla niemowląt, ułatwi wybór odpowiedniego produktu.

Charakterystyka skóry niemowlęcia

Skóra niemowlęcia różni się od skóry starszych dzieci i osób dorosłych. Podczas pierwszego roku życia skóra dojrzewa do pełnienia swojej funkcji [1]. Naskórek i warstwa rogowa skóry niemowlęcia są cieńsze. W okresie między 3. a 12. miesiącem życia dziecka zarówno sam naskórek, jak i warstwa rogowa zawierają więcej wody, niż na późniejszych etapach rozwoju [2]. Przeznaskórkowa utrata wody (ang. transepidermal water loss, TEWL) traktowana jest jako wykładnik funkcji skóry jako bariery ochronnej. TEWL oraz tempo absorpcji i desorpcji wody są bardziej nasilone u niemowląt [2]. Zdolności skóry do absorpcji sprzyja gęstsza struktura warstwy rogowej [1]. Proliferacja komórek w obrębie skóry niemowlęcia jest bardziej nasilona [1]. Po narodzinach pH skóry jest nieco wyższe, niż na późniejszych etapach życia. Następnie obniżanie pH promuje syntezę lipidów lamelarnych, które są jednym z bardziej istotnych czynników odpowiadających za prawidłowe funkcjonowanie bariery skórnej. Te różnice sprzyjają rozwojowi i dojrzewaniu skóry do roli bariery ochronnej, jednak zanim to nastąpi, może być ona bardziej podatna na działanie czynników drażniących [1].

Etiologia pieluszkowego zapalenia skóry

Najistotniejszym czynnikiem wystąpienia pieluszkowego zapalenia skóry jest przedłużony kontakt skóry niemowlęcia z moczem i kałem w wyniku braku zapewnienia odpowiedniej ochrony [3]. Noszenie pieluch powoduje zwiększenie wilgotności i pH skóry w okolicy pieluszkowej [3]. Pod wpływem wilgoci warstwa rogowa ulega maceracji, przez co staje się bardziej podatna na podrażnienia mechaniczne i wnikanie substancji w głąb skóry [1]. Miejscowe podwyższenie pH przyczynia się do aktywacji enzymów trawiennych zawartych w kale (proteaz i lipaz), co nasila uszkodzenie skóry. Występowanie biegunki u dzieci także nasila ten stan [3]. Dodatkowe czynniki sprzyjające wystąpieniu pieluszkowego zapalenia skóry stanowią:

• mydła i detergenty w wysokich stężeniach (usuwają ochronne lipidy) [3],
• alergeny, 
• nieodpowiednie środki stosowane miejscowo (m.in. zawarte w nich substancje zapachowe i konserwujące),
• mechaniczne uszkodzenie przez nadmierne mycie i wycieranie okolicy [1].

Czynniki zakaźne t.j. bakterie i grzyby nie odgrywają znaczącej roli w powstawaniu schorzenia, natomiast pierwotne zmiany skórne mogą ulec wtórnemu nadkażeniu, szczególnie w przypadku stosowania systemowej antybiotykoterapii. Warto jednak pamiętać, że prawidłowa pielęgnacja skóry w okolicach pieluszkowych pozwala na ograniczenie uszkodzeń bariery. Z tego powodu stosowanie substancji antyseptycznych bez objawów zakażenia nie powinno być wdrażane, gdyż może powodować zaburzenia mikrobioty [1]. 

Postępowanie w przypadku pieluszkowego zapalenia skóry [1]

Kluczowe znaczenie, zarówno w leczeniu, jak i profilaktyce tego częstego schorzenia mają:

• Higiena okolicy pieluszkowej

Delikatne oczyszczanie pozwala na usunięcie moczu i kału. Należy unikać nadmiernego szorowania, substancji o wysokim pH i silnych detergentów. Zalecane jest używanie bezzapachowych i bezalkoholowych chusteczek dla niemowląt oraz delikatne osuszenie suchym ręcznikiem bez gwałtownego tarcia. 

• Odpowiednie używanie pieluszek

Zalecane są jednorazowe pieluchy ze względu na ich chłonność. Należy je często zmieniać, aby uniknąć przedłużonego kontaktu z czynnikami drażniącymi.

• Stosowanie miejscowych środków ochronnych

Zastosowanie emolientów i środków wspierających barierę ochronną skóry jest jednym z podstawowych elementów pielęgnacyjnych. Celem ich stosowania jest ograniczenie kontaktu skóry z kałem i moczem, zmniejszenie tarcia i wilgotności. [3] Nie należy stosować produktów o właściwościach antyseptycznych, które mogą zaburzać naturalną mikroflorę skóry.

Idealny środek stosowany miejscowo

Międzynarodowa Grupa Ekspertów obejmująca lekarzy dermatologów i pediatrów podczas spotkania w Londynie w 2012 r. zaproponowała 9 standardów, które powinien spełniać preparat ochronny stosowany na okolice pieluszkowe [1].

Idealny środek stosowany miejscowo powinien:

1. Posiadać udowodnioną klinicznie skuteczność i bezpieczeństwo.
2. Wzmacniać naturalną barierę ochronną skóry.
3. Utrzymać optymalny poziom nawilżenia.
4. Zawierać składniki o udowodnionym bezpieczeństwie i działaniu.
5. Nie zawierać "zbędnych" składników.
6. Nie zawierać potencjalnie toksycznych składników.
7. Nie zawierać potencjalnych alergenów np. substancji zapachowych.
8. Nie zawierać substancji antyseptycznych i konserwantów.
9. Być przyjemny w użyciu.

