Wyszukaj w publikacjach
Rozmowa z dr. Piotrem Karniejem, menedżerem kierunku studiów zdrowie publiczne, Uniwersytet WSB Merito we Wrocławiu.
– 27 listopada Sejm uchwalił zmiany dotyczące składki zdrowotnej opłacanej przez przedsiębiorców. Przepisy zakładają likwidację składki zdrowotnej od zbycia środków trwałych oraz obniżenie minimalnej podstawy wymiaru składki płaconej przez przedsiębiorców do 75 proc. minimalnego wynagrodzenia. Obecnie jest ona liczona od pełnego minimalnego wynagrodzenia, niezależnie od faktycznych dochodów. Po zmianach, podstawą wymiaru będzie tylko 75 proc tej kwoty, co przełoży się na niższe składki. Zdaniem Naczelnej Rady Lekarskiej, obecny stan ochrony zdrowia w Polsce nie pozwala na jakiekolwiek zmniejszenie strumienia jej finansowania. Co rządowy projekt oznacza dla medyków? W jaki sposób zmiana wysokości składki zdrowotnej wpłynie na lekarzy prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą, a jak na zatrudnionych w innych formach?
Z punktu widzenia całego systemu w zasadzie można powiedzieć, że dla ochrony zdrowia zmieni się niewiele dlatego, że nawet jeżeli zmienią się wpływy do Narodowego Funduszu Zdrowia i doprowadzi to do obniżenia przychodów NFZ, to rząd deklaruje uzupełnienie tych środków z budżetu ministra zdrowia. Niestety oznacza to, że do systemu dołożymy się wtedy wszyscy. Obywatele sfinansują braki w NFZ transferami pomiędzy budżetem ministra zdrowia, a NFZ, a więc z jednej strony przedsiębiorcy zyskają na tym, że ich bezpośrednie składki zdrowotne zostaną obniżone, ale z drugiej strony środki te będą im pobrane z podatków które opłacają. Jeśli chodzi o wpływ tej zmiany na praktyki zawodowe lekarzy, ale też pielęgniarek, fizjoterapeutów czy działalności gospodarczych ratowników medycznych (ta grupa zawodowa nie może prowadzić praktyk zawodowych, ale może mieć jednoosobową działalność gospodarczą), to skorzystają oni dokładnie tak samo, jak pozostali przedsiębiorcy. Ich obowiązkowe składki zostaną zmniejszone. Trzeba powiedzieć jasno, że zmiany wprowadzone w ostatnim czasie przez tzw. „Polski Ład” były jednymi z najbardziej dolegliwych dla małych przedsiębiorców. Znany jest przykład opłacania składki zdrowotnej od sprzedaży środków trwałych. To niewątpliwie nie może mieć miejsca i dobrze, że ta akurat zmiana wchodzi w skład procedowanego pakietu. Ponieważ w przypadku pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, wysokość stawek ZUS nie zmieni się, eksperci zwracają uwagę na dysproporcję pomiędzy wysokimi stawkami dla pracowników, a niskimi dla osób samozatrudnionych. Upatrują w tym niesprawiedliwości.
Tymczasem nie należy na to zjawisko patrzeć z tej perspektywy, choćby dlatego, że nie da się w istocie porównać dobrze zawartego kontraktu (takiego, który nie jest potocznie nazywaną „umową śmieciową”, tylko umową dwóch świadomych stron o dobrze wynegocjowanych warunkach) z umową o pracę. Przedsiębiorca oczywiście ma większe możliwości dywersyfikacji źródeł przychodu (pracy na rzecz kilku szpitalu czy przychodni), ale też ponosi wyższe koszty własnej działalności. Nierzadko lekarze pracujący na kontraktach szpitalnych nie ograniczają się tylko do tych kontraktów i ponoszą koszty stałe, takie jak inni przedsiębiorcy. Z powodu tych dodatkowych kosztów i ryzyka działalności gospodarczej, usprawiedliwione wydaje się to, że pracownicy od swoich wynagrodzeń płacą wyższe wartościowo składki. Z kolejnej strony trzeba też pamiętać, że składka od wynagrodzenia liczona jest od faktycznego wynagrodzenia, a w przypadku przedsiębiorców zawsze trzeba przyjąć jakiś wspólny przelicznik, który zawsze dla jednych będzie bardziej, a dla innych mniej korzystny.
– Proszę powiedzieć wprost - kto zyska, a kto straci?
Zyskają przedsiębiorcy dlatego, że koszty prowadzenia działalności gospodarczych zostaną urealnione i prawdopodobnie zaoszczędzą, a pracownicy nie stracą, dlatego że nie wpłynie to na wysokość ich zobowiązań wobec ZUS.
