Niewydolność serca a wady zastawkowe - armamentarium kardiochirurga - prof. dr hab. n. med. Janusz Kochman

Witam Państwa bardzo serdecznie dziękuję zazaproszenie.Proszę Państwa, mówiąc oniewydolności serca w kontekście wad zastawkowych,jak wiemy, tenajważniejsze wady, czyli stenoza, aortalneniedomykalność, mitralna, niedokładność trójdzielna.Prędzej lub później do tejniewydolności serca prowadzą.I ja o tych wadachw kontekście, leczenia mało inwazyjnegoczy przedsewnikowego słów kilka chciałempowiedzieć, .

Zacznę może od tego, żestenoza aortalna, no już o tympan profesor Kuśmierczyk wspominał, jestnajczęstszą wadą, która wymaga leczenia zabiegowego.Natomiast u osób z-w starszymwieku ta częstość występowania niedocenianej przezdługi czas niedomykalności zastawki trójdzielnejjest niemal równa występowaniu stenozy aortalnej.A w ogóle, jak sięocenia, najczęstszą wadą serca w populacjiogólnej jest niedomykalność mitralna.Odnosząc się do stenozyaortalnej, no u osób starszych,a z takimi kardiolodzy interwencyjnimają najczęściej do czynienia, jest towynik procesu, degara-degeneracyjnego nazastawce trójpłatkowej.I patrząc na polską populację,to u osób w podeszłymwieku, czyli powyżej siedemdziesiątego piątegoroku życia szacuje się, że mamyokoło trzydziestu tysięcy pacjentów zistotną stenozą aortalną.Z tego blisko piętnaście tysięcychorych to są pacjenci objawowi, awięc ta grupa jest,bardzo duża i to pole dodziałania jest naprawdę szerokie.

Wytyczne, które się pokazały w2021 roku, no dość istotnie zmieniłynasze postrzeganie, jakby strategii leczenia,tej grupy chorych, bo uosób w wieku młodszym siedemdziesiątpięć lat i poniżej Amerykanie poszlijeszcze dalej i uważają, żetą grupę trzeba przesunąć do sześćdziesiątegopiątego roku życia.Ci pacjenci powinni być operowani,natomiast generalnie wszyscy pozostali chorzy albopowinni być poddawani zabiegom przedsewnikowym,albo przynajmniej rozważani jako kandydaci doleczenia, przezskórnego.

Ta historia interwencji mniej inwazyjnychczy przezskórnych, przedsewnikowych ma już ponaddwadzieścia lat.Pierwszy taki zabieg został wykonanywe Francji.Profesor Alkribier w dwa tysiącedrugim roku po raz pierwszy takizabieg wykonał i, tametoda się bardzo przez te latarozwinęła, natomiast nie zmieniła sięzasadniczo kwalifikacja tych chorych do zabiegu.Czyli oczywiście musimy potwierdzić istotnośćwady.U części chorych wykonujemy równieżocenę tętnic wieńcowych przy pomocy angiografii.Natomiast badaniem najważniejszym jest tomografiakomputerowa, która pozwala na ocenę wielurzeczy wymiarów pierścienia, odejścia tętnicwieńcowych, anatomii średnicy naczyń obwodowych,a więc wyboru miejsca dostępui u sporego odsetka chorych pozwalarównież na ocenę zmian wtętnicach wieńcowych.Wtedy unikamy badania koronarograficznego preferowanymdostępem i możliwym do wykonania uponad dziewięćdziesięciu pięciu procent chorychjest dostęp udowy.My chętnie sięgamy po systemy,które pewnie po polsku można nazwaćautomatycznymi szwami naczyniowymi, które umożliwiajądostęp w pełni przezskórny bez koniecznościinterwencji chirurga.Jeżeli ten dostęp udowy jestniemożliwy, to, wykonujemy zabiegi alboz tętnicy podobojczykowej.To zwykle jest dostęp chirurgiczny,aczkolwiek również ostatnio wykonuje się toz nakłucia albo, dostępod tętnicy szyjnej.Myślę, że się mogę trochępochwalić, że byliśmy ośrodkiem.Pan doktor Wilimski, obecny tutajchyba pierwszym w kraju, który naszerszą skalę rozpoczął wykonywanie tegotypu zabiegów.