Skład preparatu miejscowego

Produkt stosowany w pielęgnacji okolic pieluszkowych powinien zawierać nie tylko emolienty, ale także składniki promujące syntezę lipidów w skórze np. pantenol (prowitaminę B5), nikotynamid (witaminę B3) [1]. Witamina B3 dodatkowo hamuje aktywność ureaz zawartych w kale, tym samym zapobiegając wzrostowi pH. Optymalnie, środek powinien zawierać lipidy zbliżone do tych naturalnie występujących w warstwie rogowej skóry - cholesterolu, wolnych kwasów tłuszczowych i ceramidów [3]. Preparaty nie powinny zawierać składników o właściwościach antyseptycznych, bez udowodnionej skuteczności i składników potencjalnie uczulających. Nie są zalecane produkty zawierające środki przeciwdrobnoustrojowe (np. kwas borowy), witaminę A, parabeny, substancje zapachowe, dwutlenek tytanu [1].

Dobór postaci produktu

Istotne jest utrzymanie równowagi między zapewnieniem skórze odpowiedniego nawilżenia bez doprowadzenia do nadmiernej wilgotności i maceracji. Z jednej strony stosowany produkt powinien tworzyć skuteczną barierę ochronną, z drugiej nie powinien powodować całkowitej okluzji - zamknięcia wody w skórze. Celem jest utrzymanie fizjologicznego stopnia przeznaskórkowej utraty wody [3]. W świetle aktualnych zaleceń, stosowane w przeszłości pasty (zawierające ≥ 10% drobno sproszkowanej substancji stałej) nie są już dziś optymalnym wyborem. Hydrofilowe pasty (emulsja oleju w wodzie) nie tworzą wystarczająco skutecznej bariery. Natomiast lipofilne pasty (emulsja wody w oleju) nie mają właściwości absorpcyjnych i powodują nadmierne zamknięcie wody w skórze. Są również trudne do usunięcia ze skóry, co sprzyja powstawaniu uszkodzeń mechanicznym podczas ich usuwania [3]. Z zasady, emulsje wody w oleju (zawierające ≥ 50% lipidów) stanowią lepszą barierę ochronną, niż emulsje oleju w wodzie. Z tego powodu, celem uzyskania najlepszej ochrony okolic pieluszkowych, preferowane są maści ponad kremy i balsamy [3]. Najlepiej sprawdzającym się produktem jest maść będąca emulsją wody w oleju. Przy odpowiednim składzie produktu taka forma zapewnia odpowiednią barierę bez nadmiernej okluzji. Dodatkowo, jest wygodna w stosowaniu. 

Bepanthen Baby maść

Preparatem pielęgnacyjnym, który spełnia powyższe standardy, jest Bepanthen Baby maść. Występuje w zalecanej formie delikatnej maści. Zawiera zarówno wspomnianą wcześniej witaminę B5, jak i emolienty - olej ze słodkich migdałów i lanolinę [4]. Nie zawiera także niezalecanych substancji antyseptycznych, zapachowych i konserwantów. Dodatkową zaletą produktu jest fakt, że po aplikacji tworzy on bezbarwną warstwę na skórze, dzięki czemu można ocenić stan skóry dziecka. Matki karmiące docenią też fakt, że Bephanten Baby maść może być stosowany do pielęgnacji brodawek sutkowych [4]. Maść ochronną należy stosować na czystą i suchą skórę niemowlęcia po każdej zmianie pieluszki jako jeden z elementów odpowiedniej pielęgnacji i zapewnienia ochrony skórze dziecka.

Podsumowanie

Pieluszkowe zapalenie skóry to częste schorzenie wieku niemowlęcego. U jego podłoża leżą przede wszystkim swoiste cechy skóry charakterystyczne dla pierwszego roku życia dziecka oraz przedłużone narażenie na czynniki drażniące. Podstawę postępowania stanowi profilaktyka pielęgnacyjna zmian skórnych dzięki odpowiedniej higienie, stosowaniu jednorazowych pieluch i pielęgnacji z użyciem preparatów dostosowanych do potrzeb dziecka np. Bepanthen Baby maść. Zapewnia to właściwą ochronę skóry dziecka. Należy pamiętać o standardach, które powinien spełniać stosowany produkt, m.in. braku w składzie zbędnych lub potencjalnie toksycznych składników, potencjalnych alergenów np. substancji zapachowych czy też substancji antyseptycznych i konserwantów [1].

Referencje

1. D. Atherton, E. Proksch, J. Schauber, JF. Stalder. Irritant diaper dermatitis: Best practise management. SelfCare 2015;6(S1):1-11.
2. J. Nikolovski, GN. Stamatas, N.  Kollias, and BC. Wiegand. Barrier Function and Water-Holding and Transport Properties of Infant Stratum Corneum Are Different from Adult and Continue to Develop through the First Year of Life. J Invest Dermatol. 2008 Jul;128(7):1728-36
3. DJ.  Atherton. Review of the pathophysiology, prevention and treatment of irritant diaper dermatitis. Curr Med Res Opin. 2004 May;20(5):645-9.
4. Ulotka produktu Bephanten Baby.

LMR-CH-20210716-19