Jak polskie szpitale reagują na zdarzenia niepożądane? – raport Rzecznika Praw Pacjenta ujawnia luki

Rzecznik Praw Pacjenta opublikował raport pt. „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach”, który po raz pierwszy w tak szerokim zakresie diagnozuje skalę, sposób raportowania oraz analizowania incydentów medycznych w Polsce. Dokument wskazuje, że choć w wielu szpitalach rozpoczęto budowę systemów zgłaszania takich zdarzeń, to w skali ogólnokrajowej wciąż brakuje spójnego, skutecznego i transparentnego podejścia. Z przeprowadzonej analizy wynika, że w polskich szpitalach odnotowuje się wyjątkowo małą liczbę zgłoszeń dotyczących zdarzeń niepożądanych.

Raport „Gromadzenie i analiza informacji o zdarzeniach niepożądanych w polskich szpitalach” przedstawia aktualny obraz raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w placówkach medycznych. Badanie objęło 400 szpitali, głównie z mniejszych miejscowości – do 50 tys. mieszkańców. Dokument ujawnia szereg istotnych problemów systemowych. Mimo obowiązku gromadzenia danych o zdarzeniach niepożądanych, w Polsce wciąż nie istnieje jednolity, ogólnokrajowy system ich rejestracji, analizy i monitorowania. Każdy szpital opracowuje własne procedury i rozwiązania, co prowadzi do dużych różnic w sposobie raportowania.

Wszystkie szpitale, które wzięły udział w badaniu, zadeklarowały, że gromadzą informacje o zdarzeniach niepożądanych. Jednak, jak podkreślono w raporcie, „sposób ich rejestracji, monitorowania i analizowania jest różny, często nieporównywalny i niespójny”.

Zdarzenia niepożądane niosą za sobą liczne konsekwencje. Ponoszą je pacjenci, personel medyczny, podmioty lecznicze, ale również cały system opieki zdrowotnej. Wpływają na obniżenie zaufania i poczucia bezpieczeństwa pacjentów oraz koszty leczenia następstw tych zdarzeń. Prewencja – raportowanie, analiza i wdrażanie zmian w oparciu o lekcje płynące z tych zdarzeń – to najlepsza strategia. Wymaga ona jednak zaangażowania wszystkich – personelu, podmiotów leczniczych oraz instytucji publicznych. Brak standaryzacji prowadzi do trudności w identyfikowaniu trendów i wdrażaniu jednolitych rozwiązań poprawiających bezpieczeństwo pacjentów

– podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Z raportu wynika, że część szpitali podejmuje bardzo kompleksowe i daleko idące działania na rzecz bezpieczeństwa pacjentów, ale „kultura bezpieczeństwa” nie jest normą.

Na drodze do jej rozpowszechnienia stoją nie tylko brak jednolitych standardów i efektywnych narzędzi, ale również, a może przede wszystkim, obawa i nieufność

– dodaje Chmielowiec. 

Raportowanie wciąż zbyt często na papierze

Z raportu wynika, że sposób gromadzenia informacji przez szpitale jest zróżnicowany. 40 proc. szpitali nadal korzysta z formy papierowej, co może utrudniać raportowanie. W niemal połowie do zbierania informacji wykorzystywany jest formularz elektroniczny, a co czwarty szpital posiada dedykowany wewnętrzny system zgłaszania zdarzeń.

Tylko niewielki odsetek szpitali ma poprawnie działający system rejestracji zdarzeń niepożądanych

– czytamy w publikacji.

Większość szpitali stosuje więcej niż jeden model zbierania danych. Dostęp do niego jest tylko w co czwartym szpitalu. System elektroniczny najczęściej składa się jedynie z modułu służącego do zgłaszania. Rzadko zawiera moduł do raportowania, a zdecydowanie najrzadziej zdarzają się moduły służące do analiz.

Niska liczba zgłoszeń i obawy personelu

Z raportu wynika również, że większość polskich szpitali zgłasza niewielką liczbę zdarzeń niepożądanych —do 50 rocznie, niezależnie od wielkości placówki. Ponad 60 szpitali nie raportuje takich zdarzeń w ogóle, co może wynikać z braku procedur lub z obaw personelu przed konsekwencjami.

Wskazuje to na niedostatecznie rozwinięte systemy raportowania, brak świadomości personelu i podmiotów leczniczych na temat zdarzeń niepożądanych. Badani zwracają również uwagę na obawę przed wystąpieniami organów ścigania do podmiotów o udostępnianie zbieranych informacji o zdarzeniach niepożądanych. Ta obawa również może przyczyniać się do istotnie mniejszej liczby zgłoszeń

– czytamy w raporcie. 

Najwięcej zdarzeń niepożądanych jest zgłaszanych na oddziałach chirurgii, na oddziałach wewnętrznych i na SOR-ach, rzadziej na oddziałach ginekologiczno-położniczych.

Szpitale odnotowują najwięcej zgłoszeń na temat zdarzeń niepożądanych dotyczących działalności klinicznej, niewiele mniej informacji wpływa na temat upadków, które zdarzają się na terenie szpitali. Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia oraz organizacji pracy są również często zgłaszane. Następne w kolejności częstotliwości występowania są zdarzenia związane z farmakoterapią, samowolnym oddaleniem się pacjenta z placówki medycznej, przetaczaniem krwi oraz jej składników i zakażeniami szpitalnymi. Wśród badanych 10% podmiotów zadeklarowało brak posiadanych danych na temat kategorii najczęściej zgłaszanych zdarzeń niepożądanych

– czytamy.

Jak podkreśla Rzecznik Praw Pacjenta, problemem nie jest wyłącznie brak narzędzi, ale przede wszystkim obawa personelu przed represjami. W wielu placówkach kultura bezpieczeństwa pacjenta wciąż nie jest standardem – zgłoszenie błędu bywa postrzegane jako ryzyko, a nie szansa na poprawę. W efekcie dane o zdarzeniach są fragmentaryczne i trudno je porównywać między szpitalami.

 Szpitale identyfikują różne przyczyny trudności w zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych. Widoczny jest niepokój pracowników szpitala przed informowaniem o zdarzeniu, zarówno w obawie przed konsekwencjami, jak i ze względu na czynniki emocjonalne np. ze względu na strach, wstyd przed zgłoszeniem. Szpitale przyznają, że przyczyną trudności w zgłaszaniu zdarzeń jest brak odpowiedniego systemu, który ułatwiłby zbieranie i analizę danych. Z przeprowadzonego badania wynika, że wciąż funkcjonują oddziały, na których uznaje się informowanie o występowaniu zdarzeń niepożądanych za niewłaściwe, jak również oddziały, które w ogóle nie identyfikują zdarzeń niepożądanych. W obu tych przypadkach sytuacja jest z pewnością nieprawidłowa

– czytamy w raporcie.

Potrzeba centralnego systemu

Badanie ukazuje pilną potrzebę standaryzacji procedur, wdrożenia nowoczesnych narzędzi analitycznych oraz budowania kultury bezpieczeństwa. Niemal dwie trzecie respondentów popiera utworzenie centralnego systemu rejestracji zdarzeń niepożądanych. Za podmiot odpowiedzialny za jego prowadzenie 46% szpitali wskazuje Rzecznika Praw Pacjenta, 23% – ministra zdrowia, poniżej 9% – Narodowy Fundusz Zdrowia. Część placówek uważa, że system powinien prowadzić niezależny organ, np. Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. 

Raport powstał na podstawie dwóch badań przeprowadzonych przez Rzecznika Praw Pacjenta oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.