Dysponujemy generalnie dwoma rodzajami zastawek.Czyli albo to jest zastawkarozprężyna na balonie, albo jest tozastawka samorozprężalna.I właściwie są dwie firmyw tej chwili, które produkują zastawkirozprężne na balonie, natomiast kilka,które produkują i wprowadziły na rynekróżne modele zastawek samorozprężalnych.Jak wygląda, proszę państwa takizabieg?No musimy nakłuć w odpowiednimmiejscu tętnicę udową, wprowadzić tenautomatyczny szew naczyniowy, żeby późniejuzyskać pełną hemostazę, wykonać aortografię.To jest jeszcze zdjęcie sprzedkilku lat, gdzie stosowaliśmy,czy wykonywaliśmy te zabiegi równieżpod kontrolą echa przeżuwkowego.W tej chwili, z uwagina to, że zabiegi wykonywane sąwłaściwie w znieczuleniu miejscowym, zrezygnowaliśmy,jak większość doświadczonych ośrodków zrezygnowała ztej, z tego prowadzeniazabiegu pod kontrolą echa przeżuwkowego.Zwykle wykonujemy, ale też nieu wszystkich chorych.Poszerzenie wstępne cewnikiem balonowym, późniejpozycjonujemy zastawkę, rozprężamy, robimy kontrolną angiografięi najczęściej jesteśmy zadowoleni zefektu zabiegu.Podobnie wygląda sytuacja, jeżeli chodzio zastawkę rozprężaną na balonie,która, no, jeżeli chodzi otechnikę implantacji, można powiedzieć, że przypominatrochę angioplastykę z implantacją stentu.I rosnąca grupa pacjentów, otym też wspominał profesor Kuśmierczyk, żezastawki biologiczne wszyte przez kardiochirurga ulegają po pewnym czasie degeneracji.I w takiej sytuacji możemywykonać zabieg typu valve in valvezarówno z degenerowaną bioprotezę chirurgiczną,jak i, jak i bioprotezę wszczepionąmetodą przezcewnikową.Tu jest przykład takiego zabiegu,gdzie udało się uzyskać dobry efekt.

Proszę Państwa jesteśmy, pewniecoraz bardziej, -Ekspansywni i agresywni.I mówi się o tym,że to TAVI również zaczyna wkraczaćw pole czy obszar pacjentówz niższym ryzykiem zabiegowym.Dane z coraz większej ilościbadań pokazują, że w tej grupiepacjentów, co jakby niespecjalnie dziwi,pewnie wyniki są co najmniej taksamo dobre, jeśli nawet nielepsze niż w przypadku operacji kardiochirurgicznej.Ale nie wiemy jak, jakdługo te zastawki będą funkcjonowały.I to jest, to jestciągle w jakimś sensie może nieterra incognita, ale ciągle niemamy jakichś dużych obserwacji, odległych.To, na co trzeba teżzwrócić uwagę, to ciągle stosunkowo wysokakonieczność implantacji stymulatora serca.Szacuje się, że do kilkunastuprocent chorych wymaga niestety implantacji stymulatorapo wszczepieniu zastawki metodą przestęwnikową.Do niedawna też sporym problemembył przeciek okołozastawkowy, ale nowe generacjezastawek, które są wyposażone wtak zwane kołnierze uszczelniające, ten problempraktycznie rozwiązały.Więc mówi się o tym,że TAVI to jest, to jestwłaściwie historia sukcesu, gdzie startującod grupy bardzo wysokiego ryzyka ześmiertelnością trzydziestodniową na poziomie pięciu,sześciu procent, w tej chwili taśmiertelność oscyluje w granicach jednego,dwóch procent i również udało sięzmniejszyć, chociaż nie całkowicie zredukowaćilość udarów mózgu.Znowu z pięciu, sześciu dopoziomu dwóch, trzech procent.

Niedomykalność mitralna. Jak Państwo wiecie, to może być niedomykalność pierwotna, niedomykalność wtórna i w przypadku niedomykalności pierwotnej chirurgiczna naprawa zastawki jest podstawową metodą leczenia tej grupy chorych. Natomiast mimo wskazań, mimo wytycznych, no w dalszym ciągu pewien odsetek chorych to jest rejestr sprzed dobrych kilku lat, pokazujący, że nawet w dobrych ośrodkach zachodnioeuropejskich blisko połowa chorych mimo wskazań nie jest kwalifikowana do zabiegu chirurgicznego, bo są to osoby zwykle w podeszłym wieku, z dużą ilością schorzeń współistniejących i stanowią grupę wysokiego ryzyka. I u tych chorych opcją staje się metoda naprawcza brzeg do brzegu, którą jesteśmy w stanie wykonać z dostępu przestęwnikowego. Mamy do dyspozycji w tej chwili również drugi system oprócz systemu Mitra Clip, stosowanego już od dobrych kilku lat albo chyba nawet już kilkunastu lat. System Pascal, który ma swoje zalety. Nie bardzo mamy czas, żeby wchodzić proszę Państwa w szczegóły.