– Czy ta zmiana wpłynie na młodych lekarzy, którzy dopiero rozpoczynają działalność gospodarczą i ponoszą wysokie koszty prowadzenia praktyki?
Młody lekarz pracuje w szpitalu najczęściej jako stażysta – osoba mająca ograniczone prawo wykonywania zawodu i zobowiązana do rocznego stażu po studiach, albo jako rezydent – w trakcie zdobywania specjalizacji. Wówczas jest zatrudniony przez szpital za pieniądze ministra zdrowia, a dodatkowo może uzyskiwać ze szpitala środki za dyżury albo w ramach uzupełniającego wynagrodzenia. W takim przypadku działalność gospodarcza nie jest wykluczona. Znacznie częściej młodzi lekarze „pracują jako praktyki zawodowe” w przychodniach lecznictwa otwartego jako lekarze opieki podstawowej lub specjalistycznej, zwykle w specjalnościach, w których odbywają rezydenturę. I wtedy rozliczają się poprzez faktury. W ich przypadku nie zmieni się wiele, poza ogólnym zmniejszeniem zobowiązań – kontrakty, które zawierają z przychodniami czy sieciami medycznymi nie należą często do najniższych więc też obciążenie składkowe są do poniesienia. W nowych warunkach po prostu zostanie im więcej środków za ich pracę. Nie jest do końca prawdą, że koszty prowadzenia praktyk zawodowych są wysokie, ponieważ zwykle poza obciążeniami publicznoprawnymi, wynajmem lokalu na siedzibę praktyki, kosztami zmiennymi utrzymania, nie ma innych kosztów. A te, które mają charakter stały, są takie jak w przypadku innych przedsiębiorców. Lekarz praktykujący prywatnie (szczególnie jeśli praktyka służy do zawierania kontraktu z innymi podmiotami leczniczymi) zwykle nie zatrudnia innych pracowników, nie kupuje drogich materiałów czy sprzętu, a przychody i podatki może optymalizować kosztami leasingu. Tak więc przekonanie o wysokich kosztach tego typu działalności nie jest adekwatne.
– Czy zmniejszenie składki zdrowotnej może wpłynąć na decyzję lekarzy o wyborze formy zatrudnienia?
W grupie zawodowej lekarzy koszty prowadzenia działalności rzadko mają wpływ na decyzję o wyborze formy zatrudnienia. Zwykle taką decyzję podejmuje się w oparciu o wartość przychodów. Jeśli lekarz ma przekonanie, że istnieje możliwość pracy na kontrakcie w kilku miejscach, za określoną stawkę, którą przyjmuje jako atrakcyjną, to wtedy dopiero zastanawia się nad formą zatrudnienia. Zatem w obecnej sytuacji zapowiadanego obniżenia składki zdrowotnej, zjawisko to będzie pochodną, a nie przyczyną decyzji o funkcjonowaniu na rynku usług zdrowotnych jako przedsiębiorca. Oczywiście lekarze są świadomi swoich obciążeń podatkowych czy składkowych i tak jak każdy inny przedsiębiorca chcą, aby te zobowiązania publicznopaństwowe były jak najniższe. Ale wobec relatywnie pewnego przychodu (zawarcie umowy z podmiotem leczniczym – szpitalem, przychodnią, siecią medyczną umożliwia przewidzenie wysokości przychodu w określonym miesiącu), koszty jakkolwiek istotne, mają znaczenie tylko w tym sensie, czy da się je pokryć z odpowiednim zyskiem na działalności. Wydaje mi się więc, że ta decyzja rządu o obniżeniu składek nie będzie miała bezpośredniego wpływu na wzrost zainteresowania lekarzy działalnością gospodarczą.
– Jak zmniejszenie składki zdrowotnej może wpłynąć na jakość usług medycznych? Czy istnieje ryzyko, że zmiany będą miały negatywne konsekwencje dla pacjentów, np. wydłużenie kolejek czy ograniczenie dostępu do świadczeń? Zdaniem samorządu lekarskiego, każde ograniczenie środków na ochronę zdrowia uderza w pacjentów i grozi pogorszeniem sytuacji ekonomicznej lecznic finansowanych przez publicznego płatnika.
W mojej ocenie, te elementy w ogóle nie mają żadnego wpływu na siebie. Sposób zatrudniania lekarza, jego rozliczenie z podmiotem leczniczym nie ma większego wpływu na realizowane procedury czy ich jakość. Oczywiście istnieje wpływ pośredni, którym może być dostępność do określonych świadczeń, obecność konkretnego specjalisty. Ale jeśli już taka dostępność jest zagwarantowana, lekarz jest dostępny dla pacjenta, wówczas to czy jest zatrudniony na umowie kontraktowej czy umowie o pracę i jakie składniki wynagrodzenia składają się na jego koszty funkcjonowania, nie mają związku z percepcją pacjentów.
