Rola MRI w monitorowaniu progresji SM – na co zwracać szczególną uwagę?

Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) w chorobach demielinizacyjnych, takich jak stwardnienie rozsiane (SM) jest wykorzystywane zarówno do postawienia diagnozy, jak i do monitorowania aktywności choroby oraz oceny skuteczności leczenia. Rola obrazowania jest kluczowa, co podkreśla fakt utworzenia międzynarodowych rekomendacji, które mają na celu standaryzację badań i ułatwienie porównywania wyników między różnymi ośrodkami.

MRI u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym wykonuje się zgodnie z rekomendacjami trzech międzynarodowych towarzystw naukowych z 2021 r.: MAGNIMS (Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group), CMSC (Consortium of Multiple Sclerosis Centers) oraz NAIMS (North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative) [1]. 

Czy w SM zawsze wykonuje się MRI mózgu i rdzenia kręgowego?

MRI mózgu jest standardowym badaniem w monitorowaniu progresji SM.

MRI rdzenia kręgowego nie jest rutynowo zalecane w trakcie monitorowania leczenia SM. W określonych sytuacjach jest jednak wymagane. Dotyczy to pacjentów:

• z brakiem lub nielicznymi zmianami demielinizacyjnymi w mózgu;
• z narastającą niesprawnością, której nie można wyjaśnić zmianami w MRI mózgu;
• z powtarzającymi się rzutami rdzeniowymi;
• z atypowym rzutem rdzeniowym lub objawami rdzeniowymi sugerującymi współistnienie innej niż SM choroby;
• z niejasnym obrazem klinicznym lub niejednoznacznym MRI mózgu przy podejmowaniu decyzji o zmianie leczenia DMT.

MRI oczodołów również nie jest rutynowo zalecane w trakcie monitorowania leczenia SM. Wykonuje się je:

• w przypadku wystąpienia nowych objawów wzrokowych sugerujących współistnienie innej niż SM choroby;
• u pacjentów z SM z przewlekle postępującymi objawami uszkodzenia nerwów wzrokowych;
• u pacjentów z SM z powtarzającymi się izolowanymi rzutami o charakterze zapalenia nerwu wzrokowego.

Monitorowanie stwardnienia rozsianego – w jakich odstępach czasu należy wykonywać MRI?

Badanie MRI mózgu należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia modyfikującego przebieg choroby (DMT). Po około 3–6 miesiącach od rozpoczęcia terapii DMT zaleca się kontrolne MRI mózgu, stanowiące nowe badanie wyjściowe (tzw. rebaseline MRI). Celem tego badania jest sprawdzenie, czy wystąpiły zmiany demielinizacyjne, które mogły pojawić się tuż przed osiągnięciem pełnego efektu działania DMT. Kolejne MRI powinno zostać wykonane po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia DMT, a następnie badania powtarza się corocznie.

W przypadku gdy MRI ujawnia aktywność choroby, która nie koreluje z obrazem klinicznym, należy wykonać przyspieszone kontrolne MRI z podaniem kontrastu po około 6 miesiącach.

U niektórych pacjentów badania kontrolne wykonuje się zgodnie ze skróconymi protokołami. Przykładowo, u chorych leczonych natalizumabem, obarczonych wysokim ryzykiem wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), badania MRI wykonuje się co 3–4 miesiące.

Kontrola SM przy pomocy MRI – co powinien zawierać opis badania?

Opis badania MRI jest ustandaryzowany międzynarodowymi wytycznymi. Jego zgodność z określonymi regułami jest niezbędna dla prawidłowej oceny stanu pacjenta i podejmowania decyzji terapeutycznych. Raport z obrazowania powinien zawierać:

• liczbę aktywnych zmian demielinizacyjnych – za aktywne uznaje się nowe lub powiększające się ogniska w obrazach T2-zależnych albo ogniska wzmacniające się po podaniu kontrastu;
• liczbę zmian demielinizacyjnych w mózgu – jeśli w badaniu jest ich mniej niż 20, podaje się dokładną liczbę; w przeciwnym razie stosuje się przedziały: 20–50, 50–100, >100, lub zapis niepoliczalne, rozlane zmiany;
• liczbę zmian demielinizacyjnych w rdzeniu kręgowym – jeśli w badaniu jest ich mniej niż 10, podaje się dokładną liczbę; w przeciwnym razie widnieje zapis, że jest ich >10;
• oddzielny opis zmian demielinizacyjnych zlokalizowanych korowo i przykorowo (juxtacortical).

Czy podanie kontrastu jest konieczne przy każdym obrazowaniu?

Pierwsze badanie MRI mózgu wykonane celem diagnostyki SM powinno być zawsze wykonane z podaniem kontrastu. 

Podanie kontrastu nie jest zwykle wymagane w czasie badania rebaseline MRI mózgu. Jednak gdy stwierdza się wysoką początkową aktywność choroby lub nieoczekiwaną aktywność kliniczną, badanie wykonuje się z podaniem środka kontrastowego.

Kolejne badania MRI mózgu można wykonywać bez kontrastu. Badanie z kontrastem jest zalecane w określonych sytuacjach, np. gdy w standardowym badaniu MRI stwierdzono zmianę podejrzaną o PML.

MRI w monitorowaniu SM – sytuacje szczególne

Badanie MRI nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania w ciąży i jest uznawane za bezpieczne. Jednakże wskazania do jego wykonania powinny być każdorazowo oceniane indywidualnie. Podanie środka kontrastowego kobietom w ciąży jest przeciwwskazane.

W czasie laktacji podanie kontrastu jest dozwolone jedynie w sytuacji, gdy jest to konieczne dla celów diagnostycznych i monitorowania leczenia. Zgodnie z zaleceniami American College of Radiology, karmienie piersią po podaniu kontrastu gadolinowego jest bezpieczne. Smak mleka może jednak ulec zmianie.

Zaleca się wykonanie nowego wyjściowego badania MRI po ciąży, tj. w okresie 2-3 miesięcy po porodzie.