I przykład takiego zabiegu? Właściwie obraz echokardiograficzny pacjenta osiemdziesiąt, takiego bym powiedział typowego. Osiemdziesięciodwuletni mężczyzna już po operacji pomostowania aortalno- wieńcowego, objawowy w klasie NYHA . Pierwotna niedomykalność mitralna, zerwanie nici ścięgnistej, duża fala niedomykalności ERO zero sześćdziesiąt cztery centymetra kwadratowego i wszczepienie pojedynczej zapinki spowodowało redukcję tej fali niedomykalności do ERO zero szesnaście centymetra kwadratowego. My nigdy nie jesteśmy w stanie całkowicie tej niedomykalności wyeliminować, ale jesteśmy w stanie ją w sposób znaczący klinicznie zmniejszyć. W związku z tym w tych wytycznych z dwa tysiące dwudziestego pierwszego roku ta metoda pojawia się w klasie zaleceń IIb, czyli można rozważyć taki zabieg u chorych, u których ryzyko związane z operacją kardiochirurgiczną jest nieakceptowalnie wysokie.

Jeżeli chodzi Proszę Państwa o wtórną niedomykalność mitralną, to tutaj to miejsce zabiegów mniej inwazyjnych jest wyżej pozycjonowane, bo w ogóle podstawą terapii u tych chorych jest optymalne leczenie farmakologiczne, ewentualnie implantacja układu resynchronizującego, resynchronizującego w wybranych przypadkach. Nie ma specjalnych dowodów na skuteczność chirurgicznego leczenia izolowanej, wtórnej niedomagałości mitralnej i wiemy, że wykonanie zabiegu przestęwnikowego, badanie coapt, obserwacja tutaj dwuletnia, ale na ACC tegorocznym pokazana również obserwacja pięcioletnia, pokazująca wyraźne korzyści z leczenia przestęwnikowego w stosunku do chorych, którzy byli leczeni zachowawczo. W związku z tym to zalecenie przestęwnikowej naprawy zastawki mitralnej jest zaleceniem klasy IIa.

Mamy oczywiście pewne kryteria, którewskazują na szansę na dobrą odpowiedźna leczenie.To jest frakcja wyrzutowa lewejkomory między co najmniej dwadzieścia procent.Powiększenie, ale nie jakieś bardzoduże lewej komory, tak żeby wymiarkońcowo-skurczowy był poniżej siedemdziesięciu milimetrów.No i odpowiednia anatomia oczywiście,którą oceniamy w badaniu echokardiograficznym.Nie u wszystkich chorych oczywiściemożemy to zrobić.Na przykład pole powierzchni zastawkiponiżej czterech centymetrów kwadratowych, no stanowiistotne ograniczenie, ponieważ możemy spinającte-te płatki możemy doprowadzić do zwężeniazastawki mitralnej, tak naprawdę krótkitylny płatek czy znaczna restrykcja, czyrozszczep płatka to są elementy,które raczej no wskazują na małąskuteczność czy małe szanse powodzeniazabiegu.

W związku z tym nomyśli się ciągle o tym, coudało się zrobić w obrębiezastawki aortalnej, czyli o bioprotezie mitralnej.Tu oczywiście sytuacja jest znaczniebardziej skomplikowana, bo bardziej złożona jestbudowa pierścienia mitralnego.Ten pierścień ma taki bardziejprzypomina siodło.W związku z tym jestryzyko zwężenia drogi odpływu lewej komory. JakPaństwo widzicie szereg różnych pomysłów.Część z nich realizowana wramach badań klinicznych, aczkolwiek te wynikina razie są umiarkowanie obiecujące,jeśli tak mogę powiedzieć, ciągle niedużegrupy pacjentów.Jedną z takich zastawek, którąmy w ramach badania klinicznego wnaszym ośrodku wszczepiamy, to jestzastawka High Life — dwuetapowa procedura.Najpierw implantuje się pierścień podzastawką mitralną.To jest dość skomplikowany idługotrwały etap tego zabiegu, a późniejwszczepia się zastawkę samorozprężalną jużw ten pierścień.I to są kolejne etapyfluoroskopii.Tutaj nagraliśmy wszczepienie pierścienia, apóźniej wszczepienie tej samorozprężalnej zastawki.Kilku takich chorych udało sięskutecznie leczyć i wyleczyć.I to jest obraz zbadania echokardiograficznego.Bardzo dobry efekt tego zabiegu.

Proszę Państwa czy wprowadzenie, miejmynadzieję, że to nastąpi w niedługimczasie, takiej bioprotezy wyeliminuje zabieginaprawcze?No najprawdopodobniej nie dlatego, żebędzie miejsce i dla chorych dotej bioprotezy, jak i równieżdla chorych, u których ciągle metodabrzeg do brzegu będzie alternatywączy atrakcyjną metodą leczenia.Prawdopodobnie zastawki będziemy wszczepiać uchorych młodszych, mniej obciążonych, a uchorych starszych, z niską frakcją,dużym ryzykiem zabiegowym prawdopodobnie zabieg naprawczybędzie ciągle istotną alternatywą.