Jeśli mówimy o kwestii kolejek czy ogólnie dostępności do świadczeń, to zahaczamy nie o koszty prowadzenia działalności gospodarczej lekarzy, a raczej o nakłady, jakie proponuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Bo nie jest niczym zaskakującym, że to właśnie te środki determinują możliwość realizacji usług medycznych. Ich wartość jest obliczana nie na podstawie faktycznie ponoszonych przez szpital czy przychodnie kosztów (np. w rachunku kosztów całkowitych albo docelowych), ale w na podstawie wycen i wyliczeń NFZ. Jeśli dla przykładu płatnik wyceni świadczenie na 100 zł i przeznaczy na ich realizację 10.000 zł, to wiadomo, że placówka wykona takich procedur nie więcej niż 100. I nie ma tu znaczenia jakie wynagrodzenie otrzyma z tej puli lekarz, jaką pielęgniarka czy ratownik medyczny. To już są rozliczenia w podmiocie leczniczym. Nie ma więc ryzyka, że jakiekolwiek zmiany w składce zdrowotnej będą wpływały negatywnie na jakość czy dostępność samych świadczeń medycznych. Bezpośredni wpływ na nie ma w zdecydowanej większości wartość kontraktu z NFZ.
– Jakie mogą być długoterminowe skutki dla systemu ochrony zdrowia w Polsce, jeśli zmiany wejdą w życie?
Wydaje się, że dla samego systemu skutki będą nieistotne. Dla przedsiębiorców - pracowników medycznych będą one ważne, dlatego że pozwolą na optymalizację kosztów prowadzenia działalności gospodarczej, być może pozwolą na zwiększenie własnych budżetów domowych, doprowadzą do szybszej rotacji środków na rynku innych usług czy produktów, przez co przyczynią się do zwiększenia wpływów z podatku VAT. Ale z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia będą to zmiany niewidoczne. Trzeba pamiętać, że NFZ nie uczestniczy w rozliczeniach publicznoprawnych pracowników medycznych, to jest zadanie podmiotów leczniczych, które mają zawarte umowy z płatnikiem. NFZ nawet nie ma narzędzi prawnych, które mógłby wykorzystać do takiego ingerowania. Tak więc NFZ systemowo przeznacza określone środki na świadczenia medyczne, a po stronie podmiotu leczniczego jest zatrudnienie pracowników medycznych (na dowolnej podstawie prawnej – umowy o pracę, kontraktu, umowy cywilnoprawnej). Jakiekolwiek zmiany w sposobie rozliczeń kadrowych wpływają na świadczeniodawców, a nie na system. Z tego też powodu oceniam, że dla systemu jako całości zmiana ta nie będzie dostrzegalna.
– Jakie są największe wątpliwości związane z wprowadzeniem tego projektu w życie?
Wydaje się, że najpoważniejszą wątpliwością jest to, na co wskazują najczęściej jej krytycy, czyli sposób wprowadzenia zmian bez konsultacji publicznych. Niby mamy świadomość, że nawet akty prawne konsultowane społecznie rzadko uwzględniają wskazówki z tych konsultacji, to jednak dają szansę na ich przedyskutowanie. I dlatego chcielibyśmy, aby proces legislacyjny w tak wrażliwiej sprawie był przejrzysty i uwzględniał głos społeczny. Tu takiej szansy raczej nie ma, bo przepis wejdzie w życie niezależnie od krytyków i bez szerokich konsultacji publicznych. Ci krytycy przekonują, że zmiana reguł doprowadzi do zbyt dużej dysproporcji kosztów działalności gospodarczej z kosztami pracy. No ale nie o to w tym akcie prawnym chodzi, żeby te wartości porównywać. Jeśli zwolennicy obniżania kosztów pracy chcieliby coś z nimi zrobić, powinni pochylić się nad kwestią wskaźników obciążeń umów o pracę, a nie próbować zmieniać bardzo niesprawiedliwe nakłady na przedsiębiorców. Rząd już na etapie kampanii wyborczej postulował zlikwidowanie opłacania składki zdrowotnej od sprzedaży środków trwałych i w tym zakresie cała koalicja jest raczej zgodna (z wyjątkiem niektórych propracowniczych frakcji lewicy), a więc to, że taki projekt się pojawił nie powinno być dla nikogo zaskoczeniem. Zbliża się kampania prezydencka, a więc jakieś postulaty, szczególnie te niekontrowersyjne w koalicji, trzeba próbować zrealizować, aby nie narazić się ze strony wyborców na zarzut impossibilizmu. Oczywiście, czy stanie się to prawem powszechnie obowiązującym czy nie, zależy głównie od prezydenta.