I na koniec niedomykalność trójdzielnato jest najczęściej wada wtórna, któratowarzyszy albo niewydolności lewokomorowej, albowadom zastawkowym serca lewego i wiemy,że ona istotnie pogarsza rokowanietych chorych.

Jeżeli chodzi o miejsce kardiologiiinwazyjnej czy zabiegów przeszczepnikowych, to wwytycznych jest to klasa 2Bu pacjentów nieoperacyjnych w ośrodkach, któretak jak nasz posiada doświadczeniew leczeniu tych wad.Głównie wykorzystuje się metody, którestosujemy w zabiegach naprawczych na zastawcemitralnej, czyli metoda brzeg dobrzegu, ale są również metody alternatywne,których-- o których słowo jeszczepowiem i tutaj koledzy doktor Pietrasik,doktor Rdzanek, którzy się zajmujątą metodą, wykonują często zabiegi jednoczasowe,czyli naprawa jednoczasowa zastawki mitralneji trójdzielnej z zastosowaniem systemu MitraClip.

To jest przykład takiej-takiego chorego,u którego najpierw naprawiono czy zredukowanoistotnie niedomykalność mitralną przy pomocydwóch zapinek.Czasami wszczepiamy dwie, czasami trzyi jednocześnie zmniejszono istotnie niedomykalność trójdzielnąimplantując kolejne dwa zapinki.Te same, ten sam systemw trakcie jednego zabiegu.I ten ostateczny efekt byłbardzo dobry, bo zmniejszono zarówno istotnieniedomykalność mitralną, jak i niedomykalnośćtrójdzielną.Ta metoda ma swoje ograniczenia,one pewnie są większe niż wprzypadku zastawki mitralnej, bo tojest kwestia jakości obrazowania, ograniczeń anatomicznych,np.Duży ubytek kaptacji czy niewystarczającadługość płatków właściwie uniemożliwia wykonanie tegotypu zabiegu.

Wspomniana alternatywna metoda, czyli implantacjazastawek do żył głównych w celuzmniejszenia objawów.Proszę Państwa, no to jestmetoda, która oczywiście nie leczy jakbysamej niedomykalności, ale u kilkuchorych taki zabieg robiliśmy.Przykład takiej pacjentki już podwóch operacjach kardiochirurgicznych ciężka niedomykalność wszczepionejchirurgicznie bioprotezy zastawki trójdzielnej.Bardzo wysokie ryzyko kolejnej operacjii nie było anatomicznych warunków, które

by umożliwiały naprawę metodą brzegdo brzegu.W związku z tym zdecydowaliśmysię na implantację tych zastawek dożył głównych.Najpierw do żyły głównej górnej,później do żyły głównej dolnej.Zabieg pod kontrolą zarówno fluoroskopii,jak i echa przezprzełykowego i udałosię uzyskać istotną poprawę klinicznąu tej chorej.Zredukowały-- zredukowaliśmy nasilenie obrzęków.Ona miała potężne obrzęki, potężnewodobrzusze, poprawiła się funkcja wątroby, funkcjanerek.Aczkolwiek tak jak wspominałem, jestto niefizjologiczna korekcja wady, bo tenzabieg nie poprawia funkcji zastawki,tylko redukuje napływ wsteczny do żyłgłównych.I tak naprawdę nie majeszcze długich obserwacji na dużych grupachchorych, żeby wypowiedzieć się ostatecznieco do odległej skuteczności tego typuzabiegu.

I proszę Państwa na koniecoczywiście też pomysły na bioprotezę, którabyłaby wszczepialna w stosunkowo łatwysposób, powtarzalna.Takie systemy już się pojawiająi są u ludzi sprawdzane itestowane.Proszę Państwa, kończąc można powiedziećtak, że to armamentarium nasze wsensie kardiologii interwencyjnej, jak Państwopewnie zauważyliście, jest już dość szerokiei ono będzie coraz większe,bo postęp technologiczny jest no nieprawdopodobny,jeśli chodzi o kardiologię interwencyjną.I proszę Państwa te nowinkitechnologiczne oczywiście są ważne, ale taknaprawdę równie ważne, jeśli nieważniejszy jest zespół ludzi doświadczonych, zaangażowanych.I myślę, że bez fałszywejskromności mogę powiedzieć, że taki zespółudało się w naszym ośrodkustworzyć i jesteśmy w stanie naprawdędużo chorym, trudnym, często dyskwalifikowanymz klasycznych operacji zaproponować.Dziękuję za uwagę.